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泻下剂 第八章 证治 实热 燥屎 冷积 停痰 积饮 虫积 宿食 瘀血 组成 泻下药为主 作用 通导大便 泻下积滞 攻逐水饮 下法 立法依据 其下者 引而竭之 留者攻之 其实者 散而泻之 泻下剂 一 概念 泻下剂 部位 胃肠 泻下剂 二 分类与适应证 里热积滞证 里寒积滞证 津亏肠燥之便秘证 泻下剂 逐水 水饮壅盛实证 十枣汤 攻补兼施 里实正虚便秘证 黄龙汤 三 使用注意 1 若表证未解 里实积滞已成 治应先表后里或表里双解 不宜单独应用下法 2 年老体虚 妇女新产血亏 病后津伤者 虽有里实积滞 亦宜攻补兼施 3 妇女妊娠或月经期间 慎用下法 以免损伤胎元或致月经过多 4 泻下之法 每易伤及胃气 故应用时须得效即止 慎勿过剂 5 服药期间禁油腻及不宜消化食物 泻下剂 大承气汤 伤寒论 第一节寒下 大承气汤 伤寒论 组成 用法 原方四味 以水一半 先煮二物 取五升 去滓 内大黄 更煮取二升 去滓 内芒硝 更上微火一二沸 分温再服 得下 余勿服 大承气汤 芒硝 大黄酒洗 四两厚朴去皮 炙 半斤枳实炙 五枚芒硝三合 功用 峻下热结 先煎枳实 厚朴 后下大黄 芒硝冲服 因大黄生用 后下则泻下之力峻 久煎则泻下之力缓 大黄酒洗 取酒行散之力助大黄泻下 但不可用酒制之大黄 大黄有活血祛瘀之功 酒制大黄可增强温通血脉 活血祛瘀之功 但本方中大黄主要是用于泻下 而非活血 故用酒洗之生大黄 大承气汤 用法 热实互结胃肠 便秘 脘腹胀痛硬满而拒按日晡潮热 手足濈然汗出舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂 脉沉实 1 阳明腑实证 主治 大承气汤 热实互结胃肠 痞 自觉胸脘闷塞压重满 脘腹胀满 按之有抵抗实 腹痛拒按 大便不通 脉实有力燥 肠中燥屎 干结不下 热结 气滞 大承气汤 2 热结旁流证下利清水 色纯青 其气臭秽 脐腹疼痛 按之坚硬有块 口舌干燥 脉滑数 实质 热实互结阻滞肠道 以致邪热胁迫津液从旁流下 大承气汤 痉病系由热盛伤津 筋脉失养而挛急所致 发狂为胃肠实热上扰心神所致 为阳明腑实证之常见伴见症状 3 里热实证之热厥 痉病或发狂等 热厥系由实热内结 阻滞气机 阳气不能布达四肢所致 为真热假寒证 以本方治疗 属 寒因寒用 治法 大承气汤 君 大黄 后下 苦寒泄热 清泻肠胃积滞 臣 芒硝 咸寒泻热 软坚润燥通便 黄 硝相须为用 攻柔相济 清泻热结力强 燥 实并治 佐 枳实 破气散结 消积除痞 厚朴 宽肠下气 消胀除满 枳 朴相配 助黄 硝以推荡积滞 攻下热结 配伍要点 大黄的作用特点 大黄 芒硝 泻下与行气并用 泻下力强 大承气汤 方解 1 辨证要点 1 临证以大便秘结或热结旁流而有 燥 实 痞 满 等证候为特征 本方体现了急下存阴法 釜底抽薪法 2 热结旁流证 体现 通因通用 法 3 热积壅结所致之热厥 痉病或发狂证 大承气汤 运用 2 随证加减 气虚 人参津液不足 玄参 生地3 现代用治 肠梗阻 急性胆囊炎 急性胰腺炎及某些热性病过程中出现高热 谵语 神昏 惊厥 发狂而见大便不通 苔黄脉实者 运用 续 大承气汤 急下存阴 指通过峻泻通便以祛除实热邪气 从而达到保存阴津的一种治法 如大承气汤 釜底抽薪 指用通导大便以泻去实热邪气的一种治法 好比抽去锅底下燃烧的柴草以降低锅的温度 泛指寒下法 如大承气汤 通因通用 为反治法之一 指用通利的方药来治疗通泄病证的一种治法 如应用大承气汤治疗热结旁流证 大承气汤 名词术语解释 1 本方去芒硝小承气汤2 本方去枳实 厚朴 炙甘草调胃承气汤 大承气汤 附方 趣味记忆 大承气汤 皇后只是笑 黄厚枳实硝 1 相同点 三方均能清泻热结 用治阳明实热 积滞内结之便秘证 临证以大便秘结 腹痛拒按 苔黄厚 脉实有力等证候为特征 大承气汤 大 硝 黄相须为用 且大黄后下 泻热攻积力强 功善峻下热结 主治实热 积滞壅结肠胃所致之阳明腑实证及热结旁流 痉病 热厥 发狂 以痞 满 燥 实证俱在为特征者 小 无芒硝 枳 朴用量减轻 且大黄同煎 故其泻热攻下之力较逊 功能轻下热结 主治阳明热结之轻证 以痞 满 实而燥证不甚为特征者 调 无枳 朴 大黄同煎 芒硝后下并加重用量 再加炙甘草和中调胃 使下不伤正 故泻热攻下之力较为缓和 功能缓下热结 主治阳明燥热实结 而痞满不甚者 2 不同点 大承气汤 大黄附子汤 金匮要略 第二节温下 大黄附子汤 金匮要略 大黄三两炮附子三枚细辛二两 组成 大黄 细辛 附子 大黄附子汤 用法 原方三味 以水八升 煮取二升半 分三服 功用 温里散寒 通便止痛 主治 寒积里实证 便秘腹痛或胁下偏痛 发热 手足不温 舌苔白腻 脉弦紧 君 附子 辛热温阳 温里散寒 大黄 泻下通便 荡涤积滞 佐 细辛 辛温宣通 散寒止痛 配伍要点 大黄与附子 细辛相配 变苦寒为温下 去性存用 大黄附子汤 方解 1 辨证要点 便秘腹痛 手足不温 苔白腻 脉弦紧 2 随证加减 腹痛甚 喜温 肉桂腹胀满 厚朴 木香3 现代运用 胆囊炎 阑尾炎 胆囊术后综合症 慢性痢疾 急性肠梗阻 尿毒症 大黄附子汤 运用 趣味记忆 细心大夫 细辛大附 温脾汤 备急千金要方 大黄五两当归三两干姜三两附子二两人参二两芒硝二两甘草二两 组成 大黄 温脾汤 当归 干姜 附子 当归 甘草 芒硝 原方五味 呋咀 以水八升 煮取二升半 分三服 温脾汤 用法 功用 攻下寒积 温补脾阳 主治 阳虚寒积证 便秘 腹痛 手足不温 苔白不渴 脉沉弦而迟 温脾汤 脾阳不足 冷积内停 积 痛 寒 四逆汤 人参 大黄 芒硝 当归 君 附子 温壮脾阳 温散寒凝 以宣通寒积 大黄 荡涤泻下 攻积通滞 制性存用 附 黄相配 以温制寒 温中阳 下冷积 臣 芒硝 润肠软坚当归 润肠软坚干姜 助附子温中阳以散寒凝 佐 人参 补脾益气 防大黄泻下伤中 使 甘草 和中调药 配伍要点 大黄的作用特点 附子 大黄 温脾汤 方解 1 辨证要点 便秘 腹痛 手足不温 苔白 脉沉弦而迟 2 临证加减 腹中胀痛者 厚朴 木香 腹中冷痛者 肉桂 吴茱萸3 现代运用 肠梗阻 温脾汤 运用 麻子仁丸 伤寒论 第三节润下 麻子仁丸 伤寒论 麻子仁二升枳实炙 半斤芍药半斤厚朴炙 去皮 一尺大黄去皮 一斤杏仁去皮 尖 熬 别作脂 一升蜂蜜 用法 组成 成无己曰 约者 约结之约 又约束也 经曰 饮入于胃 游溢精气 上输于脾 脾气散精 上归于肺 通调水道 下输膀胱 水精四布 五经并行 是脾主为胃行其津液者也 今胃强脾弱 约束津液不得四布 但输膀胱 致小便数而大便硬 故曰气脾为约 方中以麻子仁润肠通便为主药 且服用中制以丸剂 故名脾约麻仁丸 或名麻子仁丸 伤寒明理论 命名 麻子仁丸 用法 原方六味 蜜和丸 如梧桐子大 饮服十丸 日三服 渐加 以知为度 麻子仁丸 麻子仁 主治 肠胃燥热之便秘证 麻子仁丸 功用 润肠泄热 行气通便 配伍要点 方中既滋液润肠 又泻热导滞 攻润相合 本方乃小承气汤 麻 杏 芍 蜜而成 麻子仁丸 君 麻子仁 润肠通便臣 杏仁 宣降肺气 润燥通便白芍 养血敛阴 柔肝敛脾佐 大黄 枳实 厚朴 小承气汤 轻下热结蜂蜜 润肠通便 缓解小承气汤攻下之力 方解 1 辨证要点 大便秘结 小便频数 舌苔微黄2 临证加减 若痔疮便秘 桃仁 当归 若燥热伤津 生地黄 玄参 石斛3 现代运用 习惯性便秘 痔疮便秘 产后便秘 老年性便秘 运用 麻子仁丸 趣味记忆 二人要小承气 二仁药小承气 十枣汤 伤寒论 张仲景 第四节逐水 十枣汤 伤寒论 芫花熬甘遂大戟各等分原方三味等分 各别捣为散 用法 组成 芫花 甘遂 大戟 用法 以水一升半 先煮大枣肥者十枚 取八合去滓 纳药末 强人一钱匕 赢人服半钱 温服之 平旦服 若下后病不除者 明日更服 加半钱 得快下利后 糜粥自养 十枣汤 原方用法 4 服用法 三味主药研成细末或装入胶囊备用 服用剂量 成人每次0 5 1g 服用时间 清晨 3 5点 空腹服用 服用方法 大枣煎汤送服 药后2小时仍不作泻 可再服 若药后作泻不止者 可饮冷稀粥或冷开水以止之 十枣汤 甘草 主治 功用 攻逐水饮 十枣汤 1 悬饮 咳唾胸胁隐痛 心下痞硬胀满 干呕短气 头痛目眩 或胸背掣痛不息 舌苔滑 脉沉弦 2 水肿 一身悉肿 尤以下半身为重 腹胀喘满 二便不利 君 甘遂 善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮 臣 大戟 善泻脏腑中之水湿痰饮 芫花 善消胸胁间的伏饮痰癖 遂 戟 芫相须为用 泻水逐饮力强 以除积聚 消肿满 佐 使 大枣 益气护胃 缓和诸药的峻烈 毒性 使下不伤正 配伍要点 逐水药 大枣 配伍大枣之作用特点 十枣汤 方解 1 辨证要点 咳唾胸胁引痛 或水肿腹胀 二便不利 脉沉弦 本方逐水之力峻猛 只宜暂用 不宜久服 孕妇忌用 忌与甘草配伍 2 现代用治 渗出性胸膜炎 肝硬化 慢性肾炎所致之胸水 腹水或全身水肿属于邪盛而体实者 十枣汤 运用 趣味记忆 妲己愿找谁 大戟芫花枣遂 第五节攻补兼施 黄龙汤 伤寒六书 组成 大黄9g芒硝6g枳实9g厚朴9g甘草3g人参6g当归9g生姜三片大枣二枚桔梗一撮 用法 水煎服 功用 泻热通便 益气养血 黄龙汤 主治 阳明腑实 气血不足 大黄 芒硝 枳实 厚朴 即大承气汤 泻热通便人参 当归 补气养血扶正以利祛邪 使下不伤正桔梗 开肺气而通肠腑生姜 大枣 和胃补脾 扶助胃气甘草 和中 调药 方解 黄龙汤 配伍特点 攻补兼施 寓补于攻 升降并用 寓升于降 1 证治要点 大便秘结 或自利清水 腹痛拒按 身热口渴 体倦少气 舌苔焦黄 脉虚2 现代运用 伤寒 副伤寒 流脑 乙脑等阳明腑实兼气血不足 运用 黄龙汤 本章小结 寒下 本类方以泻下药为主 用于里热积滞证 温下 本类方以泻下药与温里药相配 泻下寒积 用于寒实内结之证 润下 本类方以润下药为主 用于肠燥津亏便秘证 大承气汤 峻下热结 阳明腑实证痞满燥实俱全者 温脾汤 温补脾阳 脾阳不足 冷积阻滞之证 麻子仁丸 润肠泻热 行气通便 肠胃燥热 津液不足之 脾约证 逐水 本类方由峻下逐水药为主组成 用于胸腹积水之证 攻补兼施 本类方由泻下药与补益药结合而成 用于里实正虚之便秘 十枣汤 攻逐水饮之峻剂 悬饮或水肿腹胀之实证 黄龙汤 攻下热结 益气养血 阳明腑实证兼气血虚弱 具有峻下热结功用的方剂是 A 大黄牡丹汤 B 大承气汤 C 大柴胡汤 E 黄龙汤 下一题 D 三物备急丸 练习题 患者发热恶寒 面红目赤 唇干舌燥 口渴欲饮 恶心呕吐 腹痛拒按 腹肌紧张 有反跳痛 大便秘结 舌质红 苔黄燥或黄腻 脉洪大滑数 当用何方治疗 A 大黄牡丹汤 B 大承气汤 C 五味消毒饮 D 阑尾清解汤 下一题 上一题 E 仙方活命饮 十枣汤的服用最佳时间是 A 饭后服 B 饭前服 C 睡前服 D 不拘时服 下一题 上一题 E 清晨空腹服 原方中大黄不后下的方剂是 A 大承气汤 B 小承气汤 C 调味承气汤 D 新加黄龙汤 下一题 上一题 E 大黄附子汤 多选