外科感染原因及对策

外科感染原因及对策,北京市红十字会急诊抢救中心 张连春,感染时临床外科术后常见的并发症，轻者增加病人的痛苦、延长住院时间，当严重感染和感染休克是病人死亡主要原因。近20多年来，经过众多专家学者的努力和研究，术后感染率和死亡率明显下降。但避免术后感染仍是医生的重要课题。,一、手术切口分类与术后感染率：,1、清洁切口： 局部无感染和创伤，手术操作未涉及空腔脏器（胃肠、呼吸道），如发生感染，多来自外界，以金黄色葡萄球菌多见。感染率11.5%，如超过2%，应认真查找原因。,2、清洁但可能污染的切口： 手术中涉及胃肠、呼吸道的操作，术中空腔脏器内容物少量溢出。术后感染率510%，致病菌一般为部位常驻细菌。 3、污染切口： 手术区有急性炎症，但无脓液及大量胃肠内容物溢出。切口感染率1520%。致病菌多为术区常驻细菌。 4、感染切口： 术野化脓或空腔脏器穿孔，局部严重创伤或开放伤口超4小时以上。感染率40%。,二、全身情况与术后感染的关系： 全身情况与术后感染密切相关，机体防御功能低下，代谢紊乱等，与切口感染密切相关。,1、糖尿病： 此类病人术后主要威胁是感染，因为长期糖尿病患者代谢紊乱，有利细菌生长，抑制白细胞移动、吞噬功能下降，抗体生长减少，机体抵抗力低下，高于一般感染7.1% 2、长期使用激素的病人： 潜在危险是抑制机体对感染的反应，包括抗体的形成，血管的反应性、白细胞功能及愈合过程中毛细血管与成纤维细胞的形成，其感染率是不用激素同类病人的两倍,3、营养不良： 营养状态与感染的关系已经有了更进一步的认识，特别强调蛋白质的补充。研究报告证实，血浆蛋白提高以后，许多免疫功能指标得到改善，这是因为抗体合成需要有蛋白补充，凡低蛋白血症病人，术后感染率明显上升。 4、身体远位存在感染病灶： 其感染率为18.4%，所以择期手术病人，应先治愈远处的感染灶。,5、休克： 术前或术中休克未能尽早纠正，影响各部位血流灌注，进而引起感染的发生与发展。 6、年龄因素： 周岁以下儿童，免疫功能尚未完善，白细胞杀菌功能低下，术后感染率高。 7、肥胖病人： 脂肪层厚，血流量低，相对缺血，组织已坏死，已发生感染。,三、手术操作与术后感染的关系： 感染的形成决定两个方面，一是细菌数量和毒性力，二是机体免疫抵抗力两者抗衡的结果，决定感染是否发生或发展。有人对手术切口进行对照研究证明，皮肤存少量常驻菌，有的发生感染，而有的不发生感染，手术部位组织生理状态非常重要。,1、留有不健康的组织或坏死的组织： 健康的组织能抑制细菌的生长。失去活力的组织能提供细菌繁殖条件。所以术中过度牵拉、过度电切、电凝、分离都可造成组织损伤。 2、异物： 异物是脓肿形成的条件，创腔需彻底清除外，皮下避免应用过粗或过多的缝合线进行结扎和缝合。,3、血肿与死腔： 特别提示皮肤切口各层次、不能留有死腔或血肿，不利于组织愈合，利于细菌侵入和繁殖。有人实验研究，对皮下血肿种植大肠杆菌，结果是有血肿与无血肿两种差异非常大。 4、局部血流障碍： 凡对切口边缘压迫30分钟以上，其切口感染率明显上升。当局部创伤存在，组织肿胀，供血供氧受限制，伤口所需胶原纤维合成直接受到影响，机体抗感染能力下降。（所以必要时置引流和减张减压）,5、手术时间与术后感染关系： 大量资料表明，手术时间每增加1小时，感染率成倍增长。创腔暴露时间越长，细菌数量也逐渐增多，组织干燥、牵拉、失血程度加重。,四、手术感染的致病菌与其来源 外界环境外源性感染手术致病菌来源 身体本身常驻菌内源性感染,外源性感染：想确定是否外源性感染是个复杂的 问题 一般通过调查“清洁手术”术前正确的皮肤准备得到证实，这样本身带菌可能性小。 外源性感染主要致病菌是金黄色葡萄球菌，此病菌特点是耐干燥，在空气尘埃中能存活几个月，易被携带。 盛行一时的空气层流能减少空气中细菌量5-9倍，可手术切口感染仍未下降，实践证明不理想，造价昂贵，收效甚微，现已不提倡。 防止外源性感染，近百年来，从实践中逐步形成的一套消毒、无菌、隔离的原则与制度，仍是关键措施。,内源性感染： 在外科感染方面，近20多年来，一些条件好、设备先进、管理严格的现代化医院中，术后感染发生率保持在不易再降的限度。实践中已证实，致病菌主要来自病人自身的常驻菌。如胃肠道、呼吸道等。特别是20世纪70年代以来，一些国家厌氧培养，发现外科感染中大量存在着非芽胞厌氧菌。此类菌高度忌氧，暴露空气中很快死亡，所以不易交叉感染。但外科感染中有如此多见，证实来源病人自身，就结肠而言，其数量是需氧菌的1000倍。 当有了上述认识，涉及常驻器官或部位，更应注意保护全身及局部良好的生理状态，以便发挥最佳防御功能。,五、术后感染1、手术切口感染： 切口疼痛、体温上升、局部红肿、热与压痛。如果深部感染时，皮肤外观无明显红肿，但有压痛，如感染发展，伤口有炎性渗出，进而有脓性分泌物外溢，此时拆除12针缝线撑开探查、清除脓液和坏死组织，送培养和药敏试验、局部放置引流，待创面清洁再做二期缝合。 腹腔感染多在术后5天后才被发现，多呈弛张热型伴寒战外，如膈下脓肿，X线示膈肌抬高。盆腔脓肿，肛门指诊有帮助。,2、肺部感染： 肺部感染是外科术后常见并发症，由于麻醉、镇痛剂，疼痛等限制了正常呼吸运动和咳嗽反射等，使气管内分泌物阻塞气道，使肺泡萎陷，严重者整个肺段、甚者整个肺叶不张。全麻术后患者常见。 所以手术结束时，麻醉医师应吸出呼吸道分泌物，术后鼓励病人咳嗽咳痰，医护人员翻身、拍背、雾化吸入，有肺段或肺叶不张时，以支气管镜直视下清除二级三级支气管内粘稠分泌物显得非常必要。 特别注意误吸性肺炎：因误吸内容物有细菌及化学性因素，严重者可出现坏死性肺炎。急诊手术时留置胃管，则其手术前应禁食6小时。,3、静脉导管感染： 危重病人术后一段时间有赖于静脉营养的支持，但静脉导管的感染已居当前医源性感染的首位。虽导管经过改进，对人体仍属异物，对血管内膜有机械性损害。所输入液体或药物有化学性刺激，其营养物质如高糖、氨基酸、脂肪乳等适合某些微生物生长，如护理不当或留置时间长，易形成血栓静脉炎、甚至成为一个脓性血栓不断散播病菌或毒素。,近些年来，由于中心静脉置管通畅，得到医护人员的广泛应用，乐于延长置管使用时间，但潜在危险性必须有充分认识。正因为以上原因，肠内营养已备受重视。静脉导管留置时间一般不超过35天，但也有因病情留置24周时间。 总而言之，尽早恢复胃肠营养，凡进行静脉导管治疗时，严格无菌技术，一旦发现导管感染的迹象或不明原因发热，拔管是关键措施，其管端做细菌培养和药敏试验以便处理。,4、导尿管感染： 术后因伤口疼痛、卧床、无力排尿易引起尿潴留，过多残余尿，或多次导尿，过长时间留置尿管，也易诱发尿路感染。,六、预防性抗生素的应用 外科医生对外科感染的防治，曾经过分依赖抗生素。医院中预防性用药几乎占用药量的三分之一，其中相当部分是不合理的。从20世纪70年代以来，在外科预防性抗生素方面，经过严明设计，前瞻性的临床对比研究资料的报道，有说服力地提出预防性用药的适应症，用药时机与方法。,（一）应用指征 不同类型的手术，术后感染的可能性也不相同，如所谓“干净手术”，术后感染率只有12%，而结肠手术后感染率达40%，所以预防性抗生素的应用指征主要是术后感染可能性高的手术。 另外某些术后感染率虽不高，但一旦感染，后果相当严重，如心血管手术中移植或置换人工材料，骨科手术中的置换人工关节等。,需预防性抗生素应用的手术举例如下： 危重的胃、十二指肠手术：包括胃癌、溃疡、梗阻、出血等。结肠小肠切除及吻合术危重胆道手术，急性炎症发作或胆总管结石血管手术植入永久性假体手术开颅手术颈部手术进入口咽腔者严重污染的意外创伤开放性骨折腹部穿透性损伤广泛肌肉挫伤伴血供障碍者原有心脏瓣膜疾患，为防术后发生心内膜炎者。 总之，预防性抗生素的应用始终是处于辅助地位，首要仍是手术的精细。,（二）用药时机与时限 在预防抗生素应用方面，最大的进步就是明确了用药时机，缩短了用药的时间。用药最终目的是保证手术当时，切口与邻近组织内有足够的抑菌浓度的药物，因为控制感染的最佳时机是细菌污染的当时。所以预防性抗生素应用最佳时机，多数学者认为：术前1小时或麻醉诱导开始给予抗生素，这样可保证术中，病人血液和组织中的药物浓度处于有效峰值。