风湿心内膜炎伴二尖瓣狭窄

病理PBL讨论之案例三,小组成员组长：组员：,一、病史摘要,黄，女性， 28岁，农民，于1979年8月15入院。就诊原因： 患者因心悸气促下肢浮肿一周，畏寒发热咳嗽三天而就诊。入院前症状：入院前二年，患者在劳动时便逐渐感到气促心跳，但在安静休息后便恢复，因而不以为意。此次入院前，患者曾到水利工地劳动一周，劳动时心跳气促难以忍受，下午出现下肢浮肿，常咳嗽，咳出泡沫样痰，小便短少，晚上睡眠欠佳。入院前三天开始出现畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，经大队医生治疗无效而入院医治。,既往史：小孩时期患过肺结核，有关节炎史。入院检查：体温38.5，脉搏130次/分，呼吸36次/分，血压12070mmHg（15.6/10kPa）。发育正常，口唇及指甲紫绀，神志清醒；颈静脉怒张，心界在第三肋间向左扩大，触诊心尖部有震颤，听诊心尖部有舒张期隆隆样杂音； 两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两肺布满干湿性罗音；肝肿大，在肋下4cm处扪下，质地韧，边界清，有压痛。,二、病理解剖所见,外观：口唇指甲紫绀。心脏：见标本。肝脏：见标本。肺脏：切面暗红、用手挤压可淡红色液体流出，并可见多个散在分布灰黄色的小病灶。脑：右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血性坏死，小脑扁桃体有压痕。肾：淤血，每侧重200克，两下肢：轻度水肿。腹腔：黄色澄清液体300ml。扁桃体：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。,辅助检查：,血象： RBC:3.0109L（减少） Hb:100g/L（减少） WBC:ll109/L（略高）N：75（增加）L：20（正常）M：5（略高）血沉:30MMh,抗“o”600单位。肝功能检查：GPT：60U/L，总蛋白：62.5g/L（正常），白蛋白：32g/L（略低），球蛋白：20.5g/L（正常）。心电图：左心房心肌劳损，心房颤动。X线：钡餐透视见左心房压迫食道。后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗有散在灶状阴影。 入院后经用青、链霉素及强心冶疗，症状有所好转，但于住院第9天下午起身时突然跌倒，抽搐昏迷，经抢救无效死亡。,诊断依据：症状：劳累性心悸、心跳气促、下肢浮肿、咳嗽、咳泡沫样痰、小便短少、畏寒发热 风湿性二尖瓣狭窄表现体格检查：口唇及指甲紫绀 二尖瓣面容 颈静脉怒张、肝肿大 右心衰竭心界扩大、心尖部有震颤、有舒张期隆隆样杂音风湿性 风湿性二尖瓣狭窄典型杂音肺布满干湿性罗音 支气管炎 咯血,诊断：风湿性心内膜炎伴二尖瓣狭窄,体温38.5，脉搏130次/分、呼吸36次/分 心率加快 血压12070mmHg,病理所见：外观：口唇指甲紫绀。心脏：见标本。肝脏：见标本。肺脏：切面暗红、用手挤压可淡红色液体流出，并可见多个散在分布灰黄色的小病灶。脑：右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血性坏死，小脑扁桃体有压痕。肾：淤血，每侧重200克，两下肢：轻度水肿。腹腔：黄色澄清液体300ml。扁桃体：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。,心脏体积扩大，左心房扩张，二尖瓣口变狭窄，瓣叶粘连，瓣膜增厚。胞浆内有血块凝固主动脉粥样硬化病灶。,体积增大，血管肿大，管壁变厚，管腔减少，肝切面红黄相接。,辅助检查：血象：RBC Hb WBC N M 血沉:30MMh, 抗“O”600单位 风湿病肝功能检查：GPT（谷丙转氨酶）：60U/L，白蛋白：32g/L 胶体渗透压 血液中水心电图：左心房心肌劳损，心房颤动。X线：钡餐透视见左心房压迫食道。后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗有散在灶状阴影。,风湿性二尖瓣表现,水肿,风湿性二尖瓣狭窄的临床表现：,1、呼吸困难：肺淤血肺顺应性减低和毛细血管壁增厚换气发生障碍。此为二尖瓣狭窄最常见和最早的症状。开始时，在活动后，因回心血量增加或心动过速，肺淤血加重，发生阵发性呼吸困难；严重时可产生端坐呼吸。2、咳嗽：多在睡眠时或活动后加重，其原因是：肺淤血加重，引起咳嗽反射。支气管粘膜水肿，肺淤血易于并发呼吸道感染。 左心房过大压迫支气管。,3、咯血：大咯血常为支气管粘膜下曲张的静脉破裂，多发生于妊娠或者体力活动后，见于严重二尖瓣狭窄的较早期，咯血后由于肺静脉压减低而自行停止；血栓性静脉炎，房颤或血栓脱落所致肺梗塞。肺动脉高压、肺淤血或支气管内膜血管破裂可反复痰中带血。,该病的发生发展：,风湿热风湿性内膜炎二尖瓣狭窄左心房适应性增大血液淤积肺静脉压升高回流受阻肺淤血水肿肺动脉压升高右心室失代偿右心室扩张血液淤积室内压增高三尖瓣相对关闭不全右心房淤血及体循环静脉淤血（本例中累及肺、肝、肾、腹腔、下肢）劳累，引起感染心衰加重。,左心室血液减少射血量减少全身供血不足肾有效滤过压降低小便短少肾水肿。左心室血液减少射血量减少全身供血不足脑部缺血缺氧，主动脉粥样硬化赘生物进入血液，通过体循环栓子进入脑部引起脑栓塞（右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血性坏死，小脑扁桃体有压痕 ）。,4、心律失常：最常见的是心房颤动（房颤），表现：心律不规则（一会快一会慢，一会强，一会弱）。多继发于二尖瓣狭窄后左心房增大，又是导致左心房血栓形成的主要原因之一。5、右心衰竭表现：为长期肺动脉高压的结果。右心衰竭引起体循环淤血，有肝肿大、下肢浮肿和尿少等。右心衰竭后呼吸困难常可减轻。,风湿性二尖瓣狭窄的并发症,1.心房颤动。2.心力衰竭手术后出现急性心力衰竭（发生率较高）。3.低血压（收缩压在90mmHg以下），需用药物治疗的一种情况。4.栓塞。5.心包切开综合征： 临床表现：术后714天出现高热，可伴有胸闷胸痛，心前区可听到心包摩擦音。【这可能是心包对积血的一种过敏反应。】服用激素可于数天消