微生态制剂儿科应用专家共识解读

2015.3.18,郑跃杰,黄志华,刘作义,王文建,程茜. 微生态制剂儿科应用专家共识(2010年10月)J. 中国实用儿科杂志. 2011(01),内容提要,一、国内临床常用的微生态制剂有哪些？二、微生态制剂在儿科的适用范围有哪些？三、微生态制剂的保存问题四、微生态制剂使用和评价中应注意的问题五、微生态制剂的安全性六、微生态制剂未来展望,一、概述,微生态制剂又称微生态调节剂， 是根据微生态学原理， 利用对宿主有益的正常微生物或其促进物质制备成的制剂， 具有维持或调整微生态平衡， 防治疾病和增进宿主健康的作用。,二、国内临床使用的微生态制剂,微生态制剂分为益生菌、益生原和合生原益生菌:是指给予一定数量的、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物。 益生原:是指既能够选择性刺激宿主肠道内一种或几种有益菌的活性或生长繁殖， 又不能被宿主消化和吸收的物质，如乳果糖。 合生原:是指益生菌与益生原制成的复合制剂。,二、国内临床使用的微生态制剂,益生菌是目前临床使用最为广泛的微生态制剂， 可依据菌株来源和作用机制分为:原籍菌制剂、共生菌制剂和真菌制剂。,二、国内临床使用的微生态制剂,原籍菌制剂所使用的菌株来源于人体肠道原籍菌群， 服用后可以直接补充原籍菌， 发挥作用。,胃PH2分泌酸（HCl)对大分子物质进行消化乳酸菌属,小肠PH4-7连续的消化吸收单糖、氨基酸、脂肪酸、水肠道球菌属、乳酸糖属,大肠PH7储存、运输食物残渣，吸收胆酸、维生素B12双岐杆菌属、乳酸菌属消化球菌属、肠道细菌等,胃肠道微生态系统,国内临床常使用的益生菌药物（一）,原籍菌制剂：双歧杆菌、乳杆菌、酪酸梭菌、粪链球菌等,二、国内临床使用的微生态制剂,大部分原籍菌制剂特点：需冰箱环境下低温冷藏保存。不能同抗生素合用。通过胃酸和胆汁后成活率大大降低。不能全肠道发挥作用，大多在肠道无氧区作用。作用机理单一，不能相互增殖；被动补充益生菌。不能排除是否有溶血素和具有耐药性传导的质粒。,二、国内临床使用的微生态制剂,共生菌制剂所使用的菌株来源于人体肠道以外， 与原籍菌有共生作用， 服用后能够促进原籍菌的生长与繁殖， 或直接发挥作用， 如芽孢杆菌、枯草杆菌等。,国内临床常使用的益生菌药物（二）,共生菌制剂：芽孢杆菌、枯草杆菌、屎肠球菌等,二、国内临床使用的微生态制剂,共生菌制剂特点：需冰箱环境下低温冷藏保存。不能同抗生素合用。通过胃酸和胆汁后成活率大大降低。不能全肠道发挥作用，大多在肠道无氧区作用。作用机理单一，不能相互增殖；被动补充益生菌。不能排除是否有溶血素和具有耐药性传导的质粒。,二、国内临床使用的微生态制剂,真菌制剂布拉酵母菌属真菌制剂。真菌制剂特点：布拉酵母菌可与抗生素同时使用，但不能与抗真菌制剂同时使用。不能全肠道发挥作用，大多在肠道无氧区作用。适应症少，作用机理不明，不能相互增殖。使用禁忌较多,三、微生态制剂在儿科的适用范围,1、腹泻病2、功能性胃肠道疾病3、肝胆疾病4、新生儿坏死性小肠结肠炎5、湿疹等过敏性疾病6、乳糖不耐受7、炎症性肠病8、幽门螺杆菌感染9、其他疾病10、健康促进作用,各类疾病共识推荐使用的菌群,三、微生态制剂在儿科的适用范围,抗生素相关性腹泻和肺炎继发性腹泻：主要由肠道菌群紊乱所致，针对其预防和治疗， 积极推荐使用酪酸梭菌、双歧杆菌、乳杆菌、粪链球菌、 芽孢杆菌和布拉酵母菌等药物,“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”- 素问四气调神大论,四、微生态制剂使用和评价中应注意的问题,1、与抗生素合用问题益生菌药物为活的微生物， 应避免与抗生素同时服用， 以免影响疗效。若需同时应用， 宜加大益生菌剂量或错开服药时间， 最好间隔2 3 h以上。胃肠道外使用抗生素时影响较小。酪酸梭菌、布拉酵母菌和芽胞杆菌等对抗生素不敏感，可与抗生素同时使用。,酪酸菌TO-A（酪酸梭状芽孢杆菌）,生物学特性G+芽孢杆菌专性厌氧菌生长最佳条件 1644，pH 4.09.8能产生芽孢不会被胃酸和肠液所破坏主要代谢产物为 酪酸（丁酸） 和 叶酸干燥常温条件下可保存3年以上,酪酸梭菌为什么可以和抗生素同时使用？,四、微生态制剂使用和评价中应注意的问题,2、 菌株特异性和剂量依赖性益生菌药物作用具有明显的菌株特异性和剂量依赖性， 即某一菌株的治疗作用并不代表本属或种的益生菌均具有这一作用。,五、微生态制剂的安全性,微生态制剂是比较安全的一类药物， 迄今为止， 国内外尚无严重毒副反应报道。对益生菌安全性的担心目前主要集中在：能否引起潜在感染？是否能携带和传递耐药性？能否产生有害的代谢产物？如何评价其安全性？,五、微生态制剂的安全性,国外有报道指出， 免疫功能受损或有基础疾病患者可发生布拉酵母菌或枯草杆菌菌血症， 对特殊患者使用这些菌株时应引起重视。,五、微生态制剂的安全性,布拉酵母菌说明书中的表述：禁忌对该药物中某一成份过分敏感的患者。 中央静脉导管输液的患者。注意事项本品含活性细胞，请勿与超过50热的或冰冻的或含酒精的饮科及食物同服。布拉氏酵母菌是活菌制剂，如经手感染的活菌进入血液循环则会有引起全身性真菌感染的危险。不得用于高危的中央静脉导管治疗的患者。,肠球菌（粪链球菌）已成为医院内感染的重要病原菌之一， 其对万古霉素耐药菌株的日益增多，已经引起密切关注。目前为止， 国内尚未见到使用微生态制剂引起感染和传播耐药的报道。,五、微生态制剂的安全性,肠球菌（粪链球菌）的表述：,合理应用微生态制剂,严格掌握适应症,六、微生态制剂未来展望,正常菌群与机体免疫和免疫相关性疾病； 正常菌群与感染及其相关性疾病；正常菌群与机体代谢紊乱；微生态制剂对社区获得性和医院获得性感染的预防；对高危人群过敏性疾病（包括食物过敏） 的防治； 对NEC的防治； 同一制剂不同剂量或不同疾病不同剂量的效果评价；益生菌药物的安全性监测；,优秀微生态产品菌株应具备的特征：,欧共体提出筛选菌株的标准：1、具有长期的非致病菌历史，与感染性心内膜炎症或胃肠功能紊乱疾病无关；2、不携带有任何可转移的耐药质粒；3、具有耐酸性能，耐胆汁盐性能；4、有与上皮细胞的粘附和定植的能力，有免疫激活性能而没有炎症影响；5、对致病菌(如幽门螺杆菌、沙门菌等)有拮抗作用，有抗突变和抗肿瘤性能。文献：DemonstrationofNutritionalfunctiondityofPorbionticFoods,PROB-DEMO,FAIRCT96-1028.,适怡三联活菌片的三菌生态布局，全肠道作用,适怡特点三菌生态布局,六、微生态制剂未来展望,肠道菌群的平衡,肠道菌群平衡：精力充沛、排便顺畅、睡眠良好、无口臭体臭、皮肤光泽有弹性、体重适当、适应环境、积极乐观。,酪酸梭菌肠球菌三联活菌片,【主要成份】：酪酸梭菌、肠球菌、糖化菌【功能主治】改善肠内菌群失调引起的各种症状。 包括：腹泻、便秘、腹泻便秘交替症及胃肠炎。【生产企业】日本东亚药品工业株式会社,核心特点：全肠道生态布局快速改变肠道环境 双向共生倍增可和抗生素联用常温保存三年,酪酸梭菌肠球菌三联活菌片,一、微生态学基础研究及国内产品,脱离了微生物，有机体的生命活动过程就无法进行。 -微生物学奠基人 法国 巴斯德,酪酸梭菌肠球菌三联活菌片,益生菌的主要作用,保 护抑 菌免 疫营 养保 健,上市微生态主要产品,普通微生态产品的特点,需冰箱环境下低温冷藏保存。不能同抗生素合用。通过胃酸和胆汁后成活率大大降低。不能全肠道发挥作用，大多在肠道无氧区作用。作用机理单一，不能相互增殖；被动补充益生菌。不能排除是否有溶血素和具有耐药性传导的质粒。,酪酸梭菌肠球菌三联活菌片,二、微生态研究成果、标准,新微生态研究学术观点：,肠道微生物群具有“器官”的以下特征：1、有0.51.5kg重，是人体体细胞数量的10倍；2、在正常情况下同人体处于“共栖”和“共生”关系；3、微生物同人体细胞之间具有很强的信息交流能力；4、能够消耗、储存和重新分配能量；5、调控具有代谢重要性的化学转换过程；6、能够通过自身复制来维持和修复自身；7、具有人体自身不具备的独有代谢功能，同人体共同组成“超生物”。,-肠道微生物是人体的一个“消化器官”,肠道菌群最新研究进展(2)：中国人肠道菌群初步研究,Source:中国优秀博士论文集选 2008年 浙江大学(王保红),梭状芽孢杆菌属是中国人肠道的绝对优势菌群,Source:中国优秀博士论文集选 2008年 浙江大学(王保红),中国(中国杭州四代健康家庭16SrRNA基因文库组成),曾祖母(95y),祖母(55y),祖父(58y),小叔(18y),爸爸(30y),妈妈(30y),孙女(1.5y),拟杆菌门,厚壁菌门,变形菌门,放线菌门,疣徽菌门,梭杆菌门,梭状芽孢杆菌属 99.4%芽孢杆菌属 0.1%柔膜细菌属 0.5%,厚壁菌门(65.1%),拟杆菌门+厚壁菌门占据了中国人肠道菌群97.4%,Source:中国优秀博士论文集选 2008年 浙江大学(王保红),梭菌纲99.4%,厚壁菌门 64.7%,拟杆菌门 32.3%,疣徽菌纲 0.1%,放线菌纲 0.2%,变形菌纲 (2.3%),梭杆菌纲 0.1%,芽孢杆菌目0.1%,柔膜细菌目0.5%,适怡,妈咪爱,变形菌纲(2.3%),变形菌纲 (2.3%),双歧杆菌属,乳酸杆菌属、肠球菌属、链球菌属,大多数肠道致病菌(埃希氏菌属、沙门氏菌属、克雷伯氏菌属、志贺氏菌属、结肠耶尔森菌属、假单胞菌属、弧菌属),（3）目标菌群含量比较 美国 VS 中国,Source: 1 Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2004;68(4):669-685 2 中国优秀博士论文集选 2008年 浙江大学(王保红),中美受试者肠道主要菌群含量比较*,*个人根据两篇研究文献数据拟算出目标菌群占比,单位：粪便干重百分比(%),四、优秀微生态产品菌株应具备的特征：,欧共体提出筛选菌株的标准：1、具有长期的非致病菌历史，与感染性心内膜炎症或胃肠功能紊乱疾病无关；2、不携带有任何可转移的耐药质粒；3、具有耐酸性能，耐胆汁盐性能；4、有与上皮细胞的粘附和定植的能力，有免疫激活性能而没有炎症影响；5、对致病菌(如幽门螺杆菌、沙门菌等)有拮抗作用，有抗突变和抗肿瘤性能。文献：DemonstrationofNutritionalfunctiondityofPorbionticFoods,PROB-DEMO,FAIRCT96-1028.,酪酸梭菌肠球菌三联活菌片,三、适怡菌株特点,适怡三联活菌片 的组成成分 ：酪酸梭菌（C.butyricum） 菌株：Clostridium butyricumTO-A糖化菌（肠膜样芽孢杆菌） （B.mesentericus） 菌株：Bacillus mesentericus TO-A肠球菌（乳酸菌/粪链球菌）（S.faecalis） 菌株：Streptococcus faecalis t-110,菌株特点(1)-酪酸梭菌,人体原籍菌(回肠+结肠)；内生芽孢，G+杆菌，严格厌氧菌，主要释放丁酸(酪酸)最佳繁殖条件无氧环境温度：35-37、PH值 4.5-7.5生物特性：内生芽胞耐受胃酸、胆汁、胰酶极度耐受外界恶劣条件100温度下培养10分钟仍然存活pH=1.0 或 pH 4.0-9.8条件下仍然存活最佳生长温度 36 (1644),显微鏡照片（杏林大学医学部）,酪酸梭菌菌株代谢特点：可利用抗性淀粉和不溶性纤维素，释放酪酸为主的短链脂肪酸(SCFAs),只发酵糖类，不分解脂类和蛋白类释放多种营养素B族维生素：VitB1、VitB2、VitB12叶酸、VitK不产胺、吲哚和硫化氢，未发现蛋白类代谢产物,单糖(葡萄糖、半乳糖)二糖(蔗糖、乳糖、麦芽糖)寡聚糖类(醇苷)不溶性纤维素、果胶抗性淀粉,释放大量短链脂肪酸(SCFA)：丁酸(酪酸80%)、醋酸、丙酸CO2、H2O,Source: 宫入菌剂研究所报 1959;1:154-157,IFO3858,IAM19225,ATCC859,ATCC19398,C.B. TO-A,mM,Butyrate （丁酸）,Acetate（醋酸）,适怡中酪酸梭菌TO-A产生脂肪酸和其它菌株的对比,菌株特点-糖化菌,糖化菌（肠膜芽孢杆菌）（Pacillus mesentericns）或译成膜样芽孢杆菌或译成马铃薯芽孢杆菌其主要特点：原籍菌，G+芽孢杆菌; 由于内生孢子，故能耐酸、耐碱、耐胆盐、耐高温、耐射线等。大量分泌蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶，促进消化吸收，提供有益菌增值中间体，大量 消耗肠道大量的氧气，促进原籍菌定植，快速抑制有害菌活性；,菌株特点-糖化菌,它能分泌多种的多肽类的抗菌物质，可拮抗 致病性大肠杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、克雷伯氏菌及其它肠杆菌和白色念珠菌等肠道致病菌的生长和定植； 它类似纳豆芽孢杆菌，它可以从淀粉 单糖 乳酸，而被丁酸梭菌合成 丁酸；为丁酸的合成提供能量和中间体。,菌株特点-肠球菌,肠球菌又叫粪链球菌粪链球菌分泌的乳酸为L型乳酸，又称为自然乳酸或生理乳酸，可全被人体吸收利用。在肠道里，粪链球菌可在肠内形成生物薄膜附着在肠道粘膜上，可以在肠道内发育、生长、繁殖，繁殖时问很短，19min分裂一次。粪链球菌还可把部分蛋白质分解成酰胺和氨基酸，同时合成B族维生素，把大部分的碳水化合物的无氮浸出物转化为乳酸。,粪链球菌可分泌两类细菌素，一类仅只是对相关的菌有抑制作用，抗菌谱较窄，可阻碍病原微生物接触肠粘膜细胞；另一类具有广谱抗菌活性，它们对致病菌如：沙门氏菌、致贺氏病和假单孢菌都有很好的抑制作用。粪链球菌还能增强巨嗜细胞的活性，促进动物的免疫反应，提高抗体水平。经琼脂凝脂法检测，适怡所含肠球菌中不含质粒RNA,无耐药性传导。（说明书中特有写明）,肠球菌,酪酸梭菌肠球菌三联活菌片,四、适怡 产品特点,适怡三联活菌片-特点,生态布局，全肠道分布耐酸碱、耐高温，活菌率高快速改变肠道酸碱环境互动共生倍增，快速调节肠道菌群活性可和抗生素联用，应用范围更广泛长效稳定，效期长达3年,活菌率保证 在胃液、(小)肠液、胆汁中稳定 三菌都耐高温 糖化菌 在80可存活60分钟 乳酸菌(肠球菌) 在50可存活60分钟 酪酸梭菌 在70可存活60分钟。 近50年菌种无变异，菌种稳定性技术过硬,适怡特点活菌率的保证,抑制肠道有害菌,活化有益菌 乳酸菌(T-110)产生乳酸，抑制有害菌的发育。提高酪酸菌的增殖率。 糖化菌(TO-A)可使乳酸菌、双歧杆菌增殖活化。该糖化菌的代谢产物，含有双歧杆菌增殖因子。 酪酸梭菌(TO-A)产生酪酸、醋酸等有机酸 可抑制有害菌的发育, 改善肠道感染的症状。 可保护肠黏膜,免遭抗菌素等的侵害,促进肠黏膜增生。 可促进肠道水分和电解质吸收，缓解腹泻产生的短链脂肪酸是肠管上皮细胞的重要能源，其中酪酸的利用率最高。酪酸梭菌(TO-A)在同一菌种中，酪酸产量最高。降低结肠腔内PH值，有利于双歧杆菌和乳酸杆菌增殖。 肠球菌和酪酸菌协同在抑制肠道病原菌增殖中起相乘作用,适怡特点调节菌群，双管齐下,独家拥有的双向共生作用、倍增作用 糖化菌促进肠球菌增殖 肠球菌促进酪酸梭菌增殖 酪酸梭菌能快速降低结肠腔内PH值，有利于双歧杆菌和乳酸杆菌增殖糖化菌代谢产物双歧杆菌增殖因子（全球专利）能快速激活双歧杆菌乳酸杆菌的活性和促进增殖,适怡特点,乳酸菌単独,1,10,S. faecalisT-110,増殖促進,B.mesentericus TO-A,和糖化菌混合培養時,1,100,S. faecalisT-110,乳酸菌和糖化菌的共生 （糖化菌的乳酸菌増殖促進効果）,乳酸菌和酪酸菌的共生,酪酸菌,乳酸菌,単独培養,混合培養,对常用抗菌素及合成抗菌剂稳定 对多数头孢类、氨基糖甙类 、多汰类 、 奎诺酮类抗菌素稳定。 耐药性传递试验，未见耐药性传递现象。 因适怡(BIO THREE)不含质粒(plasmid) DNA，其耐药性来源于染色体DNA，而非质粒(plasmid) DNA。,适怡耐抗生素,长效性 适怡三菌菌株繁殖15代不变异，而很大一部分产品的菌株只是3-5代不变异。酪酸梭菌及糖化菌都是芽孢菌，在干燥环境中可以存活数年甚至数十年。 未选择空气中难以生存的厌氧菌双歧杆菌 而选择具有双歧杆菌增殖因子的糖化菌为主成份间接的促进双歧杆菌增殖，既解决了双歧杆菌不耐胃液、肠液的难题，又回避了双歧杆菌难以保存的缺点。 确保3菌在包装中3年有效。有效期是含双歧杆菌制剂的36倍。,适怡特点长效稳定,酪酸梭菌肠球菌三联活菌片,五、适怡药理毒理,适怡的药理作用一,直接抑制肠道多种致病微生物促进双歧杆菌、乳酸杆菌繁殖降低肠腔pH值，降解淀粉提供寡聚糖发酵底物,适怡的药理作用二,释放酪酸提供肠细胞能量酪酸促进肠粘膜再生修复合成其他营养素(VB2、VB6、VB12、叶酸),适怡的药理作用三,提高肠道及全身免疫水平 T细胞b细胞NK细胞激活抗炎症作用核因子(NF-kB)途径IL-6, PGE2, ICAM-1, 氧自由基,适怡的安全性, 实验大鼠的最大无副作用量：3,000mgkg(体重) 因无死亡动物无法计算半数致死量(LD50) 因不进入血液循环系统，菌株百分百排出体外 经琼胶凝脂法检测，肠球菌中不含耐药性传导载体质粒不含溶血素 近50年无副作用报道,酪酸梭菌肠球菌三联活菌片,六、适怡临床研究,适怡基本处方资料,适怡的临床应用,肠道菌群失调性腹泻AAD，化疗腹泻细菌性腹泻婴幼儿秋季腹泻消化功能紊乱症,肠易激综合征(IBS)炎症性肠病(IBD)功能性消化不良便秘腹泻便秘交替征,酪酸梭菌制剂的临床应用覆盖消化系统各部位疾病,1995-2009年酪酸梭菌发表临床研究文献数量*,临床应用：,儿童：肠道菌群失调性腹泻、病毒性腹泻、细菌性腹泻成人：IBS、IBD、功能性消化不良症、三联抗生素新生儿：早产儿喂养不耐受、母乳性黄疸,益生菌(Bio-therr)对急性感染性腹泻的临床疗效、微生物效应和免疫效应（原 始 研 究）,The Pediatric Infectious Disease Journal，Volume29,Number2,February 2010,（美）儿科感染性疾病杂志,入组年龄（月龄）男/女干预前腹泻时间（小时）呕吐入院时发热（38CR）白细胞计数入院时腹部不适明确的病原体病毒轮状病毒诺如病毒轮状病毒+诺如病毒腺病毒细菌肠道沙门氏菌 空肠弯曲菌 志贺氏菌 病原体不明,基线时特征 Bio-three组（n = 150） 对照组（n = 143） P,表1 人口统计学数据和受试者的临床资料,The Pediatric Infectious Disease Journal，Volume29,Number2,February 2010,开始治疗后的腹泻时间（小时）开始治疗后腹泻出现次数第2天平均排便次数 第3天平均排便次数 开始治疗后腹泻时间超过3天 发热时间（38C）（小时）呕吐时间（小时）食欲/进食量得分开始治疗后腹痛出现次数 住院时间（天）,* p5次/日，大便白细胞+) 对照组(n=36)：静脉丁胺卡那+补液纠酸 试验组(n=60)：静脉丁胺卡那+补液纠酸+酪酸梭菌制剂,单位：小时,对照组(n=36),试验组(n=60),P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,酪酸梭菌制剂临床应用,-2.45天,显著缩短成人霉菌性腹泻平均治愈时间,Source: 中国微生态学杂志 2003;15(4): 232,试验设计：随机对照试验，霉菌性腹泻(连续3次检出念珠菌) 对照组(n=27)：氟康唑 100mg/d, qd, 连续治疗10天 试验组(n=28)：改用窄谱抗生素+酪酸梭菌制剂, 连续治疗10天,有效率(%),对照组(n=36),试验组(n=60),治愈时间(天),酪酸梭菌制剂临床应用,酪酸梭菌对IBS患者临床症状及粪便菌群改善作用,Source: Chin J Gastroenterol