MODS与复苏

1,第六章多器官功能障碍综合征multiple organ dysfunction syndrome MODS温州医学院附属第一医院麻醉科 林丽娜,2,教学目的与要求,熟悉多器官功能障碍综合征的定义、临床诊断，了解发病机制。了解急性肾功能衰竭的病因。熟悉急性肾功能衰竭的临床表现、了解诊断方法和和主要防治方法。熟悉急性呼吸窘迫综合症的诊断标准，治疗原则。,3,第一节 MODS概论,4,2008,5,6,7,8,9,10,11,12,一、MODS的定义,指急性疾病（严重创伤或大手术、休克、感染等）过程中同时或序贯继发两个或更多的器官发生功能障碍或衰竭。,13,容易发生功能障碍的器官或系统,心肺肾肝胃肠道,代谢凝血系统免疫系统中枢神经系统,14,系统、器官衰竭的发生率,15,553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系,衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿,2个 60% 41% 67% 63%,3个 85% 59% 80% 79%,4个 100% 100% 100% 100%,16,二、MODS的病因,感染性疾病：严重感染休克，内毒素起重要作用非感染性疾病：大手术、严重创伤、休克、输血等,17,三、发病机制,目前尚未清楚，但已经认识到任何病因最终均使机体炎症介质和细胞因子生成和释放急剧增加，启动SIRS并引发MODS。,18,创伤感染休克,MODS,发病机制,19,四、临床表现和诊断,临床表现分1. 速发型：发生迅速，一般在原发病发生24h后发生2个以上的器官功能障碍。2. 迟发型：先发生一个器官功能障碍，一段时间后继发更多的器官功能障碍。,20,五、初步诊断标准,21,六、预防和治疗,积极治疗原发病，重视整体治疗观念监护器官功能防治感染改善全身状态保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首发功能障碍的器官阻断炎症介质的释放,22,阻断炎症介质的释放的措施,糖皮质激素前列腺素环氧合酶抑制剂抗氧化药物鱼油血液滤过,免疫疗法抗LPS单抗抗TNF单抗抗粘附蛋白单抗,23,第二节 急性肾功能衰竭Acute Renal Failure (ARF),24,一、概述,定义：ARF是指由各种原因引起的急性肾功能损害，致血中氮质代谢产物及水电解质酸碱平衡失调等一系列的病理生理改变，是一种严重的临床综合征。,25,二、病 因,可分为三类：肾前性：休克、脱水等肾性：缺血和毒性肾后性：排尿通道梗阻,26,(一) 肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure),出血、休克、脱水、心脏疾病、过敏等致有效循环血量,药物等致肾血管收缩,27,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死,肾缺血、肾毒素致,28,(三) 肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,29,三、发病机制,（一）肾血流动力学改变（肾缺血）（二）肾小管功能障碍（三）肾缺血再灌注损伤,30,临床上ARF分少尿型ARF和非少尿型ARF。而少尿型ARF临床病程又分为少尿期和多尿期两个阶段。主要临床表现为：尿量明显减少少尿-少于400 ml/d无尿-不足100 ml/d血肌酐、尿素氮急剧升高水、电、酸碱平衡失调,四、临床表现,31,少尿期临床表现,1. 水、电、酸碱平衡失调（三高 三低 二中毒）高钾血症：是ARF常见死因之一。高镁血症高磷血症低钙血症低氯血症低钠血症水中毒：是是ARF主要死因之一。酸中毒,32,少尿期临床表现,2. 蛋白质代谢产物的积聚：尿素氮、肌酐升高，临床表现为呕吐、头疼、烦躁、无力、意识模糊、甚至昏迷等.,33,少尿期临床表现,3. 全身并发症：高血压、心衰和常有皮下、口腔、胃肠出血等 出血原因：由于血小板的质量下降凝血因子减少毛细血管的脆性增加,34,多尿期临床表现,当24小时尿量超过400ml以上即进入多尿期。尿量增加并不一定病情减轻，早期上述症状继续存在，晚些可在多尿期出现：感染低血钾而致病人死亡,35,五、诊 断,病史及体格检查尿量和尿液检查血清尿素氮、肌酐血清肌酐177 mol/L血清尿素氮18 mmol/L电解质测定其它检查：影像学、肾穿刺,36,六、治 疗,少尿期治疗：原则是维持内环境平衡。控制入水量：输液量=显性失水+非显性失水-内生水营养：高热量，高维生素，低蛋白促蛋白合成激素：苯丙酸诺龙抗感染：避免肾毒性药物高血钾的紧急处理（5.5mmol/L） 静注10%葡萄糖酸钙 20 ml 静滴5%碳酸氢钠 100 ml 高渗糖+胰岛素静滴（35gG:1U）,37,少尿期治疗：当高血钾6.5mmol/L，透析治疗纠正酸中毒：碳酸氢钠，血液滤过透析疗法 腹膜透析 血液透析 连续性肾替代治疗,38,腹膜透析,血液透析机,39,多尿期治疗：注意水电解质平衡肾功能监测增进营养，补充蛋白质治疗原发病防止各种并发症,40,第三节 急性呼吸窘迫综合征 Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),41,ARDS定义：是指在原发疾病的发展过程中继发的、以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧治疗不能纠正其低氧血症，是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。,42,临床表现：进行性呼吸困难，鼻导管给氧不能改善诊断：在急性肺损伤的基础上，氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg就可诊断治疗：呼吸治疗（小潮气量+PEEP机械通气）,ARDS的临床表现、诊断和治疗,43,急性肺损伤(ALI)的诊断标准,急性发作性呼吸衰竭氧合指数（PaO2/FiO2）：300mmHg（40Kp）X线显示两肺弥漫性浸润无心源性肺水肿或肺动脉契压18有诱发ARDS的危险因素,44,各种血气分析仪,45,第八章重症监测治疗与复苏,Intensive Care andCardiopulmonary Resuscitation,46,教学目的与要求,了解重症监测治疗的概念。了解复苏的概念及其社会意义和群众意义。掌握心跳呼吸停止的及时确诊原则。熟悉人工呼吸法。了解常用的机械通气模式。了解心脏按摩的原理，掌握胸外按摩方法。熟悉后期复苏的药物治疗。熟悉脑复苏的意义及处理原则，给药种类，途径和剂量，了解心肺复苏后处理的原则。,47,Intensive Care,第一节 重症监测治疗,48,49,50,概述定义,重症监测治疗室（Intensive Care unit，ICU）是集中多专业的知识和技术，对重症病例进行病理生理功能的监测和积极治疗的专门单位。是反映医院整体医疗实力的窗口,51,概述-的模式,综合性ICU （general ICU）专科ICU: SICU，外科ICU (surgical ICU) CCU，冠心病监测治疗ICU (coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU (respiratory disease care unit) ECU，急诊ICU (emergency care unit) PICU，儿科ICU (pediatric ICU),52,概述-的特点（三个集中）,高新尖的仪器设备集中危重病人集中有经验的医护人员集中,53,概述-的收治对象,收治有可能恢复的各类危重病人坚决拒收临死病人,54,ICU工作内容,监测：呼吸功能监测、循环功能监测、 肾功能监测、神经功能监测、体 温监测等治疗：氧治疗、呼吸机治疗、循环系统 治疗、抗感染治疗等。镇痛镇静：,55,Cardiopulmonary ResuscitationCPR,第二节 心 肺 脑 复 苏,56,可以导致,呼吸心跳骤停,急 病,创 伤,中 毒,溺 水,触 电,其他:麻醉/手术意外,57,遇到可疑心跳停止的患者你首先做什么？,58,新闻报道,南方都市报2000年报道一例12岁男孩在课间与同学嬉闹时突然晕倒，送医院后证实已死亡，后经法医解剖未发现任何可引起死亡的器质性损伤和疾病。,提示：该病人未做现场（初期）心肺复苏,59,新闻报道,南方都市报2001年报道另外一例12岁男孩在上体育课时突然晕倒，经现场心肺复苏后送医院后继续抢救，后为植物人，2年后苏醒，现能开口叫“妈妈”。,提示：该病人由非专业人员做了现场（初期）心肺复苏,60,病例报告,美国人玛莎，在广州南湖旅游时突发呼吸心跳骤停，经随队医生现场心肺复苏及南方医院后期心肺复苏。没有留下任何后遗症！,提示：该病人由专业人员做了现场心肺复苏,61,什么叫现场？,62,三个心肺脑复苏病例告诉人们，科学的急救方法与生存质量明显相关,63,时间就是生命！,18秒后脑缺氧30秒后昏迷60秒脑细胞开始死亡6分钟脑细胞全部死亡10分钟不可逆转的死亡4分钟内为抢救的黄金时间,一旦呼吸心跳停止,64,最新国际心肺复苏指南（2010版）心跳骤停的判断 意识消失或对刺激无反应 呼吸停止或不正常无需摸脉搏（专业人员有35%错判） 力争10秒钟内完成，及早开始复苏， 存活率就会越高,65,电机械分离,心脏停搏的类型,完全停止,心室颤动：最常见，复苏效果最好,66,复苏技术发展的重要概念,复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢复循环稳定,Cardio-pulmonary Resuscitation,心跳、自主呼吸恢复循环稳定中枢神经系统功能恢复,Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR,CPR,67, 复苏后治疗 post-resuscitation treatment, PRT,心肺脑复苏分为三个阶段, 初期复苏 （基础生命支持） basic life support , BLS, 后期复苏 （高级生命支持） advanced life support, ALS,68,C：建立人工循环 CirculationA：保持呼吸道通畅 AirwayB：进行人工呼吸 Breathing 从A-B-C更改为C-A-B，提示基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。更改为 C-A-B 程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间。,一、初期复苏,69, 清除呼吸道内异物及分泌物 用托下颌法、提颏法或抬颈法防止舌下坠造 成呼吸道阻塞。 有条件可借助器械，如口咽、鼻咽通气道、 气管内插管等法,A - 保持呼吸道通畅,70,腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位)5次冲击后用手清除异物,气道异物梗阻的处理,71,胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)5次冲击后用手清除异物,气道异物梗阻的处理,72,气道异物梗阻的处理,如异物被冲出，须迅速将其取出口外。可用手指将异物勾出，但应注意不要将其推入气道更深处，或被患者反射性闭嘴咬合，伤及救治者手指。,73,托下颌法,保持呼吸道通畅,74,仰头提颏法,保持呼吸道通畅,75,仰头抬颈法,保持呼吸道通畅,76,保持呼吸道通畅,77,口咽通气道,保持呼吸道通畅,鼻咽通气道,78,气管导管,保持呼吸道通畅,喉镜,气管插管,79,口对口、口对鼻、口对面罩、口对气管内插管、口对气管造口人工呼吸面罩和简易呼吸囊人工呼吸气管内插管和简易呼吸囊人工呼吸人工呼吸机口对口人工呼吸：成人潮气量约500600ml，频率1014次/分，有效时可看到胸廓起伏,B：人工呼吸,80,人工呼吸（口对口）,81,人工呼吸,82,人工呼吸,83,人工呼吸,84,简易呼吸器,通气面罩,85,人工呼吸（简易呼吸器）,86,胸外心脏按压(external cardiac massage)病人背部必须有坚实物体，按压者两臂伸直按压部位：两乳头连线中点或胸骨中下1/3处一人和两人复苏：按压:呼吸均为30：2 机制：主要为胸泵机制持续按压不间断，否则影响复苏效果。任何不必要的胸外按压中断（包括超过暂停按压行人 工呼吸所需的时间）都会使CPR的成功率降低。,C：人工循环,87,88,成人 胸外心脏按压（单人）,89,C: 成人胸外心脏按压（双人）,90,国际心肺复苏指南2010版对CPR的修正初期复苏由A、B、C改为C 、A、 B 胸外按压的频率由80-100次/分改为100次/分。单人和双人CPR时胸外按压与人工呼吸的比由15:2改为30:2新指南建议只要在两个乳头间的胸骨上按压也有效。,初期复苏,91,不同年龄心脏按压方法 成人 儿童（8岁） 婴儿(1岁) 新生儿 方 法 双手 单手 二指 二指 频 率 (bpm) 100 100 100 120 比 率 30:2 5:1 5:1 5:1 插管后5:1,初期复苏,92,可触及颈或股动脉搏动，可测到血压 紫绀消失，粘膜、皮肤颜色转红 按压过程中瞳孔缩小，并恢复对光反应 血氧饱和度仪可测到脉搏波 呼气末CO2分压（PETCO2）升高超过15,胸外心脏按压有效的指征,93,D: 手法或电击除颤发生心跳骤停的患者，心律失常80%为室颤，自行转复者很少，除颤每延迟1min，成功率将下降7%10%,初期复苏,94,95,电极的位置一般：前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。,初期复苏,96,电极安放位置,97,电击能量 目前常规的除颤电能成人首次200 J，若首次除颤不成功，第二次可用200300 J，第三次或以后的除颤则宜用360 J。,初期复苏,98,自动体外除颤器（AED）,1、自动心脏节律 分析系统2、电击咨询系统（可提示实施电击）3、由操作者按下“SHOCK”按扭即可,99,CPR有效指征自主心跳恢复：可触及大动脉搏动 自主呼吸恢复瞳孔:由散大到缩小,并有对光反应面色:由紫绀转为红润神志:逐渐恢复，可见眼球活动,手脚开始活动,初期复苏,100,二、后期复苏advanced life support, ALS,药物治疗利用仪器设备进行生命体征的监测和治疗,101,给药途径:,静脉给药 (安全、可靠、首选）气管内给药 心内给药 (一般不考虑心内注射，气管内给药可获得同等效果。),102,1.肾上腺素-恢复停跳心脏的心电活力，使心室纤颤由细