ACG+GERD指南与实践

从ACG指南更新看GERD诊疗进展,同济大学附属东方医院 刘菲,2012年胃肠病学十大治疗进展GERD诊疗位列其中,胰腺乳头状粘液瘤及囊性肿瘤治疗 多发息肉切除治疗指导新指南酶抑制剂治疗HCV成本效益高 优特克诺治疗克罗恩病疗效良好 优质结肠镜检降低结直肠癌发病率胃镜在GERD患者中的应用 丙肝中酶抑制剂的使用粪菌移植治疗的有效性 淋巴结转移不影响BE治疗 非酒精性脂肪性肝病诊治指南,/,斯坦福大学Lauren B. Gerson 贝勒医学院Marcelo F. Vela 费城爱因斯坦医学中心Philip O. Katz回顾了1960-2011年所有的GERD文献，分析总结出本指南,2013美国胃肠病学会GERD指南 再予更新,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication,1995年,1999年,2005年,2013年,胃食管反流病（GERD）诊治指南,主要内容,包括7大版块、54条推荐：,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication,*文章使用GRADE系统评估推荐力度及证据水平 证据水平分为高（high）、中（moderate）、低（low），分别定义为进一步研究不太可能、或许有可能、希望能够改变目前效果评估。推荐力度分为强（strong，获益大于风险）或有条件（conditional，利弊权衡不确定）推荐。,主要内容,包括7大版块、54条推荐：,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication,*文章使用GRADE系统评估推荐力度及证据水平 证据水平分为高（high）、中（moderate）、低（low），分别定义为进一步研究不太可能、或许有可能、希望能够改变目前效果评估。推荐力度分为强（strong，获益大于风险）或有条件（conditional，利弊权衡不确定）推荐。,2013 ACG指南：建立GERD诊断的推荐,根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊断，同时可经验性使用PPI治疗 （强烈推荐、中等级别证据）,疑似GERD的非心源性胸痛患者，治疗前应有诊断性评估 （有条件推荐、中等级别证据）,对胸痛患者进行评估前应先排除心源性因素 （强烈推荐、低级别证据）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication,烧心/反酸是拟诊GERD最可靠的症状,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication; Moayyedi P, et al. JAMA 2006; 295 :1566 1576,一项对7项研究、5134名患者的系统性回顾显示，烧心和反酸对于糜烂性食管炎（EE）： 敏感性：30-76% 特异性：62-96%,根据烧心、反流的典型症状可经验性使用PPI治疗,但，临床中GERD的诊断会如此简单吗？！,医生，我烧心、反酸，请问我是什么病？,烧心 反酸 %&(#$& GERD,IBM超级计算机沃森两年后将“挂牌行医”,GERD患者临床主诉多样,汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页,926例门诊GERD患者,GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERD,GERD诊断手段,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication,PPI trial,食管吞钡检查,内镜检查,食管活检,食管测压,食管反流监测,2013 ACG指南：GERD诊断手段及应用,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication,检测食管动力功能高分辨率测压作用日益凸显,目前，高分辨率测压（HighresolutionManometry，HRM）技术正在我国逐渐开展。在2012年美国消化疾病周（DDW）召开前的5月18日，美国加州大学圣迭戈分校医学院举办了食管动力临床研究进展专题研讨会，其主要内容恰好是HRM。而在本次DDW正式召开期间，有多个分会场报告同样涉及到高分辨率食管测压的内容，壁报也有不少相关内容。此外，有关16导、36导便携式HRM设备以及3D测压设备的介绍，表明高分辨率食管测压已成为反映食管动力病理生理情况的重要检测方法，并且在临床诊断中显示出越来越显著的作用。,适于中国临床实践的GERD诊断手段,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication; 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页,PPI trial,评估功能,内镜,评估结构,在内镜检查和PPI试验后仍不能确定是否存在反流时应用食管反流监测,目的： 排除肿瘤； GERD分型； 合并症和并发症，如食管裂孔疝,目的： 判断症状与酸之间的关系；,PPI trial是诊断GERD行之有效的方法,中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页,PPI trial优 势,方便、可行,诊断同时启动了治疗,敏感性高,无 创,一项以中国门诊有烧心或(和)反酸症状的患者为研究对象的研究显示：埃索美拉唑诊断性试验诊断GERD的敏感性达87.7,PPI trial：需考虑不同疾病的治疗最佳抑酸水平和时限,李瑜元，中华消化杂志2001年11月第21卷第11期第645-646页,不同疾病的治疗最佳抑酸水平和时限1：,12小时/天,18小时/天,20小时/天,酸相关性消化不良,十二指肠溃疡,反流性胃食管病,根除幽门螺杆菌,上消化道出血,时间（小时）,1. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:531-9.2. Rohss K, et al. Dig Dis Sci. 2002;47:954-8.,埃索美拉唑40mg起效更迅速,埃索美拉唑服药第1天，胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时,埃索美拉唑服药第5天，胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时,1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404-5,1,埃索美拉唑40mg抑酸更持久,PPI trial：推荐方案,埃索美拉唑40 mg/日，疗程2周,陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页,PPI trial阴性的可能原因2：（1）抑酸不充分；（2）存在酸以外因素诱发的症状；（3）症状不是反流引起的,内镜检查：实践问题,中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页,首先行胃镜检查的患者,报警症状,发病后体重显著降低 出血、吞咽困难,年龄40岁,患者要求或医生认为有必要,小结：关于GERD诊断,根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊断，同时可诊断性使用PPI治疗但GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERD结合中国患者特点，PPI trial和内镜可以相互补充，是提高GERD诊断率的有效手段,主要内容,包括7大版块、54条推荐：,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication,*文章使用GRADE系统评估推荐力度及证据水平 证据水平分为高（high）、中（moderate）、低（low），分别定义为进一步研究不太可能、或许有可能、希望能够改变目前效果评估。推荐力度分为强（strong，获益大于风险）或有条件（conditional，利弊权衡不确定）推荐。,GERD：生活方式干预,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication,超重或近期增重显著的GERD患者，推荐其减肥 （强烈推荐、中等级别证据）,夜间GERD患者，建议抬高床头，睡前2-3小时避免进食 （有条件推荐、低级别证据）,不建议在全球范围内常规控制致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物 （强烈推荐、低级别证据）,药物治疗：强调规范PPI治疗的临床价值,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication,8周PPI治疗可缓解糜烂性食管炎患者的症状及促进黏膜愈合。 （强烈推荐、高级别证据）,为最大程度地控制pH值，根据PPI的延迟释放效应，应该在餐前30-60min给药 （强烈推荐、中等级别证据）,PPI治疗EE的疗效显著优于H2RA,Chiba N, et al. Gastroenterology 1997;1