医院会诊制度、实施办法与流程

会诊制度会诊制度 一 医疗会诊包括 急诊会诊 科内会诊 科间会诊 全院会诊 院外会诊等 二 急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室 相关科室在接到 会诊通知后 应在 15 分钟内到位 会诊医师在签署会诊意见时应注明时 间 具体到分钟 三 科内会诊原则上应每周举行一次 全科人员参加 主要对本科 的疑难病例 危重病例 手术病例 出现严重并发症病例或具有科研教学 价值的病例等进行全科会诊 会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集 会诊时由主管医师报告病历 诊治情况以及要求会诊的目的 通过广泛讨 论 明确诊断治疗意见 提高科室人员的业务水平 四 科间会诊 患者病情超出本科专业范围 需要其他专科协助诊 疗者 需行科间会诊 科间会诊由主管医师提出 填写会诊单 写明会诊 要求和目的 送交被邀请科室 应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上 人员进行会诊 会诊时主管医师应在场陪同 介绍病情 听取会诊意见 会诊后要填写会诊记录 五 全院会诊 病情疑难复杂且需要多科共同协作者 突发公共卫 生事件 重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊 全院会诊由科 室主任提出 报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期 会 诊科室应提前将会诊病例的病情摘要 会诊目的和拟邀请人员报医疗服务 部 由其通知有关科室人员参加 会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主 任主持召开 业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳 应 力求统一明确诊治意见 主管医师认真做好会诊记录 并将会诊意见摘要 记入病程记录 应有选择性地对全院死亡病例 纠纷病例等进行学术性 回顾性 借 鉴性的总结分析和讨论 原则一年举行 2 次 由医疗服务部主持 参加 人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员 六 院外会诊 邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊 须按 照卫生部 医师外出会诊管理暂行规定 卫生部 42 号令 有关规定执 行 急诊会诊制度急诊会诊制度 一 如遇需处理的急 危 重症病人 首诊医务人员不得推诿 应 争分夺秒采取最基本的抢救措施 然后告知相应科室参与处理 并作交接 班记录 书写抢救记录 二 紧急情况下 急诊科人员可先电话告知要求急会诊 被邀科室 在岗医师须于 3 5 分钟内到达会诊科室 不在岗被邀会诊医师须在 10 分 钟内到达会诊科室 同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备 特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救 需及时请多科急会 诊 要求尽早赶到配合抢救 待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀 科室的处理意见 三 不超过 24 小时的留观病人需会诊时 可在急诊病历本上注明 已请 科急会诊 字样 并由观察室值班护士与会诊科室电话联系 接 受会诊科室不得推诿 并及时前来会诊 超过 24 小时的留观病人需会诊 时 除应书写留观病历 还应填写急会诊单 由观察室值班护士与会诊科 室电话联系 被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科 四 会诊时 急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料 并陪同检 查 介绍病情 应邀医师认真填写好会诊记录 五 会诊后需入院治疗者 接诊或会诊医师开出入院证 值班护士 电话联系住院床位 由医生或护士护送入院 六 应邀参加急诊会诊的医师 应在安排好本科室工作后前去参加 会诊 如遇特殊原因不能参加急诊会诊时 应及时委派相应专科资质的医 师参加 会诊制度实施办法会诊制度实施办法 一 门诊 急诊会诊实施办法 一 门诊会诊办法 1 首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊 1 首诊为经治医师 综合病史 查体 辅助检查 考虑排除本科疾病 或合并患有他科疾病 先请本科出诊的主治医师以上医师会诊 考虑非本 专科疾病 请其他科会诊 2 首诊为主治医师以上医师 经问诊 查体或辅助检查后 考虑病人 非本专科疾病 或合并他科疾病 可直接请他科医师会诊 2 会诊前 首诊医师应做好以下工作 1 规范书写门诊病历 标明会诊的科室及会诊目的 2 必要的辅助检查 3 向患者或家属解释清楚 告知到他科会诊的程序 取得理解与配合 4 患者为慢诊 一般状态较好 可自行前往他科会诊 5 患者为慢诊 一般状态差 可由导诊员护送到他科会诊 6 患者为急诊 且可以转送 应陪送到急诊科 与接诊医师交待清楚 再返回 7 患者为急危重病人 不宜立即转运 应请相关专科医师到场会诊 并实施救治 待病情稳定后交由相关专科医师 3 会诊医师应做好以下工作 1 详细询问病史 认真查体 提必要的检查 综合分析 明确诊断 予以治疗 2 接诊医师为经治医师 患者病情较复杂 应请本专科出诊的主治医 师以上医师会诊 3 接到他科医师前往会诊请求时 会诊医师应为主治医师以上医师 应先向本科其他出诊医师交待工作 然后前往 4 到他科诊室会诊 患者病情均较复杂 以本科疾病为主的 应收入 院治疗 若病情危重 则先实施救治 待适于转运时 护送到病房 4 门诊多科会诊 1 首诊科室报告门诊部 门诊部主任到场 或委派专人到场 组织会 诊 2 门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作 取得理解与配 合 3 对重危患者先实施救治 待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗 二 急诊科会诊办法 1 急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊 1 经过问病史 查体初步排除本专科疾病 2 依据病史 辅助检查基本排除本专科疾病 3 病人合并其它专科情况 需要综合治疗 4 病人病因难以明确 如发热 昏迷 腹痛等病症 5 危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形 2 首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作 1 依据患者或家属的主诉书写急诊病历 准确记录生命体征 包括体 温 脉搏 呼吸 血压 意识等 2 为明确诊断 做必要急诊化验 影像检查 CT MRI 超声等 为 诊断提供参考依据 3 视病情做必要的紧急处置 外伤止血包扎 骨折简单固定 建立输 血输液通路 心肺复苏等 4 视当时病人的综合情况 可将病人送到被请会诊的医师处 也可将 被请医师请来会诊 5 向病人或家属做好解释说明工作 取得理解与配合 3 会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作 1 到达时限 会诊医师在急诊室值班的 应立即到场 会诊医师在病 房值班的 应在 5 10 分钟内到场 2 综合首诊医师的病情介绍 病人或家属的陈述 专科查体 各种检 查结果 做出初步诊断 给予正确处置 1 病情较轻的可留急诊用药观察 2 病情较重或诊断不确切的 建议入院进一步检查治疗 3 病情危重 现场实施抢救 如气管切开 气管插管 心肺复苏等 3 出现以下情形 会诊医师要及时请上级医师到场解决问题 1 不能确定诊断 2 会诊后经过用药及处置 患者病情未见好转 二 病房会诊办法 一 科内会诊 疑难病例讨论 办法 1 科内会诊 即全科会诊或全科查房 每周 1 次 固定时间进行 有急 危重病例可随时进行全科会诊 由科主任或主任委托的教授或副教授主持 做好记录 2 会诊病例的提出 1 带组主治医师或主治医师以上医师提出 2 组内疑难病例 经三级医师查房 诊断和治疗仍不明确 3 组内急 危 重病例 诊治不明确或治疗效果不好 4 外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式 另行制定 术前会 诊制度实施细则 3 会诊前准备 1 经治医师准备病例资料 熟知患者病情 包括入院情况 诊治经过 目前存在的问题 各种检查结果异常情况 及时完成病程记录 各种化验 检查单附于病历中 2 主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历 结合会诊目的查阅相 关文献资料 3 其他医师也应了解即将会诊的患者的病情 4 会诊中 1 管床经治医师汇报病历 内容包括 患者的病史 症状 主要阳性 体征 辅助检查 临床诊断 治疗方案 疗效 目前存在的问题 2 管床主治医师 主治医师以上医师补充诊治情况 3 主持会诊者听取汇报 翻阅病历 带领参加会诊的各级医师进病房 与病人或家属沟通 进一步收集信息 详细查体 查体过程中注意保护 患者的隐私 4 会诊讨论由查房者主持 常采用先民主后集中形式 首先是管床各 级医师发表自己的意见 然后其他组医师发表意见 最后 主持人总结分 析 补充或更正诊断 提出进一步检查项目和治疗处置方案 5 全科会诊也兼有教学查房的功能 是实习医师 进修医师等各级医 师学习和交流的机会 应大胆发言讨论 提出问题 解决问题 5 会诊后 1 经治医师认真书写会诊记录 真实完整地表达全科讨论情况 2 本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论 特殊检查及治疗征得知情同意 签字后方可实施 3 及时执行会诊确定的诊疗方案 4 会诊主持者在 24 小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况 5 科室建立全科会诊记录本 指定专人将每次全科会诊内容记录下来 二 科间会诊 疑难病例讨论 办法 1 会诊的提出 1 涉及其他学科的诊治问题 在本学科无法解决的病例 可提出科间 会诊 2 主治医师或主治医师以上医师同意 经治医师填写会诊单 内容应 真实 便于会诊医师充分掌握患者的信息 进行正确的分析 3 一般情况下提普通会诊 普通会诊的含义是 1 其他科情况为次要矛盾 可择期诊疗 2 患者病情较轻 生命体征平稳 4 急会诊的条件 1 患者病情突然变化 疑似合并其他学科疾病 2 患者已知合并他科疾病 现有加剧趋势 需紧急治疗 3 危重症患者抢救 需要他科协助 2 会诊前准备 1 经治医师及时记录病程 详实反映患者病情变化 各种检查结果附 于病历中 2 与病人或家属沟通 取得理解与配合 3 会诊到达时限 1 普通会诊 当天完成 最晚不超过 24 小时 2 急会诊 医院为每个科室配备 1 部会诊移动电话 由当班会诊医师 持有 自接到急会诊单或电话请求 会诊医师必须于 10 分钟内到达现场 4 对会诊医师的要求 1 必须为本院的主治医师或主治医师以上医师 2 如会诊医师对患者的诊治不明确 应请上级医师前来会诊 解决问 题 3 会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊 不负责本科内值班 本 科值白班医师由专人负责 周六 周日除外 5 会诊进行 1 会诊医师到病房询问病史 查体 回到办公室翻阅病历 汇总信息 提出诊疗意见 在会诊单中详细记录 2 主治医师或以上医师应陪同会诊医师 并做必要的病史补充 如主 治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同 需经治医师陪同会诊医师工 作 6 会诊后 经治医师及时记录会诊情况 向患者或家属告知会诊意见 管床医师执行 会诊意见 特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行 三 全院会诊 疑难病例讨论 办法 1 会诊提出 1 患者病情复杂 需三个或三个以上学科共同参与诊治 2 除急 危重症患者以外 至少提前 1 天 科室填写会诊申请单 送 交医务科 会诊申请单内容包括 1 患者病情介绍 在诊治上需解决的问题 2 拟会诊时间 3 拟请会诊人员 4 科室主任签字或盖章 3 医务科负责通知相关会诊医师 2 会诊前准备 1 向患者及家属告知 取得理解与配合 2 经治医师完成各种记录 各项检查结果附于病历中 影像片收集齐 全 3 会诊进行 1 医务科长或科长委托人到达科室协调会诊 确认拟请的会诊医师均 到场 及时联系未到场的医师 若有拟请会诊医师因故不能前来会诊 需 立即落实 更改会诊医师 2 提请会诊的科室主任主持会诊 管床经治医师详细报告病历 提出 拟解决的问题 主治医师和主治医师以上医师做补充 3 会诊医师到病房进一步询问病史 查体 4 各位会诊医师回会诊室 提出各专科诊治意见 5 科室主任总结发言 4 会诊后 1 经治医师将会诊意见详细记录于病历中 并请上级医师审阅盖章 2 执行会诊意见 进一步提辅助检查 或更改治疗方案 3 主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论 并签署知情同意 书后方可进行特殊的检查及治疗 四 院际会诊办法 1 会诊提出 1 疑难复杂病例经科内会诊 院内会诊后 诊断仍不明确 或治疗上 仍存在困难的病例 2 患者存在本院未开设的学科范围的疾病 3 医疗组填写院际会诊申请单 经科主任同意 报医务科 4 医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话联系 请求落实 并告知时间与地点 简介患者病史等资料 陈述会诊目的 2 会诊前准备 1 向患者及家属告知会诊的目的 征得同意并签字 2 经治医师完成各种记录 各项检查结果附于病历中 影像片收集齐 全 3 会诊进行 1 医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员 2 提请会诊的科室主任主持 管床主治医师详细报告病历 提出拟解 决的问题 医疗组长做病情补充 3 会诊医师到病房查病人 进一步询问病史 查体 4 各位会诊医师回到会诊室讨论 提出各自的诊治意见 5 科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言 6 管床医师做好会诊记录 4 会诊后 1 经治医师将会诊意见详细记录于病历中 并请上级医师审阅盖章 2 执行会诊意见 进一步提辅助检查 或更改治疗方案 3 管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊