冠心病的诊疗范成喜修改

冠心病的诊疗 健康乡村中国行 蕲春县李时珍医院 范成喜 人衰老的过程就是人体的器官退化的过程 ,器官退化的过程大多是供应该器官的动脉逐步硬化的过程 ,预防和延缓我们全身大小动脉的硬化就成为我们面临的重大基础与临床课题。 -冯书文 管路以通为用 内 容 我国冠心病及其危险因素的流行现状 基层人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病例讨论 吸烟 高血压 超重和肥胖 血脂异常 空腹血糖受损者 （卫生部、科技部、国家统计局） 中国居民健康现状 冠心病的流行趋势及危害 我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势 :与 2002年相比2008年城市地区冠心病死亡率上升 2.31倍，农村地区上升1.88倍，城市心肌梗死上升 2.40倍，农村地区上升 2.84倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超过了中小城市的水平。 1980年以冠心病为诊断出院的患者为 15.03万， 2008年则为240.93万 自 2004年以来急性心肌梗死患者平均住院费用年均增长 9.7%, 2008年急性心肌梗死平均住院需花费 12566元。 中国心血管病报告 2010 冠心病病理生理 Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H 不稳定心绞痛 心肌梗死 猝死 稳定性 (劳力性 ) 心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程 不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成 稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄 冠 心 病 分 型 隐 匿 型 心 绞 痛 缺血性心肌病 心 肌 梗 塞 猝 死 芬兰曾经全球冠心病（ CHD）死亡率最高 的国家却呈 80%的下降 35-64岁人群 1951年 -2004年的 CHD死亡率 Health in Finland (2006) 芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没 Am J Epidemiol 2005;162:764773 人类可以与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发的栓塞 冠心病的一级预防 血压 血糖 血脂 肥胖 吸烟 饮食 体力活动 心理压力 -心率 2011中国 /2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南 0255075100125150Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. 胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关 多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662) 10年冠心病死亡率(死亡数/1000)血清胆固醇 (mg/dl) 总胆固醇水平减少 1% 冠心病危险性减少 2% 每1000人中冠心病发病数血清胆固醇 (mg/dl) Framingham 研究 (n=5,209) 204 205-234 235-264 265-294 295 150 200 250 300 0 50 40 30 20 10 总胆固醇水平升高 1% 冠心病危险性增加 2% 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓 不稳定斑块 破裂斑块 并发症 低密度脂蛋白（ LDL-C）在动脉粥样硬化 启始 、 进展、并发症等阶段均起重要作用 进展 持续的 LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚 动脉粥样化 形成 正常动脉 内皮功能不全 感染炎症成因学说 在动脉硬化的发生发展中，炎性反应存在于每一个环节，炎症反应是动脉内膜新生血管重要的诱导因子 。 C反应蛋白（ CRP） 是冠心病独立的危险因子， CRP有直接的促炎症作用，刺激单核细胞释放炎性细胞素。阿司匹林能降低 CRP的水平，尤其当 CPR明显增高时效果更好。氯吡格雷有比阿司匹林更强的抗血栓作用，也能调节炎症反应。 新生血管上内皮生长因子（ UEGF） 表达增加，导致内膜斑块巨噬细胞密度数增加，冠心病患病率及风险增加。他汀类制剂能减少 UEGF表达，除了有降脂作用，更重要的是它的抗血栓形成及抗血小板活化等作用。 交感神经过度激活对各系统的影响 心输出量和心率 心脏作功 左室肥厚 心律失常的发生 胰岛素抵抗 血脂异常 血小板活化 红细胞压积 血管肥厚 内皮功能障碍 血管重构 动脉粥样化形成 Na潴留 肾血管收缩 RAAS激活 朱大年 .生理学 .人民卫生出版社 .2001 新 RAAS可以归纳为两条轴 （ 1） ACE-Ang (1-8)-AT1受体轴 （ 2） ACE2-Ang(1-7)-Mas受体轴 Ang (1-8) Ang(1-7) 血管收缩 血管舒张 内皮功能紊乱 内皮功能增强 增殖 抗增殖 肥厚 抗肥厚 纤维化 抗纤维化 血栓形成 抗血栓形成 心律失常 抗心律失常 RAS抑制剂的总结 ACEI对 RAAS两条轴均发挥良好作用，而ARB主要作用于前者。 多个指南推荐高血压相关心血管病治疗优先选择 ACEI，不能耐受者选择 ARB. 我们应当重视 ACEI在高血压、冠心病、心肌梗死、心力衰竭防治中的作用，目的是降低心血管病患病率和死亡率的风险。 小 结 危险因素渐趋增多 一级预防事半功倍 内 容 我国冠心病及其危险因素的流行现状 基层人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病例讨论 基层冠心病分级管理策略 胸痛发作怎么处理？ 病例一 应 X，男， 52岁，反复发作性胸痛 2天到社区医院就诊； 凌晨 5点，无明显诱因，持续 20分钟，伴胸闷，后自行缓解； 既往体健； 下一步？ 临床冠心病分类与处理 稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛） 急性冠脉综合征（ ACS） 不稳定性心绞痛 /非 ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 中华医学会心血管分会 受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识 心 绞 痛 分 型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 变异性心绞痛 不 稳 定 心 绞 痛 初发劳力型 恶化劳力型 卧 位 型 静 息 型 梗 死 后 急性冠脉综合征 ST段抬高心肌梗塞 不稳定型心绞痛 非 ST段抬高心肌梗塞 首次系统构建脉络学说，独特“搜剔疏通”组方 开创心脑血管病防治新途径 “中药通心络治疗冠心病的研究”获国家科技进步二等奖 急性心梗无复流、再灌注微血管损伤 络气虚滞 疏 畅络气 人参、降香 剔 除络瘀 水蛭、土鳖虫 搜 风解痉 蜈蚣、全蝎、蝉蜕 通 心 络 神经体液、血管内皮、外膜损伤 易损斑块、冠状动脉硬化 （久病久痛） 脉络瘀阻 脉络绌急 （卒然而痛） 脉络瘀塞 冠状动脉、微血管痉挛 心绞痛：症状 疼痛部位： 在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位 每次心绞痛发作部位往往是相似的 疼痛性质： 主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛 诱发因素 由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发 持续时间 呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过 15分钟，最长不超过 30分钟 缓解方式 停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在 2-5分钟内缓解症状 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 入院临床评估 病史： 胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状 非典型疼痛部位、无痛性 AMI，其他不典型表现 既往病史 体格检查 一般状况 颈静脉 肺部罗音 心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音 心功能 心绞痛：辅助检查 生化检查： 血糖、血脂四项，血常规 * 其它：心肌损伤标志物 心电图检查： 静息心电图： 所有拟诊心绞痛患者均应做 12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛， 发作心电图： 如果有 ST-T改变符合心肌缺血时（ ST段压低 0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。 心电图负荷试验 动态心电图 静息超声心动图， SPECT 多层 CT或电子束 CT冠脉成像 有创检查：冠脉造影（特异性诊断） *红色字体为社区医院内可实施的辅助检查 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 影像诊断 CT： CTA，冠状动脉钙化积分 CAG（冠状动脉造影） 心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断 心肌灌注显像（ Myocardial Perfusion imaging）：SPECT、心脏超声心肌负荷显像、 PET、 256层 CT MRI（磁共振） 斑块： IVUS（血管内超声）、 OCT（光学相干断层扫描技术 ） cTn升高的非缺血性心脏病原因 非 AMI心脏原因 心脏挫伤 ,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常 ,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤 炎症性疾病 ,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 非心脏原因 肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭 急性神经系统疾病 ,包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病 ,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 药物毒性或毒素 危重患者 ,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者 ,尤其是烧伤 30%体表面积者 过度劳累者 冠心病的诊断 心 电 图 运动心电图 心 脏 彩 超 冠脉 64排 CT 冠 脉 造 影 临床诊断和鉴别诊断 诊断 根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是 记录到发作和缓解后心电图 ST-T动态变化 ，一般临床即可确立诊断 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 临床诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 急性冠脉综合症（ ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现 非心脏疾病： 消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等 胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等 肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等 精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或 10多分钟后才见效 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 抗凝治疗 直接 PCI 稳定型 心绞痛 不稳定型 心绞痛 非 Q波心肌梗塞 溶栓治疗 直接 PCI Q波心肌梗塞 数分钟 - 数个小时 数天 - 数周 ST段抬高心梗 不稳定 /非 ST段抬高心梗 稳定型心绞痛 新名称 老名词 斑块破裂 诊断分型 心绞痛：急性发作时治疗 舌下含服或喷雾用硝酸甘油 运动前数分钟使用，预防心绞痛发作 长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗 中药通心络胶囊，扩张冠脉，解除痉挛，缓解症状，没有硝酸脂类副作用 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 稳定性心绞痛：长期药物优化治疗 改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 ACEI 减轻症状、改善缺血的药物 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 冠状动脉血运重建（ CR）策略 STEMI：尽早再灌注 NSTE-ACS：早期 /高危患者行 CR SA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行 CR以改善症状及活动耐力 STEMI 胸痛症状发作后 12h内 有 PCI条件的医院 无 PCI条件的医院 3h12h 3h 立即转院 溶栓 失败 成功 直接 PCI 挽救 PCI 24h内能 PCI 24h不能行 PCI 出院前缺血证据 溶栓后 PCI 因缺血 PCI STEMI早期再灌注策略 再回到此患者： 52， M，反复胸痛 2天 问题：本患者的基层诊疗处理规范？ 基层医生应当掌握的冠心病常识 1，什么是冠心病？ 2，冠心病的主要危险因素 3，冠心病的主要症状与诊断 4，冠心病的危害 5，对高危患者的判别及转诊 血栓！ 血管开通 教 训！ 病史 基本功 诊断及处理 小 结 细心了解病情，牢记诊断流程 内 容 我国冠心病及其危险因素的流行现状 基层人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病例讨论 AS进展期 稳定型 心绞痛 斑块破裂 ACS 猝死 破裂斑块修复 危险因素控制 抗血小板，抗动脉硬化 抑制心肌重构 基层冠心病的优化治疗方案与诊治路径 斑块形成 危险因素控制 早期一级预防 长期三级预防 管理 ACS SA 慢性稳定性心绞痛诊断 1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（ 10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图 ST段压低 0.1mV，胸痛缓解后 ST段恢复。 3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白 T或 I、肌酸激酶 CK、 CKMB）不升高。 4.临床症状稳定在 1个月以上。 54 慢性稳定型心绞痛的防治原则 治疗的两大目标 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 危险因素的防治 血压达标 血脂控制 血糖控制理想水平 二级预防 慢性稳定型心绞痛：长期药物优化治疗 改善预后的药物 阿司匹林 受体阻滞剂 他汀类 ACEI 通心络 减轻症状、改善缺血的药物 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 通心络 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 慢性稳定型心绞痛：一般性治疗和危险因素控制 生活方式改变： 运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食） 控制血压、血糖和血脂 血压： 控制于 140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在 130/80 mmHg以下 血糖：糖化血红蛋白 (GHbA1C)在正常范围 (6.5 ) 冠心病患者 LDL-C的目标值应 2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者 (确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征 )，治疗目标为 LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 1、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2、听到杂音，可疑主动脉狭窄 3、需要做心肌负荷检查 4、初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等； 5、治疗效果欠佳或依从性差； 6、患者或家属要求 7、对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者 对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊 不稳定心绞痛的诊断 1、临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。 2、心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高 0.1mV ，或 T波倒置 0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。 3、不稳定心绞痛心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。 1. 初发心绞痛：病程在 1个月内新发生的心绞痛，可表现为自 发性与劳力性发作并存，疼痛分级在 III级以上。 2. 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近 1个月内心绞痛恶 化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级 CCS I-IV至少增加 1级，或至少达到 III级）。 3. 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态 ,发作持续时间通常在 20分钟以上。 4. 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病 24小时后至 1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示 ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。 不稳定心绞痛的临床类型 冠心病的优化治疗：提高生活质量， 延长患者生命 注重二级预防： ABCDE 方案 教育和运动 ACEI 饮食和糖尿病 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 阿司匹林 抗心绞痛（硝酸酯类） 胆固醇降低 二级预防 方案（ ABCDE） A=阿司匹林（ Aspirin）、 ACEI ARB和抗心绞痛 （ Anti-angina） B= 受体阻滞剂 （ Beta-blocker）和控制血压 （ Blood pressure） C=降低胆固醇（ Cholesterol ）和戒烟（ Cigarette quitting） D=合理膳食（ Diet）和控制糖尿病 （ Diabetes） E=患者健康教育（ Education）和指导适当的运动 （ Exercise） 冠心病抗血小板治疗的现状 稳定冠心病 , 动脉粥样硬化血栓低危 ASA (PHS, SAPAT) 急性冠脉综合征 , 冠脉介入 ASA+氯吡格雷 (CURE, CREDO) 动脉粥样硬化血栓高危 ASA+氯吡格雷 (CHARISMA) 改善预后 阿司匹林 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 阿司匹林的最佳剂量范围为 75-150 mg/d 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 改善预后 氯吡格雷 主要用于 ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者 该药起效快，顿服 300 mg后 2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为 75 mg/d， 1次口服 ACS、药物支架一般服用一年 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 治疗目标值 mg/dL（ mmol/L) LDL-C80 (2.07) 极高危 : 1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病 +糖尿病 LDL-C100 (2.59) 高危 : 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性 10-15% LDL-C130 (3.37) 中危 :（ 10年危险性 5%-10%） LDL-C160 (4.14) 低危 :（ 10年危险性 5%） 危险等级 中华心血管病杂志 2007,5 CHD血脂控制目标值 “缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中 1、开始药物治疗时 血脂、安全性检查 (肌酶、肝酶、 CK等 ) 达标、安全 未达标 6-12月复查 调整剂量 达标 安全 2、 48周复查 6-12月复查 降脂治疗过程中的安全性监测 Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164. 交感神经过度激活加重动脉粥样硬化 动脉内膜 平滑肌 动脉管腔 交感神经 物质释放 收缩 舒张 交感神经 过度激活 副交感神经 活性降低 动脉内膜 受损 动脉粥样硬化 心理高危因素 心理压力 A型行为 愤怒 生气 焦虑 抑郁 社会支持不足 内皮因子 当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃 管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂 高脂血症损害内皮细胞、血管紧张素水平增高、 交感神经过度激活 等因素都增加斑块破裂 交感神经过度激活加速粥样斑块破裂 陈在嘉 .中华医学信息导报 ,1999； 11： 11-13. 交感神经过度激活 1. 血小板数量增加 2. 激活凝血系统 血管壁损伤 血小板附着 血小板激活 血小板聚集 血栓形成 内科学 .人民卫生出版社 .2006： 283 交感神经过度激活促进血栓形成 高血压： 交感神经过度激活导致心肌肥厚心室扩大 心肌梗死： 交感神经过度激活使心腔构型改变，易形成室壁瘤 交感神经过度激活导致心肌重构 Jessup M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-18. 冠心病显著增加心源性猝死（ SCD）的风险 通心络保护心肌，抑制心律失常的发生 通心络抑制心肌神经重构，提高室颤阈值 通心络增加迷走神经活性，缩短 QT离散度 魏盟 ,等 .上海交通大学学报 .2008,28(8):1003-1005 寇建会 ,等 .河北医学 ,2010,9(9):1055-1057 有效预防冠心病、心梗患者恶性心律失常的发生 改善患者预后，降低死亡率 阻滞剂在冠心病的应用机制 阻滞剂有益于各种类型的冠心病 1.通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少； 2.延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量； 3.缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率； 4.长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 阻滞剂在 CAD应用的要点 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用 阻滞剂；首选1 受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至55 60次 /min。 阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片 25 75 mg每日 2次，或缓释片 50 150 mg每日 1次；比索洛尔 5 10 mg每日 1次；阿替洛尔12.5 50 mg每日 2次 ST段抬高的 MI急性期口服 阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用 阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁 MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。 ST段抬高的 MI急性期 阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂 2.5 mg缓慢静注（ 5 10 min），必要时 30 min后可重复 1次。 非 ST段抬高的 ACS应用 阻滞剂的适应证和方法与 ST段抬高的 MI相仿。 所有的冠心病患者均应长期应用 阻滞剂作为二级预防。 注意事项：应用 阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。 改善预后 ACEI 所有冠心病患者均能从 ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全 的高危患者应该使用 ACEI 临床常用 ACEI和服用剂量： 药品名称 常用剂量 服用方法 赖诺普利 10 20 mg 每日 1次口服 福辛普利 10 20 mg 每日 1次口服 雷米普利 5 10 mg 每日 1次口服 培哚普利 4 8 mg 每日 1次口服 依那普利 5 10 mg 每日 2次口服 卡托普利 12.5 50 mg 每日 3次口服 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 改善症状的药物 阻滞剂 硝酸酯 CCB 中药通心络 改善缺血 硝酸酯类药物 硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注 硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如 受体 阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生 常用硝酸酯类药物和服用剂量： 药品名称 剂型 常用剂量 服用方法 单硝酸异山梨酯 普通片 20 mg 每日 2次口服 缓释片或胶囊 40-60 mg 每日 1次口服 二硝酸异山梨酯 普通片 10-30 mg 每日 3-4次口服 缓释片或胶囊 20-40 mg 每日 1-2次口服 硝酸甘油 舌下含服 0.5 mg 一般连用不超 3次 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 改善缺血 钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物 受体阻滞剂 和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效 常用长效钙拮抗剂和服用剂量： 药品名称 常用剂量 服用方法 非洛地平 5-10 mg 每日 1次口服 氨氯地平 5-10 mg 每日 1次口服 硝苯地平控释片 30-60 mg 每日 1次口服 地尔硫普通片 30-90 mg 每日 3次口服 维拉帕米普通片 40-80 mg 每日 3次 口服 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 冠心病的治疗目标 缓解症状 改善预后 冠心病综合管理应符合 “ 5+1”原则 指南 提示 5=关注 “ ABCDE”五个方面的治疗 1=关注患 安全性 冠心病的处理和二级预防 A. Aspirin 抗血小板聚集 (阿司匹林 ) Anti-anginals 抗心绞痛 (硝酸脂类 ) B. Blood pressure control 控制血压 Beta-blockers 减慢心率 ,减少氧耗 ,抗心律失常 C. Cholesterol lowering 降胆固醇治疗 C. Cigarette cessation 戒烟 D. Dietary 饮食 Diabetes control 控制血糖 E. Exercise 锻炼 Education 健康教育 Emotion 情绪 冠心病的处理和二级预防 冠心病治疗方法的选择 治疗方法 药物治疗 介入治疗 手术治疗 PTCA Stent CABG on pump CABG off pump 冠心病治疗方法的选择 治疗方法 药物治疗 为病人选择治疗方式 效果佳 创伤小 省 钱 冠心病治疗方法的选择 70-80年代 药物和外科治疗的比较 80-90年代 介入和外科治疗的比较 90年代 药物的发展 介入治疗技术、支架的发展 外科心肌保护、微创技术的发展 血液 血管 重要参 与因素 血管病 变环节 通心络 改善内皮功能障碍 稳定粥样斑块 解除血管痉挛 保护微血管的完整性 促进治疗性血管新生 降脂、抗凝 增强纤溶活性 抑制血小板黏附聚集 抑制血栓形成 改善血液流变学 活血化瘀 心脑缺血组织 抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡 通心络：活血化瘀血管保护缺血组织保护 通心络缓解症状，改善预后，服用安全 中国中西医结合杂志 ,1997,17(8):487-489 中国中西医结合杂志 ,2006,26(1):49-53 中华心血管杂志 ,2006,34(5):149 Am J Physiol,2009,12 Journal Cardiovascular Pharmacolog,2010,8 中国动脉粥样硬化杂志 ,2004,12(2):177-182 中山大学学报 .2007:28(5):573-577 缓解症状作用 扩张冠脉，抑制血管痉挛 减少心绞痛的发作频次 缩短心绞痛持续时间 荟萃分析：确切临床疗效和心电图疗效 改善预后作用 抑制动脉粥样硬化 稳定易损斑块 抑制心室重构 抑制心肌神经重构 服用安全 通 心 络 通心络：血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护防治心脑血管病基础用药 用于高血压、高血脂、高血糖、肥胖等心脑血管疾病高危患者 预防动脉梗化形成致心脑血管疾病发生 用于动脉粥样硬化软斑块患者 抑制稳定动脉硬化斑块，减少心梗、脑梗等心脑血管事件的发生 冠心病：心绞痛 、 急性心梗 PCI术后无再流 、 心梗后心肌恢复期 、 心梗择期介入 脑血管病：颈动脉斑块 、 慢性脑供血不足 、 小卒中 （ TIA） 、 脑梗死 、 血管性痴呆 、 老年性痴呆 通心络、阿司匹林、他汀类联合应用 是心脑血管病防治的“金三角”方案 3 2 1 通心络抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同样作用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心络，有临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替代治疗 通心络降脂，抗炎，与他汀类具有协同作用，而没有他汀类副作用，凡是服用他汀类的患者均可服用通心络，有禁忌症者可用通心络替代治疗 通心络保护内皮，扩张血管，解除痉挛，增加心脑血供，具有阿司匹林、他汀类所不具备的疗效特点，更全面、更有效防治心脑血管病 创新络病学说指导，“搜剔疏通”组方特色 开创心脑血管病防治新途径的科技中药 组方原创独特 我国第一个获得国家科技进二等奖（ 2000年）治疗心脑血管病的中成药 创新脉络学说指导，开创了心脑血管病防治的新途径，获 2006年国家科技进步二等奖 国内首创运用超微粉碎技术，获 2007年国家科技发明二等奖 国家 973计划、国家高新技术产业化示范项目、国家十五科技攻关、国家自然科学基金等支助 重大理论创新 现代制药技术 政府科研支助 通心络临床适应症及用法用量 治 4，维 3，预防 2 治疗： 治疗冠心病心绞痛发作等心脑血管病发作期 /急性期治疗时一次 4粒，一日 3次，至少连用 6个月以上； 维持： 冠心病心绞痛等病情稳定后，作为日常的维持治疗时，给于通心络 3粒，一日 3次，长期坚持服用，防止复发，并显著降低心梗、脑梗的发生率； 预防： 心梗康复后，作为预防复发用药（二级预防），以及用于高血压、高脂血症、糖尿病等