医院感染控制工作流程图

精品文档 61欢迎下载61欢迎下载 扎旗人民医院医院感染控制工作流程扎旗人民医院医院感染控制工作流程 医院感染管理委员会 制定医院感染管理规划 制度 医院感染管理科科室感染管理小组 措制 施定 控 制 落 实 院 感 控 制 措 施 与 制 度 院 感 病 例 报 告 落 实 感 染 管 理 制 度 合 理 应 用 抗 生 素 制 定 科 室 控 制 措 施 教医 育院 培感 训染 知 识 预 防 控 制 院 感 知 识 培 训 预 防 控 制 院 感 技 能 培 训 染医 监院 测感 院 感 病 例 监 测 消 毒 灭 菌 效 果 监 测 环 境 卫 生 学 监 测 抗 菌 药 物 合 理 应 用 品一 及次 消性 毒医 器疗 械用 购 入 监 督 应 用 监 督 品一 及次 消性 毒医 器疗 械用 感 染 散 发 报 告 控 制 感 染 暴 发 报 告 控 制 消 毒 灭 菌 与 隔 离 考评考评疫情登记报告 考评结果分析 医院感染工作总结 落实控制措施 控制结果分析 工作情况通报反馈提出控制措施 核查落实情况 资料登记与归档 精品文档 62欢迎下载62欢迎下载 扎旗人民医院医院感染控制质量检查工作流程扎旗人民医院医院感染控制质量检查工作流程 制定重点检查内容和重点部门 按规范 标准进行检查 发现问题 反馈科室 提出改进措施 科室整改 督查整改落实情况 未改进方面继续整改 汇总 院感管理会议上反馈 报主管院长 资料归档 精品文档 63欢迎下载63欢迎下载 扎旗人民医院医院感染病例监测工作流程扎旗人民医院医院感染病例监测工作流程 住院病人 医院内感染 床位医生在院内网 院感管理 的 我 要上报 模块填写感染病例监测单 染病例报告卡 按医院感染诊断标准审核病例 24 小时内上报院感科 同时科内做好登记 院感漏报病例监测院感病例是否完整 正 确 院感专职人员查看数据 到临 床科室对上报病例进行确认 漏报病例通知科室上报 不完整通知床位医生 补全病例 再次院内网上报 排除病例删除报告卡对确认病例进行详细 登记 统计感染率 漏报率 多发部位 多发人群 多发科室等 分析感染原因 提出改进措施 对医院感染情况进行反馈 将资料汇总报主管院长 汇总资料归档 精品文档 64欢迎下载64欢迎下载 扎旗人民医院医院感染暴发应急处理工作流程扎旗人民医院医院感染暴发应急处理工作流程 临床科室发现 3 例及以上医院感染病例 立即报医院感染管理科 同时隔离病人 加强消毒 医院感染管理科立即到病房核查 确认暴发立即报告院领导和上级有关部门 查找感染源 查找分析引起感染的原因 分析调查资料 写出调查报告 制定并落实控制措施 总结经验 制定防范措施 资料归档 精品文档 65欢迎下载65欢迎下载 扎旗人民医院医院扎旗人民医院医院 一次性医疗用品 耗材管理工作流程一次性医疗用品 耗材管理工作流程 药剂科 设备科按计划购入 医疗感染管理科进行审核三证 符合标准 入库 药房 设备科领取 科室领取 使用 用后毁形处理 分类 分类收集 回收 医院感染管理科检查各环节执行情况 发现问题及时反馈 科室整改 汇总检查结果 例会反馈 资料归档 精品文档 66欢迎下载66欢迎下载 扎旗人民医院医疗废物专职人员回收 处理工作流程扎旗人民医院医疗废物专职人员回收 处理工作流程 科室按医疗废物分类要求 分类放置医疗废物并做好登记 管 理 医疗废物回收专职人员做好自身防护 按医疗废物回收专用路线 用专用推车去各科收集医疗废物 检查医疗废物包装是否完整 符合要求后收取并做好记录 日期 科别 物品名称 分类等 签名 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 将医疗废物按原路线妥善运至暂存处 收人员与专职焚烧人员认真做好交接 双方签名 48h 内工作人员来我院运走 三联单并与暂存点人员签收 三 联单保存 3 年 专职人员对暂存处做好终末消毒处理工作 资料归档 精品文档 67欢迎下载67欢迎下载 扎旗人民医院医疗废物分类 收集 回收 处理流程扎旗人民医院医疗废物分类 收集 回收 处理流程 一次性诊疗用品锐器桶密闭 医疗废物 护士 科室保洁员 黄色胶带封口 标识 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 48h 内工作人员来我院运走 三联单并与暂存点人 员签收 三联单保存 3 年 精品文档 68欢迎下载68欢迎下载 扎旗人民医院医院感染漏报病例监测流程扎旗人民医院医院感染漏报病例监测流程 医院感染管理专职人员 院感染科提出整改意见 医院感染管理科对整改意见进行评价 查找漏报原因 完善医院 感染管理控制措施 确定漏报 回顾性监测中发现的未上报的 医院感染病例 通知所在病区的医院感染监控员 日常病例监测过程中发现超过规定 时间未上报的医院感染病例 告知主管医生 完善相关 报表 精品文档 69欢迎下载69欢迎下载 扎旗人民医院抗菌药物使用监测流程扎旗人民医院抗菌药物使用监测流程 医院感染管理专职人员 抗菌药物使用的适应症 用药级别 配伍 时限等是否合理 包括日常用药和围手术期用药 根据工作需要或者配合上级卫 生行政部门的工作 对某类疾 病抗菌药物使用情况进行监测 定期进入病案室 对全院的 出院病例的抗菌药物使用情 况进行监测 专职人员分区管理 常规 巡视各病区 监测住院病 例抗菌药物使用情况 目标性监测回顾性监测前瞻性监测 汇总资料 上报 药剂科及院领导 总结 整改 追踪 指标不合格 指标合格 定期汇总 计算 抗菌药物使用率 等各项指标 完 善相关报表 评价整改情况 探讨措施 进行整改 查找不合理使用的原因和环节 记录不合理项 不合理 合理 精品文档 70欢迎下载70欢迎下载 扎旗人民医院空气监测流程扎旗人民医院空气监测流程 注 1 采样前 关闭门窗 在无人走动情况下 禁止 10 分钟进行采样 2 平皿暴露时间 类环境暴露 15 分钟 类环境暴露 5 分钟 3 类环境 细菌总数 4cfu 15min 平皿 类环境 细菌总数 4cfu 5min 平皿 4 重点科室需做空气培养 其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医 院感染时 才做空气培养 30 的房间5个点 东 南 西 北 中 采样高度 与地面垂直高度 80 150 其中东 南 西 北点距墙1m 记录每个平皿上的菌落数 计算结果 菌数 m3 50000N AT 式中 A为平皿面积 cm2 T为平暴露时间 N为平均菌落数 检验科取配备好的培养皿 标准防护后进行监测 30 的房间在一条对角线上取3点 即中心一点 两端各距墙1m处各取一 点 采样高度 与地面垂直高度 80 50cm 37 恒温箱培养20 48后观察结果 9cm直径平皿暴露15min后 收集培养皿 精品文档 71欢迎下载71欢迎下载 扎旗人民医院物体表面污染监测流程扎旗人民医院物体表面污染监测流程 采样时间 消毒处理后4h内进行采样 采样面积 100 cm2 取100 cm2 100 cm2 取全部面积 用棉拭子在规格板内 横竖往返各涂抹5次 将拭子放入装有10ml 含有相应中和剂的灭 菌采样液的试管中 摆放规格板 将灭菌规格板放在 被检物体表面 涂抹采样 送检接 种培养 震荡80次 取采样液 1ml接种平皿注入营 养琼脂后37 温箱 培养48h 结果判定 类环境 5cfu cm2 类环境 5cfu cm2 类环境 5cfu cm2 类环境 5cfu cm2 结果计算 细菌菌落总数 cfu cm2 平皿上菌落的 平均数 采样液稀释倍数 采样面积 cm2 精品文档 72欢迎下载72欢迎下载 扎旗人民医院医务人员手监测流程扎旗人民医院医务人员手监测流程 注 各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别医务人员手 cfu cm2 5 5 10 15 采样 被检人员五指并拢 剪去手接触的部位 将棉拭 子放入10ml稀释液的试管 内振打数次 将浸有无菌稀释液的棉拭子 在双手屈面从指根到指端来回 涂擦各两次并转动棉拭子 37 培养48h后计数结果 手细菌菌落总数 cfu cm2 平皿上菌落的平均数 采样液稀释倍数 30 接种平板 37 恒温箱培 养 48h待看结果 精品文档 73欢迎下载73欢迎下载 扎旗人民医院紫外线辐射强度监测流程扎旗人民医院紫外线辐射强度监测流程 注 每年监测 2 次 打开紫外线灯 稳定5min后监测 打开紫外线灯辐射强度测试卡 将 图案一面朝向灯管 照射一分钟 在距离灯管垂直1m中央处 进行测定 测定合格标准 新灯管辐射强度 90 w cm2 使用中灯管辐射强度应 70 w cm2 70 w cm2通知使用科室更换 精品文档 74欢迎下载74欢迎下载 扎旗人民医院使用中消毒剂的监测流程扎旗人民医院使用中消毒剂的监测流程 用灭菌吸管吸取1ml 消毒剂 加入9ml中 和剂内混匀 立即 送检 分别取1ml放入2个 平皿内 加入已溶 化的45 48 的普 通琼脂15 18ml 边倾注边摇匀 待 琼脂凝固 培养 采样时间 使用中消毒剂 每季度 接种 20 培养7天计数菌 落数并观察霉菌生长 情况 36 1 培养3 天 计数菌落数 并 检测致病菌 采样 结果计算 结果分析 标准 100cfu ml 不得检出致病性微生物 菌落总数 菌落平均数 精品文档 75欢迎下载75欢迎下载 扎旗人民医院压力蒸汽灭菌效果监测流程扎旗人民医院压力蒸汽灭菌效果监测流程 参照 中华人民共和国国家标准 GB15981 1995 放置位置如下 下排气式压力蒸汽灭菌器 或预真空压力灭菌器 将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片 含菌量为 5 0 105 5 0 106cfu 片 放入一小纸袋内 共放3个小纸袋 压力蒸汽灭菌器 上 中层中央 下层排气口处 各放置一个菌片 小纸袋 如左图 将菌片置于56 1 培养箱培养48h后观察颜 色变化 7天后观察结果 如溴甲酚紫胨水培养 基不变色 判定灭菌合格 若培养基由紫色变 为黄色判定为灭菌不合格 排气口上方 上层 中层 下层 精品文档 76欢迎下载76欢迎下载 扎旗人民医院内镜消毒效果监测流程扎旗人民医院内镜消毒效果监测流程 注 采样时必须注意无菌操作及手卫生 采样 用无菌注射器抽取 10ml缓冲液 采内镜的内腔 面 由内镜活检口入口注入缓冲液 37 培养48h后计算细菌总数 标准 细菌总数 20cfu 件 活菌计数 取0 5ml收集的缓 冲液 加入直径9cm无菌平皿 倒入溶化的45 48 的营养 琼脂15 18ml 待凝固 由活检口出口收集缓冲液 精品文档 77欢迎下载77欢迎下载 扎旗人民医院特殊感染手术处理流程扎旗人民医院特殊感染手术处理流程 精品文档 78欢迎下载78欢迎下载 手术后终末 处理 1 评估 1 为何种特殊感染 2 感染部位 程度 3 手术方式 预计手术历时 4 术中所需手术用物和器械 5 所需护士人数 2 用物准备 手术用物 手术器械 感染手术警示牌 1 安排在专用手术间实施手术 2 病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室 3 病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入 该手术间 4 巡回在手术间门外悬挂 感染手术 谢绝参观 的警示牌 5 接触病人血液和体液时需戴双层手套 准备 手术室采取标 准预防措施 1 术后器械密闭运送至供应室统一洗消 2 锐利器械直接投入锐器盒中 3 器械车 手术推车 用0 1 的含氯消毒剂擦洗 再用清 水擦拭 4 污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口 在其 外套黄色医疗垃圾袋 外贴标签 注名感染种类后送洗衣房 处理 5 手术间地面和墙壁用0 1 的含氯消毒剂擦拭 再用清水 擦拭 6 手术间净化3小时 注 特殊感染手术是指霍乱 破伤风 结核 绿脓杆菌感染者的手术 艾滋病 伤寒副 伤寒 痢疾 梅毒 淋病 各类病毒性肝炎 耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术 扎旗人民医院医院感染知识培训流程扎旗人民医院医院感染知识培训流程 术前1天通知手 术室 1 手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备 2 在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 精品文档 79欢迎下载79欢迎下载 新来院职工进修生在职职工 岗前培训 接受医院感染 相关知识培训 相关知识培训 制定每年的培 训内容 考试成绩备案 全员性医院感染 相关知识培训 大课 2 次 年 医院感染管理科 对重点人群 重 点科室不定期轮 训 每季度 院感简 报一期 定期检查考核 院感专职人员 参加短期培训班 接受卫生部医院感 染培训基地和自治 区医院感染质量控 制与改进中心的医 院感染知识更新的 培训 考试取证 持证上岗 扎旗人民医院外来器械管理流程扎旗人民医院外来器械管理流程 申请 精品文档 80欢迎下载80欢迎下载 扎旗人民医院一次性无菌用品管理流程扎旗人民医院一次性无菌用品管理流程 扎旗人民医院职业暴露处理流程扎旗人民医院职业暴露处理流程 临床科室设备科 院感科 查验资质 供应商 通知 供应室 手术室 供应室 院感科 供应室 手术室 提出申请 清点验收 中标公司 设备科 通知 送往 被针头或锐器刺伤 皮肤或粘膜接触病人的血液 体液时 立即在伤口旁轻轻挤压 尽可能挤出损伤处的血 液 皂液 流动水清洗污染皮肤 用生理盐水冲洗粘膜 用肥皂和流动水清洗伤口后用 75 乙醇或者 0 5 碘伏消毒 包扎 向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表 核实病人情况 暴露者检查相应的抗原及抗体 HIV HBV HCV TP 病人 HIV 病人 HBV 病人 HCV 病人 TP 活动期 医务 人员 抽血 检查 HIV 可先 服用 双汰 芝 暴露后 一个月 三个月 六个月 一年定 期追踪 医务人 员 HbsAg 或 HBs 医务人 员 HbsAg HBs 未注射 疫苗 医务人 员 HbsAg HBs 已完成 疫苗注 射未产 生抗体 医务人 员 HbsAg HBs 正接受 疫苗注 射未产 生抗体 医务 人员 HCV 医务人 员 HCV 医务 人员 预防 注射 长效 青霉 素 不需 要注 射疫 苗 24 小 时内 注射 HBIG 并一 周后 接受 HBV 疫苗 注射 24 小 时内 注射 HBIG 并 补一 剂疫 苗 24 小 时内 注射 HBIG 并继 续完 成疫 苗注 射 继续 追踪 肝功 能 暴露后 三个月 六个月 九个月 一年定 期追踪 肝功 HCV 暴露 后三 个月 追踪 TP 暴露后三个月 六个月 一年 如发现阳性及时治疗 消毒灭菌 精品文档 81欢迎下载81欢迎下载 扎旗人民医院呼吸机及附件清洗与消毒流程扎旗人民医院呼吸机及附件清洗与消毒流程 A B C D 呼 吸 机 及 附 件 卸卸 机机 组装 调试 储存备用 75 酒精擦拭 1 外表面有明 显污物时 2 病房内有耐药菌暴发流行时 3 每一位患者呼吸机使用结束 后终末消毒 由经过培训的专 人负责清洗 消毒 外