小纤维神经病

小纤维神经病 （ small fiber neuropathy， SFN） 万月红 小神经纤维 类型 A C 髓鞘 薄髓 无髓 直径 15m 0.21.5m 传导速度 530m/s 12m/s 作用 机械刺激、温度觉 热觉、机械、多种伤害疼痛 SFN A 和 /或 C 型纤维受损 痛、温觉和 /或自主神经功能障碍，临床上单独的自主神经病较少见，疼痛等感觉症状往往比自主神经症状常见。 “ 痛性周围神经病 ” 未能发现病因（ 40%）： IGT（ 42%）、部分为遗传性 糖代谢异常，维生素 B12缺乏，甲状腺疾病，结蹄组织病， HIV感染，中毒性，副肿瘤综合征 少见， Fabry病、 Tangier病、遗传性感觉自主神经病 特发性 遗传性 获得性 病因 “ Midnights” 原则 M-metablism， 代谢性 I-inflammation， 炎症 D-degeneration， 变性 N-neoplasm， 肿瘤 I-infection， 感染 G-gland， 腺体，内分泌 H-hereditary， 遗传 T-toxication， 中毒 /trauma， 外伤 S-stroke， 卒中 糖代谢异常性 SFN 糖尿病 &糖尿病前期（ IFG、 IGT） 最常见病因：约占 1/3 特发性 SFN近一半 IGT： SFN更常见 DM：大、小神经纤维同时受累 临床表现 感觉症状 自主神经功能障碍 神经系统查体 感觉症状 疼痛、烧灼感、刺痛感、麻木、 踩石感、踩砂感 等，早期较轻，部分表现为足部不适感 最不舒服及典型症状：足部烧灼样疼痛，由远端向近端扩散，常伴有足和小腿刺痛或酸痛、电击样或发麻感、痛性痉挛 夜间更重，影响睡眠 感觉症状特点 长度依赖性：足部最先受累，逐渐向近端发展至小腿 非长度依赖性：罕见，主要见于上臂、面部或躯干 异痛感 ：非疼痛刺激感知为疼痛 痛觉过敏 ：感知的疼痛程度重于疼痛刺激 自主神经症状： 30% 眼干、口干、便秘、尿失禁、性功能障碍、出汗异常、皮肤颜色改变 直立性低血压 少见 神经系统查体 肢体远端针刺觉、温度觉减退或痛觉过敏 足趾振动觉可轻微减退 肌力、腱反射 正常 访谈结果与析 感觉定量检查 常觃神经传导检查 皮肤活检： 金标准 皮肤交感反应 激光诱发电位 角膜共聚焦显微镜 SFN诊断技术 神经传导及针极肌电图检测 评价有髓纤维功能 除外亚临床有髓纤维损害 单纯 SFN正常 通常 无需针极 EMG检查 皮肤活检 诊断效能 ：约 88% 较定量感觉检测更敏感 较腓肠神经活检更敏感、损伤小 有研究结果显示临床表现及感觉定量测定均提示存在 SFN，皮肤活体组织检查仍可能正常，因此建议多种方法联合应用以提高 SFN的诊断能力 诊断 SFN效率最高的技术 皮肤活检：计算表皮内神经纤维密度（ intraepidermal nerve fiber density， IENFD） 定量发汗轴索反射测定（ quantitative sudomotor axon reflex testing， QSART）：检测局部支配汗腺的小纤维功能 皮肤活检 +QSART：客观、可重复、敏感、二者互补 Devigili, et al. Brain 2008 Jul; 131: 1912-1925. 诊断标准：具备以下两条 小神经纤维受损表现：周围神经分布的针刺觉及温度觉障碍和 /或异痛感；和 /或痛觉过敏 定量感觉测定：足部热觉和 /或冷觉阈值异常 皮肤活检：小腿远端 IENFD减少 Devigili, et al. Brain 2008 Jul; 131: 1912-1925. 诊断：以下情况除外 SFN 有髓纤维损害：轻触觉和 /或本体感觉障碍和 /或腱反射消失 运动纤维损害：肌肉萎缩和 /或无力 运动、感觉神经传导异常 Devigili, et al. Brain 2008 Jul; 131: 1912-1925. 查找病因 代谢相关： OGTT、 Vit.B12、甲状腺功能、 肿瘤标志物 家族史阳性或怀疑为遗传性： SFN相关基因检测（ SCN9A、 SCN10A） 治疗 病因治疗 疼痛管理： 2013年神经病理性疼痛诊疗专家共识 自主神经功能异常处理 神经营养药物？ 疼痛药物治疗 曲马多 阿片类镇痛药 钙通道调节剂（加巴喷丁：起始剂量为每日 300mg 一天三次，缓慢滴定至有效剂量： 900-1800mg/日；普瑞巴林） 三环类抗抑郁药（阿米替林） SNRIs（度洛西汀：起始剂量为每日 30mg，一周后调整到每日 60mg，一次或分两次服用；文拉法辛） 疼痛的其他对症治疗 物理治疗 经皮神经电刺激 神经阻滞 心理治疗 中医中药、针灸 自主神经功能异常的对症治疗 胃轻瘫：胃肠动力药 直立性低血压：弹力袜 膀胱功能障碍：行为疗法、电刺激、导尿 预后 大多