护理病例讨论制度

护理病例讨论制度护理病例讨论制度 一 凡病情危重 危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术 以及死亡病例 均应进行护理病例讨论 二 讨论由护士长和主管护师主持 病区护士均应参加 三 讨论时由责任护士汇报病史 介绍病人病情 目前采取的 护理措施 效果 并提出问题 四 主管护师及与会的其它护理人员 根据病人的病情 并结 合病人的护理情况 提出个人对护理病人的意见和建议 五 外科大手术病例 要讨论病人的术前 术后护理 预防术 后病人可能出现的护理并发症 六 对死亡病例的护理讨论 参加抢救的护士 要汇报抢救的 经过 护士长或主管护师就抢救配合 病情观察 基础护理 护理 记录等方面进行综合分析 找出护理上存在的不足 并提出改进措 施 七 讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中 危重病人报告制度 一 各科室对危重病人进行抢救治疗 护士长应及时向护理部 报告 以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作 使病人得到 最佳的护理 二 需要报告的危重病人包括 1 需要特殊护理的病人 2 住院期间病情突然发生变化需抢救的病人 3 病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人 三 报告程序及时间 1 病房有危重病人时 当日由责任护士或主班护士报告护士长 2 护士长接到报告后 当日查看病人并填写 危重病人上报登 记表 然后立即报告护理部 3 护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人 检查记录 指导协调护理工作 危重病人护理质量管理制度 一 对于特殊护理或一级护理的病人 护理工作要责任到人 二 及时 清晰 准确地做好每位危重病人的护理记录并有责 任护士签名 三 随时床旁巡视 观察患者病情 发现病情变化应及时通知 医生并给予相应处理 四 危重 躁动患者的病床应有床档防护 五 严格执行查对制度和抢救工作制度 采取积极有效的防范 措施 防止差错事故的发生 六 保持患者全身清洁无异味 无血 痰 便 胶布痕迹 保 证患者卧位舒适 七 保证患者床单位整洁 及时为患者更换被服 八 掌握患者的病情和治疗护理方案 包括患者的姓名 年龄 诊断 手术时间 手术名称 治疗用药 饮食 护理要点 重要的 化验值 心理状况等 九 保证各种管道畅通并妥善固定 避免坠床 外伤 烫伤等 情况发生 严格执行病人意外登记 上报 记录制度 十 采取相应的措施 保证患者的医疗护理安全 避免坠床 外伤 烫伤等情况发生 严格执行病人意外登记 上报 记录制度 十一 熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排 除 仪器报警时能及时判断处理 十二 患者发生紧急情况时 护士应沉着 熟练地应用紧急状 况下的应急预案 十三 做各种操作前后要注意洗手 患者使用的仪器及物品要 专人专用 采取有效的消毒隔离措施 预防医源性感染 纠纷病历管理制度 一 当出现纠纷和医疗争议 患者及家属要求封存病历时 病 房要保管好病历 以免丢失 二 完善护理记录 要求护理记录要完整 准确 及时 护理 记录内容全面与医疗记录一致 如患者死亡时间 病情变化时间 疾病诊断等 三 检查体温单 医嘱单记录是否完整 包括医生的口头医嘱 是否及时记录 四 可复印病历资料 门 急 诊病历和住院病历中的住院志 即入院记录 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影 像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 手术及麻醉 记录单 病历报告 护理记录 出院记录 五 备齐所有有关患者的病历资料 六 迅速与科领导 医务科 晚间及节假日与院总值班 联系 七 病历封存后 由医务科指定专人保管 输血查对制度 一 检查采血日期 血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂 二 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名 血型及血量是否 相符 交叉配血报告 有 无凝血 三 输血前需两人核对患者床号 姓 名 住院号 血袋 号 血型及交叉试验结果 血制品种类和剂量 无误后方可输入 输血时需注意观察 保证安全 四 输血后再次查对以上内容 五 血袋保留24小时 以备必要时送检 难免褥疮登记汇报制度 难免褥疮定义 以强迫体位 如 重要脏器功能衰竭 肝功能 衰竭 心力衰竭 昏迷等 偏瘫 高位截瘫 骨盆骨折 生命体 征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件 并存高龄 70岁 白蛋白小于30g L 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁等5项中的 一项或几项可申报难免褥疮 一 凡发生阶难免褥疮 无论是院内还是院外带来的 均要登 记并上报护理部 二 24小时内通知护理部 由质控人员到科室核查 三 填写难免褥疮观察表 在 转归 栏中 要填写出院 转 科或死亡情况 如果转科要填写科名 在 预后栏 中 要填写清 楚皮肤状况 四 积极采取措施 密切观察皮肤变化 并及时 准确记录 五 当患者转科时 请将观察表转交所转科室继续填写 六 当患者出院或死亡后 将此表及时交回护理部备案 七 如隐瞒不报 一经发现与科室月质控成绩挂钩 按院内发 生褥疮处理 八 护士长应于褥疮发生后实地查看病人 检查责任护士褥疮 监控措施是否落实 护理记录记载是否客观 监控措施是否得当 并给予相关指导 保护性医疗制度和保护患者隐私制度 患者具有隐私权 隐私权必须得到保护 保护患者隐私是临床 伦理学尊重原则 有利原则和不伤害原则的体现和要求 由于 医 护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊 会主动或被动地了解患 者的病史 症状 体征以及个人的习惯 嗜好等隐私秘密 因此 医护人员在执业活动中 有关心 爱护 尊重患者的义务和保护患 者隐私的义务 一 医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语 可能 对患者造成伤害 必须要执行保护性医疗 以免在患者面前谈论 以及在无关人员面前提及 造成不必要的伤害 二 医护人员在查房时 可能对患者造成伤害的病情分析必须 在病室外进行 三 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开 是不愿让他 人知道的个人私有领域 医护人员有义务为其保守秘密 维护患者 的各种利益 严格执行保护性医疗制度 不得以任何方式泄露患者 隐私 四 医护人员在为异性患者进行诊疗 护理过程中 必须有二 人以上人员在场 并注