颈肩疾病的临床诊断、生物力学

颈肩疾病的临床诊断、生物力学分析和运动治疗技术,北京积水潭医院康复科郭险峰,一 概述,（一）临床常见疾病,颈椎病颈椎疾病术后挥鞭性损伤慢性颈肩疼痛,（二）治疗理念,以生物力学的观点看颈椎疾病的病理生理过程,骨、椎间盘、韧带、肌肉为一个整体，通过中枢及外周神经的控制互相作用间盘、韧带、筋膜的退变伴随着肌肉功能的紊乱，并互为因果神经功能的紊乱可导致颈部血管功能的紊乱颈椎的不稳定是核心的病理改变,脊柱外科的治疗原则,解除神经受到的压迫稳定脊柱恢复脊柱的正常序列,颈椎稳定性的丧失,颈椎间盘退行性改变慢性劳损内层肌肉及外层肌肉的功能紊乱结构性问题：椎体分隔不全、陈旧性损伤,治疗原则,诊断：病史、体检、影像学检查、SET测试及实验性治疗治疗：颈椎稳定性训练；牵伸；运动感觉控制训练；肩背肌肉训练；患者的教育,正确的姿势对内层肌肉的训练：倒走、草地上走、自由泳避免过度受力：保龄球、奔跑、身体扭转,病史,外伤历史：挥鞭性损伤；过伸性损伤；陈旧损伤导致压缩骨折或韧带损伤、颈椎序列改变颈部疼痛：劳累后加重；晨起加重（筋膜炎？枕头？骨性关节炎）；颈背的僵硬感；疼痛的位置；神经症状：持续性；与体位有关（过伸加重、前倾缓解）血管症状：姿势相关性的头晕；视物模糊；治疗后缓解：牵引后减轻或加重；休息；药物；激痛点、肌肉的短缩与纤维变性、关节活动度减少,查体,站立位、悬吊位、治疗后检查神经体征：根性；脊髓性压痛：位置活动度：站立位、悬吊位、治疗后检查肌肉力量：凭经验典型表现：治疗前的僵硬或无力；治疗中的控制紊乱,影像学检查,X光：正侧位；双斜位；过伸过屈位CT:OPLLMRI:间盘的退变；间盘的突出；椎管的狭窄，蜂腰状狭窄,临床颈椎病的分型与传统治疗,神经根型：牵引对大部分患者有效，部分患者牵引后加重；部分患者根性刺激症状明显但影像学无明显压迫，疼痛与体位有关椎动脉型：46例四度颈椎脱位的患者无椎动脉受压的症状交感型：临床可以看到很多患者有影像学上的不稳,从生物力学看颈椎病的分型,前期：软组织退变导致生物力学紊乱，临床以疼痛为主治疗原则，教育和肌肉功能训练颈椎病期,不同类型颈椎病的生物力学特点,神经根型：静态压迫型（传统治疗），动态不稳定型（SET）交感型：SET脊髓型：1218个月内手术颈型：SET,训练要点,开链闭合链开链激痛点的检查与牵伸颈、肩、腰一体化考虑神经根型、脊髓型颈椎病训练要慎重闭链、震动、牵伸的综合应用,腰椎节段稳定性康复训练阶段,学习和掌握独立控制腰椎稳定肌活动能力,训练和建立稳定肌与运动肌协同活动能力,训练和改善腰椎节段稳定性控制功能,开链训练：扩大关节活动度、寻找激痛点进行牵伸、观察运动感觉控制能力的异常闭链训练：第一步，静力性训练，承受重力以激活稳定肌；第二步，动态训练，稳定肌与运动肌的联合运动开链训练：在日常生活中运用上述运动模式的能力,三 慢性颈痛的治疗,临床特点：治疗要点：牵伸激痛点；颈肩腰的整体观综合治疗：理疗、按摩、药物判断疼痛的原因：肌肉功能紊乱、骨性关节炎、激痛点、肌肉及肌筋膜炎,如何分析病情,疼痛的病史：两周还是十年疼痛的位置：肌腹、肌肉止点、中线还是两侧、颈部还是上胸椎软组织情况：纤维化、痉挛、萎缩激痛点与关节活动的受限,综合治疗,肌肉功能紊乱：运动训练，肌肉松弛剂与工作有关：人体功效学知识的告知；心理压力炎症：理疗、温热疗法、抗炎药物枕头、围领的应用,四 颈椎术后的训练,前路手术：根据临床检查制定治疗方案后路手术：避免过度旋转疗效受一定限制，可能需长期治疗,五 挥鞭性损伤的治疗,典型的颈部挫伤又称为颈部挥鞭伤（whiplash injury）1928年由Crowe首先提倡。定义： 外力作用下，颈部过屈过伸运动，造成颈部深部软组织包括神经，血管，韧带的原发或继发损伤。不包括骨组织和脊髓的损伤。,临床表现颈部疼，头疼（头重感）Barre-Lieou综合征（恶心，呕吐，眩晕，耳鸣，听力下降，眼部症状）肢体麻木，不适感,发病机制,1，颈部疼(90.9%),一周以内治愈18%，1月治愈62%，半年治愈19%。 损伤按肌肉，筋膜，韧带随应力增加而损伤。肌肉：13-19 g /mm2 ， 极限张力63-64% 。筋膜：1.39 kg /mm2 ， 极限张力15.6% 。 韧带：4.8 kg / mm2， 极限张力22.5% 。,1，较小应力：颈部肌肉。2，中等应力：肌肉+棘间韧带。3，较大应力：肌肉+棘间韧带+前后纵韧带，椎间盘。,治 疗 颈托固定。 电疗，牵引。 早期开始颈部等长性运动。 3-4周后颈部活动和等张性运动。 日常生活指导，提高对治疗的渴望性等心理治疗。 手术治疗应该特别慎重。,SET治疗,疼痛控制患者喜过伸位伸肌和背肌的训练；稳定性训练功能性训练ADL训练,肩痛的治疗,二、肩部,肩周炎肩关节失稳肩关节脱臼肩峰下撞击综合症,肩关节周围炎,肩关节周围炎简称肩周炎，是一种无明显诱因且以肩部疼痛和肩关节活动受限为主要特征的疾病，病人从30岁至70岁不等，确切病因不明该病开始表现为某一块肌肉组织慢性疼痛，而后病情逐渐加重和发展，常发生于非惯用肩，肩部呈刀割样、针刺样、酸痛、钝痛，疼痛以夜间为甚，疼痛可顺着肩部往上放射到颈部或沿着上臂痛到肘部。 严重的病人会痛到无法入睡查体时可见三角肌、肩胛肌及冈上肌、冈下肌萎缩，肩前、后、肩峰下、结节间沟及三角肌止点处有压痛，肩关节活动障碍，以外展和内旋受限为主肩周炎患者的病程约为一年至一年半，大部分患者可自愈,肩峰下撞击综合征,肩袖是肩关节的局部稳定肌，可将肱骨头稳定于关节盂中并使肱骨内旋和外旋，肩袖由以下四块肌肉构成：冈上肌（外旋）、冈下肌（外旋）、小圆肌（外旋）和肩胛下肌（内旋）肩峰下撞击综合征和肩峰下粘液囊炎是肩袖和肩峰下滑囊的炎症。当上肢上抬时、肱骨大结节和肩关节的外侧结构（肩峰、喙肩韧带、喙突和肩锁韧带）之间互相撞击，使从中通过的肩袖和滑囊产生炎症,因为疼痛、僵硬、无力而不能使上肢处于过头位置（屈曲和内旋），受累侧睡觉时疼痛，肩峰区疼痛。查体时可发现肩袖肌肉萎缩，由于后侧关节囊挛缩，肩活动范围缩小，特别是内旋和跨体内收。屈曲和外旋无力，主动对抗肩关节的外展和外旋时疼痛，撞击征阳性 Neer撞击征：矢状面（肩关节屈曲）胳膊被动抬高；肩部疼痛为阳性。 Hawkin撞击征：随着肘关节屈曲到90度，肩关节被动屈曲到90度并内旋。肩部疼痛为阳性。,1.粘连性关节囊炎(肩周炎、五十肩）（Adhesive Capsulitis，Frozen Shoulder),肩周炎也就是冰冻肩，此病多发生于50岁左右的人，故又称“五十肩”，它是肌肉、肌腱及滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症，形成关节内外粘连，阻碍肩的活动。,训练一：Tigger Bounces,在肩部无痛感区域小幅振动可以帮助肩部疼痛病人缓解疼痛振动可以在肩部弯曲伸展、内收外展区域或肩胛平面（Scaption plane,向前方30度至45度外展 ) 内完成疼痛减轻时，可以增大振动范围，在更大的范围内进行振动,训练原理与特点,该种训练在一定程度上模仿了I，II级松动术，即在无痛区域的小幅度振动可以有效地减轻疼痛可以方便病人回家后自行进行训练，缓解疼痛,注意事项,采用Thera-Band与门固定装置共同完成训练后使用冷敷法减轻疼痛,训练二：PNF Hold-Relax Stretching for shoulder patients with limited ROM orthose with Adhesive Capsulitis基本情况,本训练适用于 肩周炎以及肩部活动范围受限的患者使用。本训练利用神经生理学法则在无痛的前提条件下增加或者的关节活动度训练时，病人在Thera-Band伸长的情况下保持5-10秒钟不动，然后放松，Thera-Band的弹力会将其拉至原本不能达到的运动范围。只要病人能够容忍，可以按照PNF（本体神经肌肉促进技术）法则反复进行。这一训练方法大大方便了患者在家中增大关节活动度。,训练指导,病人端坐，使用门固定装置将训练带在头部上方。训练带另一端系一小环，将患者手部或腕部置于环中。训练时，另侧手防止帮助可能引起肩部肌肉紧张的其他肌肉放松，但建议不要抓握训练带训练开始时，用活动范围受限的肌肉将训练带拉长到无痛运动范围内使病人保持等长收缩状态5-10秒钟，直到肌肉开始疲劳（例如：对于内旋受限的患者，患者在保持5秒钟肘部伸展与肩部伸展后，放松5-10秒钟，此时，训练带就会将其拉入新的运动范围中。）病人放松训练带在将肩部拉入更大的运动范围的同时，伸长了肌肉。保持10秒钟重复以上步骤3-5次，在最后一次牵拉过程中，使牵拉时间达到10秒钟当患者达到一个新的运动范围后，病人应当将座椅前移，以保证训练带的弹性特性可以得到充分发挥这种训练方法可用于弯曲，外展，外旋，内旋。,训练原理,PNF原理，收缩-放松原理：活动受限的关节等长抗阻力收缩，然后放松。治疗者先活动患者的关节至终端或受限处，治疗者施加阻力让患者主动抗阻力收缩10-15秒，完全放松；患者再活动到新的范围，再主动抗阻力收缩，然后再放松，反复多次，直至关节活动度不再