龋病的预防与控制

龋齿病的预防,龋病的预防,龋病的三级预防Three Levels of Prevention for Dental Caries,一级预防 Primary Prevention预测疾病发生的概率，逆转龋病的发生和进展，静止进程促进口腔健康 普及健康教育，合理营养，定期口腔检查实行预防措施，合理使用氟化物防龋和窝沟封闭措施。,二级预防 Secondary Prevention 阻止龋病进程，尽可能恢复正常的牙体形态 早期诊断，包括定期检查，X线片等辅助诊断，在检查诊断基础上做早期充填等治疗,三级预防 Tertiary Prevention二级预防失败后，修复缺损的牙体组织，防止龋的并发症，阻止炎症向牙槽骨、颌骨深部扩展，防止牙槽脓肿及颌面化脓感染及全身感染，康复患者身心健康,龋病的预防,龋病预防的基本策略The Basic Strategies of Caries Prevention,Cause of dental caries 龋病的病因,Plaque bacteria + sugar acid tooth decay,Time,一、增强宿主的抵抗力Strengthening Host Ability to Anti-Caries,主要直接因素是宿主自身的牙、唾液、行为习惯及生活方式。,二、饮食控制Diet Control,二、饮食控制 Diet Control 控制蔗糖及精制碳水化合物的摄入频率,龋病的预防,三、菌斑控制Plaque Control,机械方法 (牙刷、牙膏、牙线、牙间清洁器等),三、菌斑控制Plaque Control,生物学方法 (抗菌剂 , 抗附着剂 ) 茶多酚 （上二医） 甲壳素 （首医大）,化学方法 (洗必泰）,免疫方法,龋病的预防,四、社区龋病预防的适宜技术- 氟化物和窝沟封闭 Fluoride application and Pits and Fissure Sealants,二十世纪预防口腔医学对人类最大的贡献之一是发现了氟化物能够预防龋病。,“ 除氟害，兴氟利。”,预防龋齿的重要措施氟化物应用,氟化物的全球应用状况,氟化物的机体代谢,氟化物的不同血液吸收状况,饮水氟浓度、龋齿、氟牙症的关系,饮水氟浓度（mg/L）,氟牙症指数,龋均（DMFT）,WHO口腔健康与氟化物专家委员会的报告，对氟防龋的机制作了如下的陈述： 实验室的研究提出，当口腔内保持恒定的低氟水平时，防龋最为有效。菌斑是氟化物的重要储存库，在唾液、口腔软组织及釉质表面也有松散结合形式的氟存在。(1994),预防龋齿的重要措施氟化物应用,预防龋齿的重要措施氟化物应用,使用氟化物预防龋病是目前降低人群患龋率最切实可行的方法。每日使用适宜浓度的氟化物是有效的、安全的、经济的预防龋病的方法。他们强调不论贫富贵贱，所有人都应享有应用氟化物促进口腔健康的权利，这种权利应被视为保障人类健康的基本人权之一,- WHO, FDI, IADR, 2006,龋病的预防,预防龋齿的重要措施氟化物应用,氟防龋的作用机制：,降低釉质溶解度和促进釉质再矿化,对微生物的作用 影响牙体形态,Demineralization,Bacteria attack sugar in the mouth and generate acid(H+). This acid removes calcium ions(Ca 2+) and phosphate ions(PO43-) from the tooth structure causing demineralization of the tooth.,Ca10（PO4）,Sectioned tooth,Demineralized tooth,Surface,Remineralization,Remineralized tooth,Plaque control,Fluorine,+,F-,F-,F-,F-,F-,F-,saliva,uptake,Sugar,H+,bacteria,PO43-,PO43-,PO43-,Ca2,Ca2+,FluoroapataiteCa10（PO4）F,Promotion of remineralization Formation of fluoroapatite Reduce the bacteria activity,Sectioned tooth,If fluoride ions(F-) are present in saliva, it is expected that remineralization of tooth structure will be stimulated and its acid resistance will be increased by the formation of the fluoroapataite.,Plaque control,Fluorine,+,F-,F-,F-,F-,F-,F-,saliva,uptake,Sugar,H+,bacteria,PO43-,PO43-,PO43-,Ca2,Ca2+,Demineralization,Remineralization,Demineralization and Remineralization,龋病的预防,预防龋齿的重要措施氟化物应用,氟防龋的作用机制：,降低釉质溶解度和促进釉质再矿化,对微生物的作用 影响牙体形态,龋病的预防,氟的毒性作用,急性氟中毒： 主要症状是恶心、呕吐、腹泻甚至肠道出血，血钙平衡失调，肌肉痉挛、虚脱、呼吸困难；重者引起心、肝、肾器质性损害，以至昏迷（可在4小时内导致死亡）。,龋病的预防,氟的毒性作用,急救处理原则： 催吐、洗胃、口服或静脉注射钙剂、补糖、补液以及对症治疗。 在社区预防工作中用氟防龋时，要严格掌握好剂量，并妥善保管氟化物，避免氟中毒。,龋病的预防,慢性氟中毒： 在高浓度的氟环境中，机体长期摄入过量的氟可导致慢性氟中毒。慢性氟中毒有地方性氟中毒和工业氟中毒。 慢性氟中毒的临床表现是氟牙症、氟骨症，以及神经系统、骨骼肌和肾脏等非骨相损害。,龋病的预防,Prevention of Dental Caries,氟牙症分类,龋病的预防,氟骨症表现,龋病的预防,氟骨症氟的来源饮水型：长期饮用高氟水煤烟污染型：燃煤造成的室内空气污染,龋病的预防,预防氟牙症的基本原则:,不摄入过量的氟，如选择新的含氟量适宜的水源，应用活性矾土或活性骨炭去除水源中过量的氟，消除其他致高摄氟量的影响因素。,龋病的预防,氟化物防龋的全身应用:,通过消化道将氟化物摄入机体，通过胃肠道吸收进入血循环系统，然后转输至牙体及唾液等组织，达到预防龋病的目的。,龋病的预防,将饮用水的氟浓度调整到最适宜的水氟浓度，以达到既能防止龋病的发生，又不引起氟牙症的流行。饮水氟化有自来水氟化、学校饮水氟化以及家庭饮水氟化。,饮水氟化 Water fluoridation,龋病的预防,自来水氟化,为了达到防龋的目的，在低氟区将社区供水的氟浓度调整到适宜浓度即为自来水氟化。,历史发展：国际： Grand Rapids 40个国家或地区国内： 广州 东莞,龋病的预防,自来水氟化,龋病的预防,自来水氟化的原则,1、饮水的适宜氟浓度一般应保持在0.71.0mg/L之内。2、饮水氟浓度在0.5mg/L以下，氟牙症指数在0.6以下。3、饮水氟浓度在0.5mg/L以下，氟牙症指数低于0.6时， 以儿童的龋均为标准可酌情适当增加饮水氟浓度， 如 DMFT很低，则可考虑其他预防措施。,龋病的预防,自来水氟化的原则,4、 饮水氟含量超过1.5mg/L，则应采取措施消除 过量的氟。5、 饮水含氟量应按季节、气温的变化进行调整。6、 自来水加氟需要严格的管理和检测系统，保证安全有效。,龋病的预防,自来水氟化的防龋效果,龋病的预防,自来水氟化的防龋效果,饮用氟化水时间越早效果越好 饮用氟化水对恒牙的防龋效果优于乳牙 饮水氟化区恒牙无龋儿童是非饮水氟化区的6倍。,龋病的预防,自来水氟化的防龋效果,从儿童开始一直饮用氟化水，效果可持续一生 氟对光滑面龋的预防效果优于点隙窝沟龋 错位牙和牙间接触不良减少 饮用氟化水可使牙矿化程度更好,龋病的预防, 饮水氟化的费用平均每年每人只有0.040.3美元； 具有突出的公共卫生特征，少数人管理群体受益； 具有突出的社会性，可通过立法程序决定实施； 社区和居民因龋治疗的费用减少。,自来水氟化的长处,龋病的预防, 人饮用的氟化水的量仅占氟化水总量的2%3%； 没有自来水供给装置的地区无法实施； 不能完全消灭龋病，只是综合防龋措施的一部分。,自来水氟化的不足,龋病的预防,自来水氟化的安全性,结论： 氟化到适宜浓度的自来水对人类安全没有任何威胁，包括不致癌、不致畸、不致冠心病和不助长衰老等。 WHO自1958年首次发表专家委员会关于饮水氟化的报告并作出结论以来，曾几次在世界卫生大会上作出推荐的决议 。,龋病的预防,食盐氟化 Salt fluoridation,调整食盐的氟浓度并以食盐作为载体，将氟化物加入人们常吃的食品中，以达到适量供氟、预防龋病的目的。,到目前为止，世界已有20多个国家应用氟化食盐防龋。,龋病的预防,哥伦比亚实施氟化食盐8年后8岁儿童DMFT结果,龋病的预防,匈牙利应用氟化食盐10年后儿童患龋情况,龋病的预防,食盐氟化的防龋效果,国内湖北的可行性实验研究： （1988年） 在幼儿园实施200250mg/kg食盐氟化的临床观察 食盐氟化的防龋效果： 3年后乳牙新生龋均降低50% 提示： 200250mg/kg氟化食盐可在我国低氟区推广应用,龋病的预防, 覆盖人群广泛，不受地区条件限制 不需要设备完好的供水系统 与饮水氟化相比，减少了氟的浪费 生产和控制方法简单，费用较低 每个家庭可自由选择，无心理上的压力,食盐氟化的长处,龋病的预防, 防龋效果与大众接受程度和范围有关； 难以精确控制每一个体的耗盐量； 食盐摄取量在不同地区与不同人群之间差异大； 氟化食盐的销售范围难以控制。,食盐氟化的不足,龋病的预防,牛奶氟化 Milk fluoridation,1、牛奶营养丰富，含有人体所必需的多种蛋白质、脂类、乳糖、丰富的钙与磷等矿物质，以及多种维生素。2、牛奶是婴幼儿、孕妇和生长发育期儿童以及老弱病残者普遍饮用的营养食品。3、牛奶是一种氟化物的良好载体，又属于非致龋食品。,龋病的预防,北京社区牛奶氟化的试点研究,龋病的预防,北京社区牛奶氟化的试点研究,龋病的预防,北京社区牛奶氟化的试点研究,Main Clinical Findings: 21-month results in China,Milk Fluoridation in China,龋病的预防,英国社区牛奶氟化的试点研究,龋病的预防,氟片和氟滴剂 （Fluoride tablet and Dropt ）,儿童每日供氟剂量表（mg/天）（英国）,年龄（岁）,Review,Three levels of caries preventionBasic strategies of caries preventionBacteria controlDiet control Strongthen toothFluorideSystemic application: water fluoridationTopical application: fluoridate toothpastePit and fissure sealant,龋病的预防,龋病的预防,氟化物的局部应用 Topical applicatio of fluoride,龋病的预防,局部用氟是将氟化物直接作用于或者接近于牙的表面，以便于牙的摄取起到预防龋病的作用。 通常由专业人员或者一般人个人使用。个人应用的氟浓度一般较低，比较安全。,氟化物的局部应用 Topical applicatio of fluoride,龋病的预防,局部用氟的范围广，适用于低氟与适氟地区。 可与全身用氟联合使用，以增强其防龋效果。 局部用氟的途径包括含氟牙膏、氟水含漱、 含氟凝胶、氟涂料与氟化泡沫等。 局部用氟都可以获得一定的防龋效果 20-30%,氟化物的局部应用 Topical applicatio of fluoride,龋病的预防,含氟牙膏的发展概况： 氟化钠（NaF）牙膏防龋效果的临床研究（1942） 氟化亚锡（SnF2）牙膏防龋效果的临床试验（1954） 单氟磷酸钠（SMFP）牙膏防龋效果的临床研究（1965） 氟化钠（NaF）牙膏防龋效果的临床试验（1981）,含氟牙膏 ( Fluoride dentifrice, fluoridate toothpaste ),龋病的预防,含氟牙膏 ( Fluoride toothpaste ),主要的含氟牙膏品种： 0.76单氟磷酸钠牙膏（Na2PO3F） 0. 45氟化亚锡牙膏 （SnF2） 0.243氟化钠牙膏（NaF） 氟化胺牙膏（AmineF）,龋病的预防,含氟牙膏 ( Fluoride toothpaste ),龋病的预防,含氟牙膏 ( Fluoride toothpaste ),含氟牙膏的防龋效果,资料来源：J.R.Mellberg等（1983）,氟化亚锡牙膏的防龋效果,研究者 刷牙次数 研究时间 龋齿减少率（%）Jordan(1959) 1次/天 2年 21%Horowitz(1966) 1次/天 3年 21%Peffley(1960) 3次/天 2年 46%Bixler(1962) 3次/天 8月 45%（Stooky 2000）,龋病的预防,含氟牙膏 ( Fluoride toothpaste ),含氟牙膏的有关问题： 含氟牙膏的吞咽和吸收 含氟牙膏的磨擦剂系统 牙膏的含氟浓度,注意事项,学龄前儿童吞咽功能发育不完善，刷牙可误吞牙膏用量的20%50%，恒牙牙冠矿化阶段易因吞咽过量导致慢性氟中毒（氟牙症）.学龄前儿童用含氟牙膏刷牙时应有家长或监护人的帮助、指导和监督。含氟牙膏刷牙每天不超过3次，每次用量不超过0.5g或5mm长（豌豆大小）.刷牙时不要吞咽，刷牙后清水漱口，尽量吐净.,可与各种氟化物配伍的摩擦剂,氟化物 NaF，SnF2，Amine F MFP 摩擦剂 (NaPO3)2 （NaPO3)2 Ca2P2O7 Ca2P2O7 SiO2 SiO2 CaHPO4 CaCO3 Al2O3 （Mellberg 1983）,氟浓度与防龋效果,牙膏氟浓度与防龋效果呈正相关关系，由1000mg/L至2500mg/L之间每增加500mg/L可降低龋病发病率约6%。500mg/L以下防龋效果不明显。常用牙膏含氟浓度为1000mg/L，1100ppm,1500ppm,如0.243%NaF牙膏、0.76%MFP牙膏等。也有两种氟化物联合配方制成双氟牙膏。,北京含氟牙膏防龋临床试验研究,龋病的预防,试验时间：1998年 - 2000年 试验地点：北京市密云和怀柔的24所幼儿园 受试人群：1334名 3岁儿童（试验组和对照组） 试验方法：老师监督下应用0.243%（1100ppmF-）氟化钠牙膏和空白对照牙膏早晚刷牙两次，每次用黄豆大小膏体（约 0.5克）。,The health education program,5 key dental care steps Introduction of the programInformed consent,Procedure,ExaminationQuestionnaire,Test,Oral health educationSupervised brushingFluoridated toothpaste,Control,No educationNo supervised brushingToothpaste w/o fluoride,ExaminationQuestionnaire,Baseline ProgramYear 2,北京含氟牙膏防龋临床试验,老师的监督和帮助每次用黄豆大小膏体（约 0.5克）,北京含氟牙膏防龋临床试验,儿童在老师监督下应用含氟牙膏早晚在园刷牙两次,Caries Increment After 2 years,P=0.077,P=0.009,1.0,1.3,2.5,3.6,北京含氟牙膏项目的尿氟监测,含氟牙膏项目的进程中进行了尿氟安全监测。在密云和怀柔的两个较大幼儿园进行定期尿氟监测（一天、一周、一个月、三个月、12个月和21个月）。24小时分时段的尿氟监测,试验组和对照组24小时尿氟排出量,北京含氟牙膏项目的尿氟监测,使用含氟牙膏小结,使用含氟牙膏是一项公共卫生措施，鼓励每天使用含氟牙膏6岁以下儿童应在家长监护下使用在发展中国家应努力发展支付得起含氟牙膏需要对含氟牙膏对根面龋的作用进行研究,龋病的预防,含氟漱口液 Fluoride mouthrinsing,氟水漱口是一种使用方便、容易掌握、价格较低、实际可行、适合于低氟区及适氟区，预防学校儿童龋病的牙科公共卫生措施之一。 氟水漱口一般推荐使用中性或酸性氟化钠配方， 0.2% NaF（900mgF-/kg）溶液每周使用一次， 0.05% NaF (230mgF-/kg) 溶液每天使用一次。,氟水漱口适应征,可使患龋率降低3035适用于低氟或适氟地区的学龄儿童和其他龋齿易感人群，适合纳入学校口腔保健和家庭口腔保健，在老师和家长的监督下进行氟水漱口要防止误吞，学龄前儿童不提倡使用。,适应症及注意事项,对于某些特殊人群应用氟化物漱口液能收到良好的防龋效果，如经放射治疗或手术治疗等造成涎腺功能减退，唾液分泌减少的病人,配带正畸矫治器或可摘义齿造成菌斑堆积的患者；保持口腔卫生有障碍的残疾人；牙龈萎缩，根面龋易感的老年人；猛性龋病人等。,氟化物漱口液要用塑料容器包装以 保证有效氟浓度的稳定。,龋病的预防,局部涂氟 Topical fluoride application,历史概况： 开始临床研究 (0.1%NaF，龋下降45%)。(1941) 系列临床试验 (2% NaF，龋降低33%)。(1942) 使用SnF2 (8%和10%, 龋降低59%)。(1957) 使用APF酸性磷酸氟（1.23% ，龋降低44%）（1961） 38% 氟化氨银,龋病的预防,使用方法： 1 使用超声波洁牙机去除牙石；2 清洁牙面（如遇多数对象，可省略该步骤）；3 邻面使用牙线清洁；,局部涂氟 Topical fluoride application,龋病的预防,使用方法： 4作简易隔湿，牙面空压干燥；5将含氟溶液涂布到牙面上，使其湿润约3-4分钟；6 取出隔湿棉球，30分钟内不漱口、不进食。,局部涂氟 Topical fluoride application,龋病的预防,应用范围： 1、局部涂氟应由口腔专业人员进行，非公共预防措施。2、为收到良好效果，一般在牙刚萌出后2-3年进行。3、USPHS推荐每周使用一次，连续使用四周。此后在儿童3、7、 10、13岁时用一次，其时间与牙的萌出时间相符合，但医生不 方便，趋向每6个月一次，每年二次涂布。4、平均可降低龋患率30。,局部涂氟 Topical fluoride application,局部涂氟注意事项,掌握氟液的使用量,成人全口涂布用药量ml以内，通常为1ml急性中毒剂量因对象年龄而异，酸性磷酸氟成人中毒剂量约为12.5ml(250mgNaF)儿童112岁则为成人剂量的1/131/2效果较显著，剂量易掌握，所需人力和时间较多，大规模推广有困难,龋病的预防,含氟涂料 Fluoride varnish,一种局部应用防龋制剂，1964年由 Schmidt提出。第一个产品Duraphat,70年代，Fluor Protector出现 增强牙釉质抗龋能力，欧州已广泛使 用，有良好防龋效果。 美国近年开 始使用。 推荐用于残疾儿童及年龄小的幼儿， 老年人,防龋效果,若干临床研究（美国以外）证实了含氟涂料是一种安全有效的防龋方法临床研究证明Duraphat防龋效果为3040。Fluor Protector防龋效果为117。Duraphat强化处理（一周治疗三次），连续34年，显示龋减少4667（Skold,1994)。,含氟涂料的操作要点,用牙刷清洁牙齿表面用棉球或气枪吹干牙面使用小刷将涂料均匀地涂在牙面上并干燥，约需35分钟，用量约0.30.5ml4小时内不要刷牙，涂料一般保持2448小时一般推荐每间隔4个月作一次涂布出血的牙龈组织不应使用,龋病的预防,含氟凝胶 Fluoride gel,主要是酸性磷酸氟（APF），含有氟化钠与磷酸。氟凝胶的优点是用口腔托盘放置适量凝胶一次可用于处理全口牙，比传统的涂氟方法容易，花费时间少。,含氟凝胶,市售浓度1.23或1.1APF，pH为34，氟以HF存在可使新龋的发生降低7580缺点:胃肠道刺激,使用后血浆及尿氟浓度增高为了减少全身氟的暴露，一个途径是通过降低产品氟的浓度或改进使用方法；另一途径为开发新的产品如氟化泡沫,含氟凝胶的使用,一般第一年每季度使用一次，以后每半年使用一次应由口腔专业人员操作或在专业人员指导下使用价格较贵，耗费时间较多，幼儿容易恶心，目前我国尚未广泛使用,龋病的预防,含氟凝胶 Fluoride gel,用APF凝胶的具体操作方法： 清洁牙面，隔湿，吹干， 用托盘装入氟凝胶放入上下牙列， 嘱其轻咬，使凝胶布满牙面与牙间隙， 在口内保留4分钟后取出，拭去残留凝胶， 半小时内不漱口不进食。,龋病的预防,含氟凝胶 Fluoride gel,氟化泡沫(Fluoridated Foam),一种富含氟离子的泡沫，增强牙齿抗酸力，促进再矿化，预防儿童、老人以及放射治疗病人的龋病。含氟浓度1.23%或1.1。氟化泡沫的用量只有含氟凝胶的四分之一到五分之一，用量及病人氟的暴露量少。患者反应小，容易接受。,氟化泡沫使用方法,将装入氟化泡沫的软质塑料托盘放入上下牙列，嘱其轻咬使泡沫布满牙面及牙间隙。在口内保留14分钟后取出，拭去残留泡沫，半小时不漱口和进食。氟化泡沫每年至少应使用两次。氟化泡沫含氟量较高，应由口腔专业人员操作或在专业人员指导下使用。,龋病的预防,其他局部用氟方法,缓释氟（牙科材料，口内装置 ） 氟离子导入 茶水漱口,龋病的预防,龋病的预防,预防龋齿的重要措施窝沟封闭,窝沟封闭,不去除牙体组织，在牙的点隙裂沟涂布一层粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，达到预防龋病的一种有效防龋方法。,封闭前 封闭后,窝沟封闭,作用 - 断绝窝沟中细菌的营养来源，预防龋病发生；阻止早期龋损的发展，用于龋损未成洞前的治疗。,窝沟龋的患病状况及其特点,牙的点隙裂沟形成于牙釉质面的交界处。这些部位的菌斑，任何去除方法都无效。致龋菌代谢产酸导致脱矿，窝沟龋发生。,窝沟龋的患病状况及其特点,镜下的窝沟,窝沟与刷毛,窝沟龋的患病状况及其特点,窝沟龋模式图,镜下的窝沟,窝沟解剖形态及龋患特点,窝沟龋的患病状况及其特点,1、 大约有三分之一儿童岁时患龋，窝沟龋占67。2、岁时的患龋率第一乳磨牙为50.9%，第二乳磨牙为65.7,窝沟龋的发展过程,窝沟解剖形态及龋患特点,窝沟龋,窝沟封闭的发展,1、窝沟封闭的发明是基于Buonocore 对牙釉质酸蚀作用的研究（1955）。 2、60年代开始使用窝沟封闭剂，材料为氰基丙烯酸脂和聚氨基甲酸乙酯。,窝沟封闭的发展,3、第一代封闭剂是紫外光固化封闭剂，由于固化需要较长时期，效果较差。 4、第二代封闭剂采用Bis-GMA配方，为自凝固化，它包括两种系统，一为树脂基质，一为催化剂，混合之后一、二分钟发生放热的固化反应。,窝沟封闭的发展,5、第三代则是可见光固化机及固化剂，在1020秒内即可固化。可见光固化使操作更方便。 6、第四代封闭材料是含氟和释放氟的窝沟封闭剂。,窝沟封闭的临床应用,(一) 窝沟封闭的适应症 1. 窝沟深，可以插入或卡住探针（包括可疑龋）。 2. 病人其他牙，特别对侧同名牙患龋或有患龋倾向。 3. 牙萌出达到合平面即适宜作窝沟封闭，一般是萌出后年之内。 适宜期：乳磨牙在岁，第一恒磨牙在岁，第二恒磨牙在1113岁为最适宜封闭的年龄。,窝沟封闭的临床应用,(二) 窝沟封闭的非适应症 1. 咬合面无深的沟