腹腔感染2

腹腔感染指南与临床应用,复旦大学附属华山医院邵凌云2015-06-16,内容简介,腹腔感染的相关定义自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗及预防肝病时抗菌药物的选用,内容简介,腹腔感染的相关定义自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗及预防肝病时抗菌药物的选用,腹腔感染的相关指南,Guidelines on the management of ascites in cirrhosisUK (GUT 2006)EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis (J Hepatol 2010)Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and ChildrenGuidelines by the Surgical Infection Society and IDSA (CID 2010)A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by IDSA and ASM (CID 2013),腹腔感染的定义,自发性细菌性腹膜炎（SBP）：是由致病菌经肠道、血液或者淋巴系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内临近器官直接细菌感染来源的情况下发生于腹腔的感染。继发性细菌性腹膜炎：腹水患者中，来源于腹腔脏器穿孔或炎症的腹膜炎复杂腹腔感染（cIAI）：是指源于空腔脏器的感染扩散至腹腔内，伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。,内容简介,腹腔感染的相关定义自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗及预防肝病时抗菌药物的选用,腹腔感染的诊断,腹腔穿刺穿刺液/腹水细胞计数穿刺液/腹水细菌培养,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症最早描述时，SBP的病死率 90%给予早期诊断、早期治疗后，降至20%左右,SBP的诊断,腹水细胞计数：中性粒细胞计数 250/L (敏感性最高)； 500/L (特异性最高)腹水细菌培养：阳性率40%左右G-杆菌：多为大肠埃希菌（社区获得性）G+球菌：主要为链球菌和肠球菌（院内感染）培养阴性SBP：腹水N计数 250/L，但培养阴性血培养,腹腔感染的病原体,A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by IDSA and ASM. CID 2013.,腹腔感染标本的处理,A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by IDSA and ASM. CID 2013.,病原学检查,腹水,血,胸水,NC PC A B,T-SPOT.TB,脑脊液培养,SBP的治疗,经验性抗菌治疗及早开始：头孢噻肟 (有效率7798%)、阿莫西林/克拉维酸钾、环丙沙星 若治疗2天后，腹水N下降25%，耐药？细菌培养阳性者，根据体外药敏结果调整用药,SBP的治疗,EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010.,SBP的预防,SBP高危人群：急性消化道出血：发生率25-65%头孢曲松或口服氟喹诺酮类既往无SBP史，但腹水蛋白低(一级预防)诺氟沙星既往有SBP史 (二级预防)诺氟沙星、环丙沙星、SMZco,SBP的预防,EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010.,内容简介,腹腔感染的相关定义自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗及预防肝病时抗菌药物的选用,肝病时抗菌药应用需要考虑的因素,肝功能减退对抗菌药物的药动学影响肝病时抗菌药物发生毒性反应的可能性,药物,对细菌MIC,感染部位浓度,结果,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄（给药方案）,药效学,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,重症肝病常见感染,自发性腹膜炎：肠杆菌科细菌或肠球菌等肺部感染：意识不清者可由于误吸而合并厌氧菌感染尿路感染：常见肠杆菌科细菌胆道感染：肠杆菌科细菌、肠球菌或厌氧菌等肠道感染：肠杆菌科细菌、肠球菌或厌氧菌等院内感染：终末期肝病患者常见真菌感染,肝功能减退时不需调整剂量,药物主要由肾脏排泄：青霉素一代头孢氨基糖苷类万古霉素多粘菌素,药物经肝、肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显美洛西林、阿洛西林和哌拉西林：减量应用，严重肝病时阿洛西林需减量50%头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南：严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时需减量应用头孢哌酮：最大剂量不超过4g/d，合并肾功能不全时最大剂量为1-2g/d,肝功能减退时需减量应用,氟喹诺酮类：诺氟沙星和环丙沙星：仅在重度肝功能减退时药物清除减少，通常可正常剂量使用氧氟沙星：主要经肾排泄，但严重肝功能不全者仍需减量使用莫西沙星：在轻中度肝功能减退时可正常剂量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料,肝功能减退时需减量应用,主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生氯霉素异烟肼、利福平红霉素酯化物、氨苄西林酯化物四环素类磺胺药两性霉素B酮康唑和咪康