呼吸科糖皮质激素临床合理应用的管理制度

XXXXXX 医院呼吸内科医院呼吸内科 糖皮质激素临床合理应用的规定糖皮质激素临床合理应用的规定 根据医院相关文件的要求 为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理 促 进临床合理用药 保障医疗质量和医疗安全 结合本科实际情况 作出如下规 定 一 糖皮质激素临床应用管理 1 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用 如不能单纯以退热和止 痛为目的使用糖皮质激素 2 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定 3 长程糖皮质激素治疗方案 需由呼吸内科副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师制定 4 急诊病人非急救情况下不得随意使用糖皮质激素 紧急情况下临床医师 可以高于上条所列权限使用糖皮质激素 但仅限于 1 天内用量 并严格记录救 治过程 二 糖皮质激素临床应用的基本原则 一 糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用 主要用于抗炎 抗毒 抗休克和免疫抑制 其应用涉及临床多个专科 应用糖皮质激素要非常谨慎 正确 合理应用糖皮 质激素是提高其疗效 减少不良反应的关键 其正确 合理应用主要取决于以 下两方面 一是治疗适应证掌握是否准确 二是品种及给药方案选用是否正确 合理 二 二 糖皮质激素在呼吸科常见疾病治疗中的适应症及用法用量 1 支气管哮喘 利用 GC 的抗炎 抗过敏作用缓解哮喘症状 国外近年主 张把 GC 作第一线药 对哮喘患者均早期大剂量使用该药 而国内主张以下三种 情况为适应证 重症哮喘 哮喘持续状态 首次用氢化可的松 4mg kg 1 静 脉滴注 用 100mL 液体稀释 然后以每 6h3mg kg 1 静脉滴注维持 首次用 GC 者每日 300 400mg 有时也获得满意疗效 有水钠潴留患者可用甲泼尼龙 甲基 强的松龙 40 80mg 稀释后静脉推注 q6h 对重症哮喘 除激素依赖者外 宜用 短程疗法 冲击疗法 或顿挫疗法 多数患者在 1 2d 症状缓解 然后以每天减少 25 的剂量维持 1 周内停药 慢性反复发作哮喘 用半衰期短的泼尼松 30 60 mg d 1 早晨顿服 症状减轻后改为隔日早晨顿服 激素依赖性哮喘 长期用 GC 的哮喘患者 一旦停药 哮喘就会复发或恶化 称为激素依赖性哮喘 当急性 发作时 用氢化可的松冲击疗法 待病情控制后可先改用泼尼松每日早晨顿服或 隔日早晨顿服 并逐渐用倍氯米松 二丙酸氯地米松 400 800 g d 1 最大剂 量 1000 g d 1 吸入 或以醋酸去炎松 400 2000 g d 1 吸入 800 g 的 倍氯米松相当于口服 15mg 泼尼松的效能 沙美特罗氟替卡松里面含有的氟替卡 松也属吸入激素 可根据病情选择相应剂量药物 吸入 GC 直接作用于支气管 靶器官浓度高 起效快 比口服给药副作用少 是较理想的给药方式 可逐渐取代 或减少口服 GC 的剂量 吸入疗法不仅用于激素依赖性哮喘 也可用于对激素非 依赖性哮喘 2 休克型肺炎 利用 GC 的抗炎 抗毒 改善微循环 增强血管活性药物 效应 可用于治疗休克型肺炎 一般肺炎不用 GC GC 必须与抗菌药物 补液 升 压等措施配合 采用冲击疗法 早期 大剂量 短疗程应用 一般用氢化可的松 300 500mg d 1 分次静脉滴注 100mL 液体稀释 1h 滴完 或地塞米松 10 30m g d 1 稀释后分次静脉推注 疗程 2 3d 休克纠正后及早停药 勿需逐渐减量 已发生高凝状态和 DIC 者勿用 高排低阻型休克无 GC 使用指征 3 结核病 是结核菌感染引起的 型变态反应 GC 有非特异性抗炎 抗 过敏的作用 可以减轻高热症状 减少渗出粘连 但有抑制细胞免疫 削弱巨噬细 胞吞噬能力之弊 一般结核病例不用该药 GC 只用于有严重中毒症状的结核性 脑膜炎 急性粟粒型结核 干酪样肺炎 结核性心包炎 胸腹膜炎且伴有大量 渗液等重症结核病 肺结核大咯血一般止血药无效者也可用 GC 止血 使用同时 须用有效敏感的抗结核药保护机体 避免结核感染扩散 但若结核菌耐药 GC 和 不敏感的抗结核药并用仍有结核病变恶化之险 用药方法 在结核病症状较重的 急性阶段 可用氢化可的松 100 200mg 静脉滴注 qd 或泼尼松 30mg 分 3 次口 服 症状缓解积液消退后即改为泼尼松每日早晨顿服 或隔日早晨顿服 并逐渐减 量 直至停药 总疗程 1 2 个月 4 过敏性支气管炎 肺曲菌病 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 用 GC 效果极好 是绝对适应证 一般用泼尼 60 80mg 隔日早晨顿服 直至停药 总 疗程 2 4 周 5 放射性肺炎 急性期用 GC 可减轻病变缓解症状 但无预防作用 用法同 过敏性支气管炎 总疗程视病情决定 同时用抗菌药物防治感染 慢性期已形成 纤维化该药无效 6 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 是肺和全身性炎症损伤性疾病 GC 抗炎 抗毒 减轻肺泡 2 毛细血管损害 稳定溶酶体膜 减轻肺间质水肿 促使表面活 性物质成熟 减轻细胞萎陷 减轻支气管痉挛 改善通气 不少实验研究和临床观 察报道指出 GC 对 RDS 和 ARDS 有肯定疗效 7 GC 投药采用冲击疗法 早期 足 量 短程 甲泼尼龙疗效最佳 30mg kg 1 稀释后静脉推注 q6h 连用 48h 骤 停 其次可选用地塞米松 20 40mg 静脉推注 或氢化可的松 300 400mg 静脉 滴注 q6h 连用 48h 最长 3d 骤停 GC 疗效与基础疾病有关 对败血症 骨折 脂肪栓塞引起的 ARDS 效果较好 对过敏或免疫反应引起的 ARDS 效果理想 对特 发性肺间质纤维化 血管炎 尿毒症引起的 ARDS 大都有效 7 大咯血 部分肺结核 支气管扩张所致大咯血 一般止血药无效 垂体后 叶素无效或有禁忌证 可用 GC 止血 氢化可的松 10mg 静脉滴注 qd 或同法用地 塞米松 10mg 咯血停止后 GC 减量 短期内停药 有报道用 GC 次日咯血减少 第 三日血止 止血机制可能系 GC 有稳定细胞膜的作用 促进局部炎症减轻 毛细血 管通透性降低 血中组胺 肝素水平降低 使凝血时间缩短 有助于止血 8 慢性阻塞性肺病 COPD 主张用 GC 的理论依据是 COPD 有气道炎症存 在 主要是中性粒细胞浸润 利用其抗炎作用治疗可能有效 在 COPD 的急性加 重期 尤其在慢性喘息型支气管炎急性发作期 短期使用 GC 口服或静脉给药 有 助于改善 FEV1 减轻喘息症状 合并肺心病 慢性呼吸衰竭 肺性脑病 GC 可 作为综合治疗 它可稳定线粒体和溶酶体膜 提高细胞对缺氧和毒素的耐受性 还有抗炎 抗过敏的作用 缓解支气管痉挛 改善通气 保护毛细血管 降低通 透性 有助于减轻脑水肿 在肺心病急性期可用 但疗程宜短 在肺心病慢性期 不宜用 慢性呼衰也可考虑短期用 GC 抗肺脑合剂包括地塞米松 10mg 氨茶碱 0 25g 可拉明 5 支 5 葡萄糖氯化钠溶液 250mL 静脉滴注 每天 1 或 2 次 连用 3 4d 对于恢复神智 减轻呼衰和脑水肿有显著疗效 9 Wegener 肉芽肿 泼尼松口服 方法参阅前述 与免疫抑制药并用有良效 10 各种结缔组织 胶原组织 疾病的肺损害 系统性红斑狼疮 SLE 硬皮 病 类风湿性关节炎 结节性多动脉炎等均可引起肺损害 GC 可抑制变态反应 缓 解症状 可采用泼尼松早晨顿服 三 重视疾病的综合治疗 在许多情况下 糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分 应结合病人 实际情况 联合应用其他治疗手段 如严重感染病人 在积极有效的抗感染治 疗和各种支持治疗的前提下 为缓解症状 确实需要的可使用糖皮质激素 四 监测糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素的不良反应与用药品种 剂量 疗程 剂型及用法等明显相关 在使用中应密切监测不良反应 如感染 代谢紊乱 水电解质 血糖 血脂 体重增加 出血倾向 血压异常 骨质疏松 股骨头坏死等 小儿应监测生长 和发育情况 五 注意停药反应和反跳现象 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理 要注意可能出现的以下现象 1 停药反应 长期中或大剂量使用糖皮质激素时 减量过快或突然停用可 出现肾上腺皮质功能减退样症状 轻者表现为精神萎靡 乏力 食欲减退 关 节和肌肉疼痛 重者可出现发热 恶心 呕吐 低血压等 危重者甚至发生肾 上腺皮质危象 需及时抢救 2 反跳现象 在长期使用糖皮质激素时 减量过快或突然停用可使原发病 复发或加重 应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量 稳定后再慢慢减量 三 不良反应 长期应用可引起一系列不良反应 其严重程度与用药剂量及用药时间成正 比 主要有 1 医源性库欣综合征 如向心性肥胖 满月脸 皮肤紫纹淤斑 类固醇性 糖尿病 或已有糖尿病加重 骨质疏松 自发性骨折甚或骨坏死 如股骨头无 菌性坏死 女性多毛月经紊乱或闭经不孕 男性阳萎 出血倾向等 2 诱发或加重细菌 病毒和真菌等各种感染 3 诱发或加剧胃十二指肠溃疡 甚至造成消化道大出血或穿孔 4 高血压 充血性心力衰竭和动脉粥样硬化 血栓形成 5 高脂血症 尤其是高甘油三酯血症 6 肌无力 肌肉萎缩 伤口愈合迟缓 7 激素性青光眼 激素性白内障 8 精神症状如焦虑 兴奋 欣快或抑郁 失眠 性格改变 严重时可诱发 精神失常 癫痫发作 9 儿童长期应用影响生长发育 10 长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄 毛细血管扩张 色素沉着 继发感染等不良反应 在面部长期外用时 可出现口周皮炎 酒渣 鼻样皮损等 11 吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑 咽部不适和念珠菌定植 感染 长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应 四 注意事项 一 尽量避免使用糖皮质激素的情况 1 对糖皮质激素类药物过敏 2 严重精神病史 3 癫痫 4 活动性消化性溃疡 5 新近胃肠吻合术后 6 骨折 7 创伤修复期 8 单纯疱疹性角 结膜炎及溃疡性角膜炎 角膜溃疡 9 严重高血压 10 严重糖尿病 11 未能控制的感染 如水痘 真菌感染 12 活动性肺结核 13 较严重的骨质疏松 14 妊娠初期及产褥期 15 寻常型银屑病 但是 若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病 挽救患者生命时 如 果合并上述情况 可在积极治疗原发疾病 严密监测上述病情变化的同时 慎 重使用糖皮质激素类药物 二 慎重使用糖皮质激素的情况 库欣综合征 动脉粥样硬化 肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术 后的患者慎用 急性心力衰竭 糖尿病 有精神病倾向 青光眼 高脂蛋白血症 高血压 重症肌无力 严重骨质疏松 消化性溃疡病 妊娠及哺乳期妇女应慎用 感染 性疾患必须与有效的抗生素合用 病毒性感染患者慎用 儿童也应慎用 三 其他注意事项 1 防止交叉过敏 对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质 激素过敏 2 防止各种感染的发生 特别是防止多重感染的发生 3 使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施 低钠高钾高蛋白饮食 补充钙 剂和维生素 D 尤其老年患者 加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物 如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重 4 注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖 皮质激素的品种和剂型 5 应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用 近期使用巴比妥酸盐 卡马西平 苯妥英 扑米酮或利福平等药物 可能会增强代谢并降低全身性皮 质激素的作用 相反 口服避孕药等可以升高皮质激素的血药浓度 皮质激素 与排钾利尿药 如噻嗪类或呋塞类 合用 可以造成过度失钾 皮质激素和非 甾体类消炎药物合用时 消化道出血和溃疡的发生率高 四 四 常用药物 表常用药物 表 1 1 2 2 附表 表 1 常用糖皮质激素类药物比较 类 别 药物 对糖皮 质激素 受体的 亲和力 水盐 代谢 比值 糖代谢 比值 抗炎作 用 比值 等效 剂量 mg 血浆半 衰期 min 作用持 续时间 h 氢化可的 松 1 001 01 01 020 0090 8 12短 效 可的松 0 010 80 80 825 0030 8 12 泼尼松 0 050 84 03 55 0060 12 36 泼尼松龙 2 200 84 04 05 00200 12 36 甲泼尼龙 11 900 55 05 04 00180 12 36 中 效 曲安西龙 1 9005 05 04 00 20012 36 地塞米松 7 100 20 0 30 0 30 00 75 100