慢性病工作计划

1 / 30慢性病工作计划2016 年健康教育、慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区 2016 年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：一、老年人管理、督导1、对辖区 65 岁及以上老年人进行登记管理。2、每年为 65 岁及以上老年人进行 1 次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、2 / 30血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。二、高血压管理、督导1、对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少 4 次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、3 / 30运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血压控制情况。三、糖尿病管理、督导1、重点对 35 岁以上人群进行筛查。2、对 2 型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的 2 型糖尿病患者进行至少 4 次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血糖控制情况。四、重性精神病管理、督导4 / 301、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于 4 次。3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1 次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。五、健康教育1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。5 / 302、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。六、死因监测管理、督导1.辖区内上报死亡人数达标率是否有 6。2.辖区内上报死亡及时率是否大于 50%。3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于 95%。2016 年慢性病工作计划一、工作目标1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早6 / 30诊率和早治率。2、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，高血压、糖尿病的健康管理率达到 70%，规范管理率达到 60%，控制率达到 60%，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。3、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。二、建档工作目标建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。7 / 30三、高血压工作目标1、发现并至少登记高血压患者 5548 名；2、对至少 3329 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率60%；3、对未确诊的及高危患者或者病情不稳定的患者，要两周一随访。4、血压达到 180110mmHg 的高危患者要及时转诊并记录建议转诊医院。 5、35 岁以上居民实行首诊测血压，测量率达到 95%以上。对新发现的高血压患者进行登记。6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于 2 次。四、糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者 2589 名；2、至少对其中 1553 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖8 / 30控制率到 60%；3、发现并登记高危患者两周随访一次，并做好记录。4、高危人群防治知识知晓率达 60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于 2 次。6、年内对辖区居民及糖尿病高危人群进行糖尿病筛查并记录，筛查人数1000 人。五、实施计划对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。、建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。、高血压、糖尿病的管理、高血压、糖尿病的检出9 / 30利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及本辖区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。六慢性病及危险因素监测调查。计划 2016 年的监测完成人数在 500 人以上。七在院内设立自助检测点。检测器材有人体秤，血压计，血糖仪，皮尺。检测内容包括身高，体重，腰围，臀围，血糖，血压。有医生辅助完成检测，并有记录。江西街道卫生院2016 年 3 月 31 日10 / 30吴集镇基本公共卫生服务项目慢性病防治工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据萧县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。一、工作目标1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早11 / 30期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。2、建立居民 35 岁以上首诊量血压制度。3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立萧县赵庄镇卫生院管理、评价，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知12 / 30识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于 5%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标1、发现及筛查登记高血压患者；2、对高血压患者进行规范化管理，管理率60%，其血压13 / 30控制率60%；3、居民高血压防治知识知晓率达 60%。四、糖尿病工作目标1、发现并登记糖尿病患者；2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率30%，血糖控制率到50%；五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。14 / 30镇卫生院2016 年 6 月 3 日两区凤合卫生院 2016 年慢性病管理工作计划一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每 3 月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进15 / 30行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达 30%以上，控制率达 60%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、16 / 30糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知17 / 30识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治18 / 30机制。、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和19 / 30实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡 。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊20 / 30对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。21 / 30三、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。22 / 30、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。五、评估、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35 岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规23 / 30范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。凤合卫生院2016 年 2 月 1 日2016 年慢性病工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范以及上级卫生部门关于高血压患者和型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。24 / 30一、工作目标总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。年度目标：1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率50%，管理率35%。35 岁以上人群首诊血压检测率80%。2、高血压、糖尿病病人控制率达到 60%。二、项目范围和内容高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或25 / 30延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。1、高血压患者发现发现途径：机会性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。重点人群筛查开展 35 岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。26 / 30健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。2、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按高血压患者健康管理服务规范进行管理。村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、高血压患者的干预健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；27 / 30饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。型糖尿病患者管理早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有