刘洪杰急危重症的识别与应急抢救

常见急危重症的识别与应急抢救,周口市中心医院刘洪杰,概念,急危重症通常指病人的重要脏器功能迅速衰竭（呼吸衰竭、循环衰竭、脑功能衰竭、肝衰竭、肾衰竭等。,3,应对急重症时应具备的素质,三大技术（三高） 1.急诊急救技能： 在最短的时间内（2分钟）初级评估生命体征、即将出现的致命的症状与体征。 急救技能： 在最短的时间内稳定循环、呼吸功能 。（基础与高级的呼吸、循环支持技术） 2. 沟通技术：（医患、医护、相关科室） 3.合作精神：强大的团队精神是抢救急重危症的最有林的武器。,4,应诊技巧,五到位（2分钟内） 看、问、听、查、想同步到位1.看：呼吸（频率、节律、吸气性、呼气性，体位） 循环（面色及肤色、口唇、肢端）2.问：单刀直入式（现在的主要症状如胸闷、胸痛、 腹痛）3.听：呼吸音、心音。4.查：血压、心电图、抽血。5.想：该急危症状最大可能病因是什么，可能的症状演变如何。,急救诊断思维与决策,临床诊断思维,专注寻找证据,重视生命体征,正确判读危值,辅助检查选择性,主 诉,强迫体位,生命体征临界值,危急值,Vital signs the critical value,呼吸困难伴缺氧（呼吸衰竭）急诊评估及紧急救治,呼吸困难 临床特点,临 床,表现,呼吸困难类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸,起病方式,伴随症状,体位改变 端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻,喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松1020mg快速静滴）,端坐位呼吸困难： 张力性气胸 重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）,自发性气胸临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床 特 点,急 诊 处 理,胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂,给 氧,其他治疗,气胸急诊处理,重症哮喘临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度,给氧,保持呼吸道通畅,重症哮喘的治疗原则,迅速控制哮喘症状,急性左心衰（急性肺水肿）,主要病生理：心缩力 ， CO ，肺静 脉压 ， TVR处理：BP :硝酸甘油0.5mg含服，开放 静脉通道，速尿40mg 静注 HR120次分，西地兰0.4mg盐水 20ml静注(慢） 大量泡沫痰：654-2 20mg 静注q202 或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复 氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）压宁定:100400ug/min.,不明原因的呼吸困难,急性心包填塞（金标准：超声心动图、处理：专科）肺梗塞（快速判断致命性、非致命性，金标准：CTA,处理：专科）主动脉夹层（可顷刻间猝死。金标准：CTA,处理：专科）急诊科床边检查：胸片、超声心动图、 紧急CT,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影 “金标准”,临床表现,血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断,肺栓塞诊断,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,溶栓治疗,抗凝治疗,其他治疗,肺栓塞的治疗原则,ARDS治 疗,机械通气,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,（二）循环系统急危重症救治,急性循环衰竭（休克）： 休克是严重的循环障碍使器官得不到氧合血的灌流，导致细胞死亡。,休克识别程序 想到休克、诊断休克、何种休克,休克思维程序：想到休克,发热：肺炎、泌感、流脑、败血症腹泻：痢疾、霍乱、失水腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎呼吸困难：AMI、肺梗塞意识改变：药物中毒,休克的分类：按病因分类,低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 创伤性休克 (Traumatic shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock),休克早期临床表现（1）,意识状态改变皮肤色泽及温湿情况,判断血压的临床意义必须注意下列几点：不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义。,呼吸与脉率异常血压（BP）变化,休克早期临床表现（2）,高度重视：心率的变化，末梢循环，脉压差，尿量，血气，特别是血乳酸；,救治原则,容量负荷试验及容量复苏保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2）使组织器官尽快得到氧合血灌流不使乳酸增加保护心泵和纠正低血压。,现场应急救治措施（2）,体位：有利于保证重要器官供血体位或称自身输血体位，即平卧位，把双下肢抬高20左右；伴有气促者，应把病人的头肩、下肢均抬高2030。,现场应急救治措施（3）,开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。容量复苏：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安。,体液复苏,体液复苏的原则：1.晶体怎样应用；一般首选乳酸钠林格氏液。输注量取决于患者的体重和缺失量，开始先快速输注20ml/kg。有效：（心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加，CVP升高）。 想到：等渗晶体液快速输入后大部分转移至组织间隙，每输入1000毫升晶体液约增加血浆容量200毫升。补液初期可补充休克病人细胞外液体缺乏，但过分增加细胞外液对病人不利。,体液复苏,2.胶体应用注意事项； 人工胶体、天然胶体； 羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透性，增加血容量同时减轻组织水肿，可用于创伤性休克，不推荐感染性休克，推荐应用天然胶体人血白蛋白，但是注意休克晚期的毛细血管渗漏。,体液复苏,血球压积低于20%病人必须输血或浓缩红细胞，理想的复苏效果应使病人血球压积不低于30%。,血管活性药物应用,输血输液后病人循环功能改善仍不明显，或心脏指数不再随输液增加（starling曲线达到平台期）而MAP低于70mmHg，应及时开始其他综合治疗。血管活性药物推荐去甲肾上腺素，在脓毒性休克治疗指南中不推荐应用小剂量的多巴胺进行肾保护，,脓毒症休克体液复苏目标检测,中心静脉(CVP)8-12mmHg(1mmHg=0.133kPa);平均动脉压65mmHg;尿量0.5ml/(kgh);中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)70%(推荐级别:B级)。2.若液体复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到70%,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上,和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20ug/(kgmin)以达到上述复苏目标(推荐级别:B级),昏迷定义,昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,意识障碍,。,意识障碍：指中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重者称为昏迷。,昏迷紧急处理,昏迷的病因治疗,广义的ABCD“万用”