二级诊断技能

1,说明:1,严格以教材的内容为主.2,本幻灯仅为讲课用,非正规出版物，定有错漏之处请谅解.3,上课的同学作为参考请不要复制给其他人.4,幻灯中全版字体为绿色者是为了讲清楚而补充给学员的,如只为考试者可不看.,2,心理诊断技能(二级),3,心理咨询全过程示意图(三级内容)(二级学习资料P163可见三级内容比例),有人求助,初诊接待资料的搜集整理,初步诊断,心理咨询心理治疗,初诊接待,摄入性谈话,正确使用心理测验测验结果使用,了解既往史寻找有价值资料,一般临床资料的整理与评估,确定求助者心理问题的关键点,求助者属于心理正常还是不正常,如果正常其一般心理健康水平如何,如果属心理不健康其心理诊断是什么,造成其心理问题的原因提供心理评估的报告,4,心理诊断技能(二级内容),鉴别诊断,识别病因,神经症与精神病,识别重性精神病,常见人格障碍的特点,引发心理与行为问题生物学因素,引发心理与行为问题社会性因素,引发心理与行为问题心理因素,5,有关诊断标准的简单介绍.(是什么原因导致精神障碍诊断标准和名词的不一致?) 1,由于人的心理的复杂性, 2,由于心理学及临床精神医学发展历史相对短暂. 3,由于到目前为止精神障碍中仅有15%的疾病的病因是明确的,大多数精神障碍靠病史和精神症状来诊断.以上因素导致精神医学中许多名词的变动及分类上的变化.,6,我国精神疾病分类标准的发展:1989年,我国精神疾病分类方案与诊断标准CCMD-2公布并用于临床及各个方面.1993年根据CCMD-2使用的情况进行修订.CCMD2-R公布并使用.近一步向国际分类法(ICD10)靠拢,多数疾病的命名,分类方法描述,诊断标准均尽量与其保持一致.同时参考了美国的分类方案 (DSM)1995-2000年又在CCMD-2-R基础上编写了 CCMD3.,7,CCMD-3, ( 中国精神疾病分类方案与诊断标准 )精神障碍的大致分类情况0：脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍00：器质性精神障碍 含阿尔采未氏病。脑血管、其它脑内病变、颅内感染、颅内肿瘤、颅脑创伤、癫痫性及其它脑器质性的精神障碍。01：躯体疾病导致的精神障碍包括 躯体感染、内脏器官、内分泌疾病、营养性疾病、染色体异常、物理因素和其他躯体疾病所致的精神障碍。,8,1：精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍。其中有种种的依赖物质及有机化合物、重金属、CO1、食物所致的精神障碍。 2：精神分裂症及其他非器质性精神病性障碍。20精神分裂症不同类型 。21分裂样精神病。22；偏执性精神障碍。23：短暂性精神病性障碍。如反应性、癔病性、妄想阵发、旅途精神病、病理性激情、病理性半醒状态、等等。24感应性精神病25：分裂情感性精神病。26周期性精神病。等。,9,3：情感性精神障碍。包括躁狂症、双相性、抑郁症等 4；神经症及与心理社会因素相关的精神障碍。(包括癔症,应激相关障碍,神经症)40 癔症(40.140.9)41,应激相关障碍(41.141.9)42,与文化相关的精神障碍43,神经症.* 43.1恐怖症(43.11场所恐怖43.12社交恐怖43.13特定恐怖) 43.2焦虑症(43.21惊恐发作43.22广泛性焦虑) 43.3强迫症 43.4躯体形式障碍 43.5神经衰弱 43.9其他待分类的神经症,10,5：与心理社会因素密切相关的生理心理障碍。50进食、 51非器质性睡眠障碍、 52非器质性性功能障碍。6：人格障碍。60人格障碍、61习惯与冲动控制障碍、62性心理障碍(性变态),11,7：精神发育迟滞8：儿童期精神障碍。 包括有广泛性发育障碍如孤独症、特殊发育障碍、儿童情绪障碍、多动症、抽动障碍、品行障碍、儿童行为障碍如口吃9：其它精神障碍及与心理卫生密切相关的几种情况 (精神病的概念-精神病是指可造成社会功能障碍和现实检验能力下降的一组重性精神障碍.临床相多以幻觉,妄想为突出表现,病程长短不一,部分病人会出现持久的功能损害.这一组障碍中最常见的是精神分裂症,偏执性精神障碍,和急性短暂性精),12,ICD10(国际疾病分类)第十版精神与行为障碍分类与编码目录.F00-F09, 器质性,包括症状性精神障碍.F10-F19, 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍.F20-F29, 精神分裂症,分裂型障碍和妄想性障碍.F30-F39 心境(情感)障碍.F40-F4 9 神经症性,应激相关的及躯体形式障碍F50-F59 伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征.F60-F69 成人人格障碍及行为障碍.F70-F79 精神发育迟滞F80-F89 心理发育障碍F90-F98 通常起病于童年与少年期的行为和情绪障碍F99 未特定的精神障碍,13,第一节 鉴别诊断,第一单元:神经症与精神病的鉴别诊断第二单元:识别重性精神病第三单元:常见人格障碍的特点,14,第一单元:神经症与精神病的鉴别诊断一,关于传统精神病分类学中二分法:(包括1,轻性精神障碍和重性精神障碍的两分法 2,器质性及功能性精神障碍 的两分法 )在传统精神病学中的头一种两分法, 将精神障碍分为轻与重两类.重者:精神病轻者:包括神经症,人格障碍等 区分轻与重的标准:1,对症状自知力;2,对客观现实歪曲的程度;3,对社会功能受损害的程度.,15,但是:在实际工作中,轻重两极之间犬牙交错如严重强迫性神经症 偏执性精神障碍 如按轻重两分法 精神病性一词:在CCMD-2名词解释中精神障碍指存在精神和认知的异常,如果达到精神病的程度称为精神病性障碍.如果不达到精神病的程度称为非精神病性障碍,按社会功能受损情况,重,轻,重,重,轻,16,ICD-10草案中已经放弃了轻重两分法,仅留下精神病性一词.ICD-10中的 只限于用于描述以下症状幻觉;妄想;显著的兴奋和活动过多;并非由于某种抑郁或者焦虑引起的严重而持久的社会性退缩;显著的精神运动迟缓;紧张性行为.catatonic,17,神经症与不健康心理状态的分界线(这部分包括以下三方面的内容).1神经症与不健康心理状态的分界线2神经症与器质性病(神经症综合症)的鉴别3神经症与人格障碍的区别,许又新关于划分神经症与心理正常的心理不健康,神经症与器质性疾病(实质是区分神经症与神经症综合症),区别神经症与人格障碍,18,(神经症与心理正常的分界线)1,神经症的临床评定(使用的是许又新的标准)见心理咨询师基础知识第四章专栏4-2(P288)A,从心理冲突的性质划分: 心理正常者属常型的心理冲突(1,此冲突与现实处境直接相联系,涉及大家公认的重要生活事件. 2,冲突带有明显的道德性质) 心理障碍者属变型的心理冲突(1与现实处境没有什么关系,是一般人认为简直不值得为之操心的鸡毛蒜皮的小事 2,不带明显的道德色彩.) 神经症的内心冲突属于变形的心理冲突,(一)神经症与不健康心理状态的分界线,19,B通过 三方面计分方法区分神经症和心理不健康中的可疑神经症. 病程, 精神痛苦的程度, 对社会功能妨碍程度三方面计分的和=总分总分,3分以下不够诊断神经症 不小于6分肯定神经症. 4-5分可疑病例,需要进一步观察确诊( P4例1;2 许又新三个维度计分区别正常与神经症 ),20,(2)神经症与器质性病的鉴别(许多的器质性病均可以存在神经症症候群)所以,1,对可疑的神经症病人必须进行常规的身体和神经系统检查.2,不能根据一次的会晤或精神科检查便下诊断,多复诊几次一般便可以确诊.3,诊断神经症不能单纯依靠排除. 不能因为内科或神经科检查的阴性结果来作为排除神经症的标准.如果长期疾病,本身就是应激源，也是足以导致神经症的原因之一(两病并存现象).,21,同时存在有神经症症状及躯体症状这类情况的 可能有三种情况,*A 神经症躯体表现;B 躯体疾病导致神经衰弱综合征;C 两病并存.如果是这种情况,可以下两个疾病的诊断.,22,(3)神经症与人格障碍(神经症及病态人格;精神病疾病谱的一些争论)神经症与人格障碍并不是一个非此即彼的问题.1,典型的神经症那怕持续多年即算也出现精神病性的状态,这些精神病性的症状也是极不典型.2,有些患者原来表现是神经症的状态,但后来出现明显的精神病状态,对于这种病人,前期神经症的诊断是否对?有学者认为只是一些精神病的早期症状.(笔者认为一个人一段时间处于神经症状态而另一段时间处于精神病状态是完全可能的并不能认为神经症病人对任何精神病有终生绝对的免疫力与后边第3条自相矛盾),23,3,典型的神经症持续多年,出现精神病性状态依旧是不典型的,而如果是典型的精分,既往的临床表现也不是典型神经症.很难讲是因为神经症性的持久而苦恼的心理冲突造成不典型表现主要表现为: 社会适应不良的行为模式; 模糊而有些奇怪的异常感知觉体验; 性质不确定的心理生理障碍.4,目前西方如美国的诊断系统是多轴诊断对于每一个精神科病人,除了临床综合症的诊断外,都必须确定他有无人格障碍.5,认为神经症病人后来如果出现非器质性精神病态的,几乎都存在人格障碍问题.,24,有报导:40%神经症有人格障碍(P.Tyrer)一组神经症追踪12年后发现有70%有人格障碍而对照组仅有25% (A, Sims),25,DSM-4,是个多轴诊断系统轴1 , 临床障碍,其他需要注意的临床情况.(指定为求医的精神障碍,除人格障碍与精神发育迟滞)轴2, 个性障碍,或精神发育迟滞.轴3, 一般病理性问题 ( 躯体 疾病与轴一可能相关或者不相关均需要记录)轴4, 心理社会和环境问题.(就诊前一年遭遇的生活事件,心理压力,社会支持缺乏等情况)轴5, 对个案功能 的总体评价.(入院,出院或过去一年内一般社会适应水平如何,不包括躯体残疾或者环境缺陷),26,举例: 尼斯突对露丝的诊断轴1, 适应障碍轴2, 依赖性个性特征.(认为不符合人格障碍的的诊断标准)轴3, 无一般病理问题.轴4, 露丝的一个应激源是与孩子珍妮佛间明显的问题(要求列出来访者一年中或更长时间经历的心理社会和环境问题.)轴5, GAF60分(总体功能评价是中等症状,其社会职业或教育功能有中等困难.),27,不同诊断分类标准 对 神经症所作的分类: ICD-10关于神经症分类F40 恐怖焦虑障碍F41其他焦虑障碍:F42强迫性障碍;F43,严重应激反应以及适应障碍,F44,游离(转换)障碍F45躯体形式障碍F48其他神经症性障碍 神经衰弱;人格解体,现实解体综合症 其他特殊类型;无法归类的.,(二)区别不同类型的神经症,28,CCMD-2神经症分类54,癔病性神经症;55,焦虑性神经症;焦虑症,惊恐发作,强迫性神经症,恐怖性神经症.56,抑郁性神经症:*疑病症,神经衰弱,其他神经症,29,CCMD-3 对神经症的分类(与基础第四章分类一致)4 神经症及与心理社会因素相关的精神障碍。(包括癔症,应激相关障碍,神经症)40 癔症 F44解离(转换)障碍41应激相关障碍 F43 是一组主要由心理社会(环境)因素引起的异常心理反应,导致的精神障碍,也称为反应性精神障碍.42与文化相关的精神障碍 F43.8其他严重应激反应和适应障碍,30,43神经症F40F4943.1恐惧症 F40 恐惧焦虑障碍43.2焦虑症 F41其他焦虑症43.3强迫症 F42 强迫性障碍43.4躯体形式障碍 F4543.5 神经衰弱 F48.043.9其他待分类的神经症.F48其他神经症性障碍(注意:与本教材神经症的类型的分类不同.),31,许又新教授在一书中的分类1,神经衰弱2,焦虑神经症3,恐怖神经症4,强迫性神经症.5,疑病性神经症.6,抑郁性神经症,(不典型神经症)7,人格解体神经症, ,(不典型神经症)8,其他类型,9,无法分型的神经症.本教材用的是北医许又新教授在其一书的分类.,32,本书中对神经症的分类.P5-P6)1 神经衰弱2 焦虑性神经症3 恐怖性神经症4 强迫性神经症5 躯体形式障碍的疑病性神经症6 不典型的神经症 (1 ) 抑郁神经症 ( 在CCMD-3中不存) (2 ) 人格解体神经症.,33,(注意专栏的内容,)1 与精神易兴奋(区别情绪易激惹)相联系的精神易疲劳 2 情绪症状:烦恼; 易激惹; 心情紧张3常见的心理生理症状: 睡眠障碍, 紧张性头痛, 个别内脏功能轻度或中度障碍(详细见下面PPT),情绪症状的三个特点A,感到痛苦, 常向人倾述,寻求帮助治疗.B,感到控制不了,摆脱不了.C,情绪强烈程度和持续时间之久 与生活事件和处境不相称.,神经衰弱的症状,34,一,与精神易兴奋(区别情绪易激惹)相联系的精神易疲劳精神易兴奋的表现1兴奋:联想与回忆增多且杂乱,主观体验感到易分心和控制不住,但不伴言语运动增多.思维倾向兜圈子和重复,杂乱无意义而令病人痛苦.2注意力不集中:易被无关剌激转移;不能专注于某事.3感觉过敏;对于健康人完全可以无所谓的普通剌激,病人确感到难受甚至疼痛.,35,精神易疲劳的表现(区别于正常疲劳和躯体疾病时的疲劳,是一种情绪性疲劳)其特点是:1,情绪性疲劳与各种不愉快的情绪或心情有密切联系.休息不能令其消失,补品无效.2,具有弥漫性3,不伴有欲望和动机的减退.(区别于抑郁)4,精神疲劳不一定伴有体力疲劳.不愉快的经历细节均记忆清楚,而工作学习方面的事则自述记不住.,36,二.情绪症状: A 烦恼; B易激惹; C心情紧张.并必具备以下的三个特点;(1 )感到痛苦,并倾向诉苦或求助.(2 )自感控制不住和摆脱不了.(3 )情绪的强烈程度与持续与生活事件及处境不相称.A烦恼-虽然有现实内容,但似乎是自找苦吃,因为明知麻烦无可避免,烦恼无济于事.难领悟烦恼与满足欲望成反比,不明确自己的需要和目的.B易激惹-三步曲:急躁发怒;后悔;加强压抑和控制.由于极力压抑自己的愤怒,怨恨和不满,结果导致易激惹的变形.易激惹的变形.表现如: 1易伤感 2好打抱不平 3,弥漫性敌意.,37,C,心情紧张持续的心情紧张而不能自己松弛(社会和客观情况允许松弛时也不能松弛)过度的紧张导致如下表现1,紧迫感 2,负担感 3,自控感 4,精神过敏 5,效率下降.三,心理生理症状1 睡眠障碍(主要形式是失眠;难入睡,多梦,醒后不解乏导致的回顾性失眠.及睡眠丧失感.是一种睡眠和醒觉的节律性紊乱.)2 紧张性头痛.3 限于个别器官的内脏功能障碍 (如果症状很多几乎遍及各处者考虑为焦虑,抑郁及疑病症)多数神经衰弱起病缓慢,病程迁延.少数起病急且与重大生活事件相关联者,有明显诱因且起病急者预后较好.神经衰弱的病程与结局主要取决于人格和生活处境.,38,相关知识:掌握及分析不同神经症的案例(P12-17)CCMD3对神经症的描述:神经症是一组主要表现为焦虑,抑郁,恐惧,强迫,疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍,本障碍有一定人格基础,起病常受心理社会(环境)因素影响.症状没有可证实的器质性病变作基础,与病人的现实处境不相称,但病人对存在的症状痛苦和无能为力,自知力完整或基本完整,病程多迁延.,39,症状标准至少有下列1项;1,恐惧.2,强迫症状,3,惊恐发作,4,焦虑,5,身体形式症状;6,躯体化症状;7,疑病症状;8.神经衰弱症状.严重标准社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦,促使其主动求医. 病程标准符合症状标准至少已3个月,惊恐障碍另有规定.排除标准排除器质性精神障碍,排除精神活性物质与非成瘾性物质所致精神障碍,排除各种精神病性障碍,如精神分裂症,偏执性精神病及心境障碍.,40,恐怖性神经症: (1)害怕与处境不相称 (2)病人感到很痛苦,往往伴有显著的植物性神经系统功能障碍. (3)对所怕处境的回避,直接造成社会功能受损害.,41,(一)恐怖性神经症.(P12例3)是一种以过分和不合理地惧怕外界的客体或处境为主的神经症. 病人明知没有必要,但仍不能防止恐惧发作.恐惧时伴有显著的焦虑和自主神经症状.病人极力回避所害怕的客体和处境,或带着畏惧去忍受.(下页紫色字体与教材上许又新的三条符合严重程度标准中,社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦),42,诊断标准(1 )符合神经症的诊断标准.(2)以恐惧为主符合以下4 项A恐惧的程度与实际危险不相称.B 发作时有焦虑(痛苦)和自主神经功能症状.C有反复或持续的回避行为(直接造成社会功能损害)D知道恐惧过分,不合理,或不必要,但无法控制.(3 )对恐惧的情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状.(4 )排除焦虑症,分裂症,疑病症.,43,(二)疑病性神经症(P12例4),(1)对健康过虑(2)对身体的过分注意.(3)感觉过敏和疑病的观念(妄想除外),44,CCMD-3疑病症 F45.2疑病障碍是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症,病人因为这种症状反复求医,各种医学检查阴性和医生的解释,均不能打消其疑虑.即使病人有时存在某种躯体障碍,也不能解释所诉症状的性质,程度或病人的痛苦与优势观念.常伴有焦虑或抑郁. 对身体畸形的疑虑及优势观念也属本症.本障碍男女均有,无明显家庭特点(与躯体化障碍不同)常为慢性波动性病程.,45,症状标准(1)符合神经症的诊断标准(2)以疑病症状为主,至少有下列1 项:A对躯体疾病过分担心,其严重程度与实际情况明显不相称.B对健康状况,如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释,但不是妄想C牢固的疑病观念,缺乏根据,但不是妄想.(3 )反复就医或要求医学检查,但检查结果阴性和医生的解释不能打消其疑虑.严重标准社会功能 受损.,46,病程标准符合症状标准至少已3个月排除标准排除身体化障碍,其他神经症性障碍(如焦虑,惊恐发作或强迫症)抑郁症,精神分裂症偏执性精神病详见P12例4本案说明:1,病人强调”诊断”临床医生为了对病人有个交待,常勉强做出一个诊断又不做细致说明加重对方的疑病倾向. 2,父母对其婚姻问题施压导致其内心冲突是导致躯体症状的原因,而反复求医是一种变相的反抗.,47,(三)焦虑性神经症,焦虑的情绪体验焦虑的身体表现(运动性不安和植物性神经系统功能障碍.,48,CCMD-3焦虑症F41其他焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症,主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种.焦虑症的焦虑症状是原发的.凡继发于高血压,冠心病,甲亢等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征,其他精神病理状态如幻觉,妄想,强迫症,疑病症,抑郁症,恐惧症等伴发的焦虑,不应诊断为焦虑症.广泛性焦虑指一种以缺乏明确对象和具体内容的担心吊胆,及紧张不安为主的焦虑症,并有显著的植物神经症状,肌肉紧张,及运动性不安,病人因为难以忍受又无法解脱,而感到痛苦.,49,症状标准(1)符合神经症的诊断标准(2)以持续的原发性焦虑症状为主,并符合下列2项: A经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或担心吊胆. B伴自主神经症状或运动性不安.严重标准社会功能 受损,病人因为难以忍受又无法解脱而感到痛苦.病程标准符合症状标准至少已6个月,50,排除标准(1 )排除甲亢,高血压,冠心病等躯体疾病的继发性焦虑(2）排除兴奋药物过量,催眠镇静药物或搞焦虑药的戒断反应强迫症恐惧症，神经衰弱，躁狂症抑郁症或精神分裂症等伴发的焦虑P14例51,漂浮式的焦虑的情绪体验2,植物神经系统功能紊乱症状3,运动性不安4,症状持续时间超过半年.,51,（四）急性惊恐发作CCMD-3惊恐障碍F4.是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍如抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别如癫痫，心脏病发作，内分泌失调症状标准(1)符合神经症的诊断标准(2)惊恐发作需符合以下项,52,发作无明显诱因,无相关的特定情境,发作不可预测,在发作间歇期除害怕现发作外,无明显症状;发作时表现强烈的恐惧,焦虑及明显的自主神经症状,常伴有人格解体,现实解体,濒死恐惧或失控感等痛苦体验.发作突然开始,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆.严重标准病人因难以忍受又无法解脱,而感到痛苦.病程标准在一个月内至少有3 次惊恐发作,或在首次发作后继发性害怕再发作的焦虑持续一个月,53,排除标准1,排除其他精神障碍,如恐惧症,抑郁症,或躯体形式障碍等继发的惊恐发作.2,排除躯体疾病如癫痫，心脏病发作,嗜铬细胞瘤,甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐.P14例6 广泛性焦虑基础上的惊恐发作.例7 A 按病程标准显然不够.? B给出的心理测量有没有参考价值?,54,(五) 强迫性神经症因为自我强迫和自我反强迫造成的精神痛苦.CCMD-3强迫症F42 强迫性障碍强迫症:指一种以强迫症状为主的神经症,其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观念或冲动来源于自己,但违反自己意愿,虽极力抵抗,却无法控制;病人也意识到强迫症状的异常性,但无法摆脱.病程迁延者可能以仪式动作为主,而精神痛苦减轻,但社会功能严重受损.,55,症状标准1,符合神经症的诊断标准,并以强迫症状为主,至少有下列1项:强迫思维为主或强迫行为为主或为混合状态.2,病人称强迫症状起源于自己的内心,不是被别人或外界影响强加的;3,强迫症状反复出现,病人认为没有意义,并感到不快,甚至痛苦,因此试图抵抗,但不能奏效.严重标准社会功能受损.病程标准符合症状标准至少已3个月.排除标准1,排除其他精神病所至强迫症状,如精神分裂症,抑郁症或恐惧症等.2,排除脑器质性疾病尤其是基底节病变的继发强迫症状.,56,6,不典型的神经症(六)长期抑郁反应(抑郁神经症),(1)兴趣减退甚至丧失(2)对前途悲观(3)无助感,(4)感到精力疲惫(5)自我评价低(6)感到生活或生命本身没有意义.以上症状持续两年,且至少有三分之二的时间处于抑郁状态P16例9,57,这个诊断在CCMD-2-R中作为抑郁性神经症含括在神经症中,在CCMD-3时已经归在情感性障碍中.在CCMD-2-R中认为本症是一种以心境低落为主要临床相的,病程迁延的神经症.常伴有焦虑,身体不适和睡眠障碍,抑郁一般是轻度的,但由于迁延不愈,病人内心痛苦,常主动求治,日常生活不受显著影响.诊断标准 1,符合神经症的诊断标准,58,二,以持久的轻度至中度抑郁为主要临床相.伴有以下症状的至少3项1,兴趣减退,但未丧失.2,对前途悲观失望但不绝望.3,自觉疲乏无力或精神不振;4,自我评价下降,但愿意接受鼓励和赞扬;5,不愿主动与人交往,但被动接触良好,愿接受同情和支持.6,有想死的念头,但又顾虑重重.7,自觉病情严重难治,但主动求治,希望能治好.,59,三,无下列症状中的任何一项;1,明显的精神运动性抑制.2,早醒和症状晨重夕轻;3,严重的内疚或自罪.4,持续的食欲减退和明显的体重减轻(并非躯体疾病所致)5,不止一次自杀未遂.6,生活不能自理.7,幻觉和妄想.8.自知力缺损.四病程至少两年,在全部病程中大部份时间心境低落.如有正常间歇期每次不超过两个月.,60,人格解体神经症人格解体:觉得自己或自己的某一部分,与以前的自我不一样,或出现不真实感.可见于抑郁症,精神分裂症或人格解体综合征.(CCMD-2)狭义人格解体:感到”我”异乎寻常地不真实,似乎不存在(无我感)现实解体:感到周围世界似乎是陌生的,遥远的,总是不真实,象图片一样没有立体感和真实感.或者如梦境,或者如蒙上一层雾.身体解体:感到自己整个身体的大小,轻重,硬软等发生奇异的变化,失去正常时的真实感和实质感.似乎不存在一样.”什么感觉也体会不到”身体麻木不仁”,61,情感解体:感到自己丧失了情感,连父母,子女,配偶都不会爱他们了.感到十分痛苦,伤心.病人对异常体验的主观性有清楚地了解,因而感到不快和苦恼,甚至在突然发生时感到惊恐不安.人格解体神经症极少见.1,狭义的人格解体几乎是全部临床相.尤其是是没有身体解体和情感解体.一般表现与常人无异.病人对异常感觉的主观性有清楚的了解.2,病人感到不快,苦恼.突然发生时病人常惊恐不安.时间久了,惊恐消失,但苦恼持续存在.病人感到异常的不自在.主动求医.3,病程是持续的,至少一年以上.否则难以确诊.,62,四注意事项:1一些神经症的心理障碍者偶尔也会出现类似精神障碍的症状,需要询问加以澄清鉴别.2,有的人在强烈精神剌激下出现一段时间情绪波动类似神经症,但剌激消失情绪好转,症状也消失,只能称为神经症性反应.因其无持久的心理冲突3,所谓没有器质性病变作为基础,是指求助者的虽然可能患有某种身体疾病,却不能用之来解释神经症的症状.,63,看二级学习资料P25模拟试题二抑郁神经症个案求助者刘某,女 14岁 初三学生,看P159神经症的诊断及诊断依据看P 170较符合本教材标准的答案.,64,第二单元 识别 重性 精神病.(实际内容是识别异常心理中各种常见的障碍)一, 学习目的:掌握重性精神的核心症状并能准确识别之.二, 工作程序(一) 学习精神障碍的症状学(二) 重点掌握ICD10(国际分类法)中常见的精神和行为障碍的诊断知识(相关知识部分).,65,心理 心理过程 个性认识活动 情绪 意志行为 1个性心理倾向 1 感觉 2 个性心理特征 2知觉 3思维 3,自我意识,66,一 认识活动,1 感觉 障碍感觉过敏(感觉阈限降低)感觉减退(感觉阈限增高)内感性不适(躯体内部不明确部位不具体不适感),2,知觉障碍 A错觉(对客观事物歪曲的知觉)B幻觉(无对象性的知觉)C感知综合障碍(感知客观事物的个别属性但整体歪曲),根据感觉器官听,视嗅味触内脏幻觉,按幻觉体验的来源真性,假性,按幻觉产生的特殊条件功能性,思维鸣响,心因性幻觉,67,3 思维障碍思维形式障碍 思维内容障碍,思维联想障碍思维奔逸思维迟缓思维贫乏思维散漫思维松弛思维破裂思维不连贯思维中断思维插入思维云集病理性赘述,思维逻辑障碍病理性象征性思维语词新作逻辑倒错性思维,1妄想A按妄想内容关系,被害特殊意义物理影响夸大自罪疑病嫉妒钟情内心被揭露B按其与其他精神症状关系原发继发,强迫观念,超价观念,68,注意障碍 记忆障碍 智能障碍 自知力障碍,注意减弱注意狭窄,1记忆增强2记忆减退3遗忘顺行性遗忘逆行性遗忘4,错构5,虚构,精神发育迟滞痴呆综合征,对自身精神病态的认识和批判能力障碍,69,情感障碍三,意志行为障碍,1,以程度变化为主的情感障碍情感高涨情感低落焦虑恐怖,2,以性质改变为主情感迟钝情感淡漠情感倒错,3, 脑器质性损害情感脆弱易激惹强制性哭笑欣快,意志增强,意志减退 (抑郁状况或 较轻的意志缺乏的表现),意志缺乏(缺乏应有的主动性,积极性,行为被动,生活极懒散,卫生极差),70,精神运动性兴奋协调性精神运动性兴奋 不协调性精神运动兴奋,精神运动性抑制木僵违拗(主动 ,被动违拗 )蜡样屈曲缄默被动服从刻板动作模仿动作意向倒错作态强迫动作,71,三相关知识;学习ICD10中常见的精神及行为障碍的诊断知识;( 按 P18-29 讲注意每种病后边的F编码)主诉:来访者自已反应的情况诊断要点:可以通过摄入性谈话了解其是否有典型的症状.鉴别诊断,其症状与其他那一些精神障碍的症状相似,需要排除.,72,ICD10(国际疾病分类)第十版精神与行为障碍分类与编码目录.F00-F09, 器质性,包括症状性精神障碍.F10-F19, 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍.F20-F29, 精神分裂症,分裂型障碍和妄想性障碍.F30-F39 心境(情感)障碍.F40-F4 9 神经症性,应激相关的及躯体形式障碍F50-F59 伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征.F60-F69 成人人格及行为障碍.F70-F79 精神发育迟滞F80-F89 心理发育障碍F90-F98 通常起病于童年与少年期的行为和情绪障碍F99 未特定的精神障碍,73,正常与异常人格人格障碍人格改变人格退化以高斯曲线比喻占90%左右的人在任何个性特征线图中居于中间位置-正常人格两边占5%个性处理极端区域内的人,有与众不同的认知,情绪反应,行为方式为异常人格者两个极端有10%左右的成人有特殊个性或称人格特征突出.,不同的概念,74,人格改变:是发生在成年后.因为疾病或者长期心理应激令其原有的人格特征更为突出或者出现相反方向的变化.但是仍然表现出鲜明的人格特征人格衰退:多为人格改变的晚期,其人格淡化.钝化,平坦化,往往同时伴有记忆力和智力的衰退.,75,第三单元 常见人格障碍的特点一,学习目标. 了解常见人格障碍的特点.识别人格障碍二结合案例能识别咨询中所见的人格障碍(一) ICD10指出人格障碍的三大要素是:1,早年开始,于童年,少年起病.2,人格的一些方面过于突出或显著增强,导致牢固而持久的适应不良.3,对病人带来痛苦或贻害周围.见专栏,1-2 CCMD-3 各种人格障碍.,76,人格障碍 指人格特征明显偏离正常,使病人形成了一贯的反映个人风格和人际关系的异常行为模式.这种行为模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式(尤其在待人接物方面)明显影响其社会功能与职业功能,造成对社会环境的适应不良.病人为此感到痛苦,并已具有临床意义.病人虽然无智能障碍,但适应不良的行为模式难以矫正,仅少数病人在成年后程度可有改善.通常开始于童年期或青少年期,并长期持续发展到成年或终生.人格改变. 如果人格偏离正常是由躯体疾病(脑病,脑外伤,慢性酒中毒等所致或继发于各种精神障碍应称之人格改变.,77,症状标准个人内心体验与行为特征(不限于精神障碍发作期间)在整体上与其社会文化所期望和所接受的范围明显偏离,这种偏离是广泛,稳定和长期的.至少有下列1 项.1,认知(感知,及解释人和事物,由此形成对自己及他人的态度和形象的方式)异常偏离;2,情感(范围,强度,及适切的情感唤起和反应)的异常偏离;3,控制冲动及对满足个人需要的异常偏离;4,人际关系的异常偏离.,78,严重标准特殊行为模式的异常偏离,使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良.病程标准开始时于童年,青少年期,现年18岁以上,至少已经持续2年.排除标准人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或结果.,79,1,偏执性人格障碍2,分裂性人格障碍3,反社会人格障碍4,冲动性(攻击性)人格障碍5,表演性(癔病性)人格障碍6,强迫性人格障碍.7,焦虑性人格障碍8,依赖性人格障碍 (详见人格障碍举例课鉴),80,第二节 识别病因寻找导致心理与行为问题的原因,生物学因素 社会学因素 心理学因素,一咨询或检查求助者是否有躯体疾病,二有躯体疾病者确定疾病与心理问题有无因果关系,三考虑生理年龄对心理问题形成的影响,四考虑性别因素对心理行为问题形成的影响,确定相关生活事件人际关系及所处生活环境,分析所获资料确定临床表现与社会生活事件的关系,确定社会文化与心理障碍发生的关系,详细见P42八条.,81,第一单元 引发心理问题的生物学因素应激源中介系统临床相临床干预,生物,社会,心理,认知系统,社会支持系统,生物免疫系统,躯体反应,心理反应,社会行为反应,观察 寻找原因诊断 干预,82,生物性压力源一组直接阻碍和破坏个体生存和种族延续事件躯体创伤,疾病,饥饿,性剥夺,睡眠剥夺,躁音,气温变化,(不典型神经症),83,(一) 咨询或检查求助者是否有躯体疾病为什么要强调了解来访者有无躯体疾病?1,因为生理功能的改变与心理活动的改变是一个互为因果的关系. 心理因素 躯体因素A 心理因素可能导致三种情况 B躯体因素导致心理的改变.(见P35例1;2),互为因杲,心理生理症状,与心理社会因素密切相关的生理心理障碍,心身疾病,84,(二)常见躯体疾病所致的心理行为的异常.0：脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍00：器质性精神障碍 含阿尔采未氏病。脑血管、其它脑内病变、颅内感染、颅内肿瘤、颅脑创伤、癫痫性及其它脑器质性的精神障碍。01：躯体疾病导致的精神障碍包括 躯体感染、内脏器官、内分泌疾病、营养性疾病、染色体异常、物理因素和其他躯体疾病所致的精神障碍。,85,症状标准1,有躯体,神经系统及实验室检查依据2,有脑病,脑损伤或可引起脑功能障碍的躯体疾3并到少有下列1项A,智能损害综合征 B遗忘综合征;C人格改变 D意识障碍E精神病性症状(如幻觉妄想,紧张综合征;F情感障碍综合征(如躁狂或抑郁综合征,G解离(转换)综合征,H神经症样综合征(如焦虑综合征,情感脆弱综合征),86,严重标准日常生活或社会功能受损.病程标准精神障碍的发生,发展,以及病程与原发器质性疾病排除标准缺乏精神障碍物由其他原因(如精神活性物质)引起的足够的症据.详细内容见P35-38,87,生物学因素导致的心理障碍,在生物因素消除以后,心理症状一般渐渐消失,88,不同的躯体疾病所到的精神障碍有一些共同的临床特点;1,精神症状与原发疾病的病情在程度上有平行关系 在时间上常有先后关系2急性身体疾病常引起意识障碍,慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变.智能障碍或人格改变也可能是急性期迁延而来.在急性期,慢性期和迁延期均可以叠加精神病性症状,情感症状及神经症性症状3,精神症状缺少独特特征,同一疾病可以表现出不同的精神症状.不同疾病又可以表现出类似的精神症状.4,同时治疗原发疾病及处理精神障碍,可使精神症状好转.,89,(三)生物年龄对心理行为活动的影响;在考虑生物因素对心理行为的影响时,年龄是一个不可以忽视的因素.因为同样的外部条件对于不同年龄阶段的人的意义是不一样的,所以心理效应的估价也不同.1,人生发展的八个阶段,各有其不同的特点,对一般心理活动及心理问题的性质或表现形式生理年龄的影响都各有特点.,90,儿童心理发展特点与心理问题的表现形式1,由于儿童大脑皮层功能尚未完善,内抑制能力差,认知水平低,不易分化蒙受剌激之后,很易泛化.故心理问题容易转化为心理障碍.2,情绪结构比较简单,情绪的内容多与个体保存如安全感,生物需要的满足有关.而人际关系,社会要求对儿童不构成直接威胁.3,由于儿童情感遗憾的表达没有达到成人的高度的语言化和内心压抑,其心理紊乱的内容和形式并不十分复杂.心理障碍的表现也多以行为障碍表现为主如多动,缄默,退缩行为等. (P39例4),91,少年期心理发展特点与心理问题的表现形式少年期是生理和心理发展的一个大动荡的急风暴雨的时期,是性的意识和自我的意识的发展很关键的时期,但他们的自我认知能力尚未成熟,教育方式的欠妥常影响他们的发展并诱发心理问题或心理障碍.1,一些儿童期遗留问题的影响2,由于周围人尤其是父母亲不合理的教育方式及不合理的期望值,对少年的影响很大.所以从某种意义上讲,问题儿童的根子源于父母,教师及环境因素的影响.,92,我的长处我的不足,我希望,别人如何,看 我,成为怎样的我,自我意识,93,老年人的心理发展特点与心理问题的表现形式:影响因素多,生理年龄与心理年龄的差距及个体的差异的存在等因素不但使年龄阶段的划分难统一, 此阶段可能产生的心理压力及心理行为的表现均多样化.(四)性别因素对心理行为的影响1,激素水平的变化可能导致心理的变化如更年期女性更明显或突出.2,文化背景及宗教观念令不同性别的人在面临某些事件时如”失贞”等问题时造成的心理压力及其导致的行为不一样.,94,四注意事项:1,家长教师注意不要乱用诊断名词,避免给少年儿童造成进一步的损伤.2,某些人因为身体疾病导致心理行为障碍作为第一症状求助于心理咨询.需要了解其病史,注意其生物因素的蛛丝马迹.,95,第二单元 引发心理与行为问题的社会性因素.社会环境性压力源:一组直接阻碍和破坏个体社会需要的事件包括:1,纯社会性的,如重大社会变革,重大人际关系破裂,家庭长期冲突,战争,被监禁.2,由自身状况(如心理障碍,传染病)造成的人际适应问题(社交不良)二,工作程序,确定相关生活事件,人际关系及所处生存环境,分析所获得资料,确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系,确定社会文化(如道德,风俗,习惯等因素)与心理障碍之间的关系,96,三,相关知识(一)当发现求助者的问题是由社会性原因引起的,应当重点就其经历的生活事件和社会支持系统等情况进行咨询,并分析之间的因果关系.(见P41例一)(二) 心理应激(三) 个人生活方式与心理健康(四) 社会支持系统对应激的作用.(五) 跨文化心理学.,97,P41例1,1叠加的负性社会生活事件2社会支持不利 (家人单位 ),存在,不存在 躯体因素及个人认知方面因素,社会性因素引发的焦虑,抑郁混合状态,98,P41例2,存在 社会关系的急速变化社会舆论和不公正待遇,不存在 躯体因素个人认知方面问题,心理紊乱,99,四注意事项;1, 除负性生活事件外,有时正性生活事件一样是应激源.2,注意生活事件发生的频度.3,注意个人对社会生活事件的认知评价方式和风俗习惯等原因.(基础P310:将压力源分为三个组成部分,只是理论分析的需要.在现实生活中,多数压力都涵盖着两种以上的因素.特别是精神压力源和社会压力源,有时是浑然一体的状态.由于三个压力源间不可分割的联系,在分析求助者心理问题的根源时,必须把三种压力源作为有机的整体加以考虑.),100,第三单元 引发心理与行为问题的心理因素工作程序(一)从个人心理发育史资料入手,查看其认知能力和成长中有无错误观念产生.(见P43例1 ),青春期性心理正常发展,与完美主义有关的错误认知,过份依赖母亲不健康行为方式,内心冲突,负行情绪.行为方面过激,冲突,101,(二)查看求助者对现实问题有无误解或错误评价. .见P43例2性格抑郁质+人格过份内归因+对现实问题错误评价-焦虑性神经症.1,此人的EPQ结果: E30 P60 N70 L40 (T分)E30 N70抑郁质,( 38.5 43.3 56.7 61.5)典型的内向情绪不稳定者. P60精神质得分较高.这类人内向,内省,考虑问题处事为人关前顾后,焦虑,悲观,往往抑郁,睡眠不好,对各种剌激反应过于强烈影响其正常反应.),102,2,此人按其压力中介系统中的认知系统作用其中的人格影响作用(具体是内外控人格研究的理论)认为此人为内控型人格,由于过分将问题产生的原因采取归内因解释,因此易自责自罪,不能悦纳自己.易产生焦虑.(三)关于如何分析求助者的内心世界中有无新旧冲突或对人,对事的持久偏见的事例.见P43例3 对离婚的认识中旧观念的影响与想追求自己幸福的冲突导致的问题.其个人认知的偏差是造成目前问题的关键.,103,(四)关于如何寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆的事例.见P45例4,5.6(从个人成长史,对过去一些生活事件现在的认识)以上三个个案均涉及如何使人从小能够自我肯定这个自我意识的问题,104,三个个案均涉及如何使人从小能够自我肯定.自我价值的感觉是一种内在的思想和信仰,它能告诉你你是一个有价值的人,你理所当然有能力和有人缘.如果你能够如此看自己,也就希望别人如此看你.因此你更倾向开放,友善,乐观,敢于展现自己及富于挑战性.缺乏自我肯定者,个人的精力会放在防止别人发现内心的你,心理的投射作用令你总预期别人会拒绝和批评你.会倾向于怀有敌意,闭锁,不友善,担心失败和情绪不稳,105,自尊心基本是孩童期建立起来的.自尊建立的三个要素是:归属的安全感;来自稳固的家庭生活成