肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别

肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别,叶青海复旦大学附属中山医院、肝癌研究所,重要意义：肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识）中国为肝癌高发区及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理,肝脏占位病变的分类,肝脏占位,原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌、 混合性肝癌、肝母细胞瘤,继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺,肝肉瘤：血管肉瘤、横纹肌肉瘤,良性病变：FNH 、炎性假瘤、硬化结节,良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、 错构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤,囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）,实性,良性,恶性,手术切除肝实质占位病变统计,97.4%,2.6%,一、原发性肝癌,世界肿瘤发病第5、死因第3年发病56.4万、死亡54.9万中国第2肿瘤死因（占世界54）恶性度高，预后差（5年率5%）根治术后5年率40-50%早期发现、早诊、早治肝细胞肝癌占80-90%,The Lancet Oncology 2001,（一）临床表现,1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史:12%,2. 症状,早期无，中晚期出现，乏特异性肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、转移灶症状：肺、骨、脑等,早期无，中晚期表现肝区肿块黄疸：胆管受压、肝功障碍腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张,3. 体征,（二）实验室检查,AFP(甲胎蛋白)：特异指标60-70%肝癌AFP阳性（ 20ng/ml ）除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤HBV：90%阳性 ALT、r-GT升高,（三）影像学检查,B型超声彩色超声X线计算机断层扫描（CT）磁共振显像（MRI）同位素扫描血管造影,1. B型超声,实质不均质光团、晕圈小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管）肝硬变、腹水,2. 彩色多普勒超声,丰富的动脉血流（95）动脉频谱流速快、阻力系数高（RI0.6）诊断价值高：鉴别良恶性病变,3. X线计算机断层扫描（ CT ）,平扫：低密度增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度 （快进快出）伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大）准确直观：肿瘤与管道及周围的关系 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证 (外科医师的慧眼、术前必备）,微小肝癌的检出,平扫,静脉相,动脉相,播散灶,微小肝癌的检出,静脉癌栓,4. 磁共振（MRI）,表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充横断面、冠状面、矢状面三维成像显示管道优于CT：肝门区肝癌微小肝癌、血管瘤诊断优于CT无辐射，无碘造影剂昂贵、不如CT清晰直观。,T1W,T2W,动脉相,静脉相,5. 同位素检查,99mTCPMT显像(吡哆醛5甲基色氨酸)为阳性显像肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）特异性高达90以上主要用于肝细胞肝癌诊断敏感性约60(3cm显示),6. 血管造影,表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位分辨率最高：1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常规疑肝癌、常规检查不能明确肝内有无微小播散结节拟行肝动脉栓塞化疗,肝癌诊断要点,病史：肝炎、肝硬化实验室： HBV （）、 AFP （）影像学： 超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数 CT： 动态增强快进快出 MRI： T1低、T2高，动态增强快进快出 PMT： 阳性 造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位,胆管细胞癌,占原发性肝癌的10病因不明可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性AFP阴性，部分CA19-9，CEA阳性,CT检查：平扫：低密度，部分钙化，边界不清增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化常伴病灶或周围胆管扩张常伴肝门淋巴结重大无肝硬化征象,平扫相,早期动脉相,静脉相,晚期动脉相,平扫相,动脉相,静脉相,其他部位肿瘤转移到肝脏最常见肿瘤转移部位（双重血供）西方国家发病率高（原发肝癌20倍）国内两者相仿总体预后差；技术进步，疗效提高大肠癌肝转移术后5年率20-40%,二、继发性肝癌,诊断要点,肝外原发癌病史或证据无肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA、CA19-9 (+) （消化道来源）影像学表现：病灶散在、多发B超：多发、类圆形、低回声彩超：周边少许彩色血流CT：周边少许强化、“ 牛眼征”,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相,动脉相,静脉相,三、肝海绵状血管瘤,最常见良性实质肿瘤（2/3以上）病因不明，可能为血管发育异常女性多见多为体检发现部分伴肝区隐痛不适不会恶变，罕见破裂,肝海绵状血管瘤诊断要点,无肝炎、肝硬化AFP(-)影像学B超：均匀、高回声、筛网状彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低CT：慢进慢出（动态增强）、周边 中心MRI: T1W低、 T2W极高信号“灯泡征”肝血池（+）、PMT（-）,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相,动脉相,静脉相,延迟相,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相,动脉相,静脉相,T1W,T2W,动脉相,静脉相,四、肝脏局灶性结节性增生(Focal nodular hyperplasia, FNH),良性、实质性、占位病变（非肿瘤）发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤病理改变：增生的肝细胞、kupffer细胞、血管、胆管、中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构不会恶变，不会破裂临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠,年龄：青壮年（30岁50岁）性别： 男/女性无差异病因：避孕药? 局部血管异常无肝炎、肝硬化基础无症状偶然发现,（一）、临床特点,（二）、影像学特点,1、常规超声：无特异性 (高、低、等回声）、肝无硬化 彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻2、CT：平扫低密度、无硬化 特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、 静脉及延迟相等密度3、MRI： T1WI 低或等信号，T2WI 等或高信号 特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化， 中央疤痕（ T2WI 高信号）,4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞， 正常/增多摄取99mTc-硫胶5、血管造影：特征表现 轮辐征由中央动脉向周边离心性、放射性充盈 新近CO2微泡超声造影：敏感性100%,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相,动脉相,静脉相,T1W,T2W,动脉相,静脉相,平扫相,动脉相,静脉相,延迟相,五、肝细胞腺瘤,肝细胞来源良性肿瘤发病率低（本所8/6000例）女性多见，伴右上腹不适病因不明，口服避孕药有关破裂出血、癌变可能应予切除,肝腺瘤诊断要点,女性、长期口服避孕药史彩超：低回声、实质、均匀、包膜 多静脉血流，少动脉血流、RI低CT： 低密度、界清、瘤内出血 增强扫描：快进快出MR: T1W低（出血高）、 T2W高信号、包膜征 增强扫描：快进快出99mTc-硫胶扫描：缺损区（不含Kupffer细胞）99mTCPMT显像：强阳性（强于HCC）,常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点,继发性肝癌 肝细胞癌胆管细胞癌肝外原发癌()肝炎、肝硬化 ()()(甲胎蛋白AFP ()()(CEA/CA19-9 ( ()彩超 动脉血流 静脉血流高速高阻少许晕圈 “牛眼征” 常见边界不清CT 动脉相 周边强化“牛眼征” 早期明显强化少强化，伴胆管扩张静脉相 低密度 低密度有强化MRI 增强相 周边强化早期明显强化少强化PMT显像 ()()(,肝细胞肝癌,胆管细胞癌,继发性肝癌,富含动脉血供病变的鉴别要点,FNH 肝癌肝腺瘤口服避孕药()肝炎、肝硬化 ()()(AFP、HBsAg ()()(彩超 中央动脉 多见 无无动脉血流 高速低阻 高速高阻静脉血流晕圈 少见 常见常见CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀静脉相 等密度 低密度低密度中央星状疤痕 可见 无出血、坏死区MRI 增强相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀中央星状疤痕 可见 无无核素扫描（硫胶） 正常/增多摄取 不摄取不摄取PMT显像+,平扫相,动脉相,静脉相,局灶性增生FNH,肝细胞癌,诊断鉴别要点,掌握各种肿瘤（病变）特征多种检查联合应用病史血清指标影像90以上可明确诊断,治疗原则,恶性肿瘤：积极治疗（手术等）不能除外恶性：积极治疗（手术等）良性肿瘤（病变）：肝腺瘤：手术其它：大于5cm、有症状、强烈要求手术 小于5cm、无症状暂不治疗、定