快速康复外科理念在老年人跟骨骨折治疗中的应用.ppt

快速康复外科理念在老年人跟骨骨折术后康复治疗中的应用 上海市第一康复医院骨与关节康复科李幼德 快速康复外科理念FTS 丹麦外科医生Kehlet于20世纪90年代提出 快速康复外科的概念 KehletH Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation BrJAnaesth 1997 78 5 606 617 快速康复核心内容 快速康复外科理念FTS 快速康复外科理念FTS 加速康复过程 不降低手术疗效 快速康复 快速康复外科理念FTS 跟骨解剖 内侧观 外侧观 跟骨解剖 四个关节面 前距关节面 中距关节面 后距关节面 跗骨窦 距骨 前跟中跟后跟 距下关节 跟骨解剖 Bohler s角 正常为25 40 角度变小 跟骨高度降低 承重面及后关节面有压缩 下陷 十字角 Gissane 正常为125 145 面对距骨外侧突 跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小 跟骨骨折是跗骨中最常见的骨折 跟骨骨折多发生在中青年 老年人跟骨骨折的特点 老年患者合并症较多 跟骨骨折 跟骨骨折 分型 Sander sCT分类 ClinOrthop290 87 95 1993 依据冠状位和轴位CT表现 按后关节面骨折的情况 将跟骨关节内骨折划分为四大类型 这种分类主要反映了跟骨后关节面的损伤程度 对治疗方法的选择和预后判断有重要意义 Sander sCT分类 关节内骨折 型 无移位的关节内骨折 无论后关节面骨折线有多少 型 跟骨后关节面为两部分骨折 移位 2mm 根据原发骨折线的位置可分为 A B和 C 型 跟骨后关节面有2条骨折线 为三部分移位骨折 又分为 AB BC及 AC3个亚型 各亚型均有一中央凹陷骨折块 型 跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折 包括严重的粉碎性骨折 跟骨骨折 分型 Jointdepression TypeIIA Sander sTypeIIB Sander sTypeIIC Sander sType 后关节面有两条骨折线 为三部分移位骨折 又分 AB BC及 AC三个亚型 各亚型均有一中央塌陷骨折块 Sander sType 跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折 包括严重的粉碎性骨折 跟骨骨折 跟骨骨折的CT的Sander分型 本组69病例中有 型15例 型34例 型19例 型1例 跟骨骨折 手术适应症 关节面不平整 台阶 1mm 如Sanders 型骨折 跟骨长度缩短明显 跟骨宽度增加 1cm 跟骨高度降低 1 5cm Bohler s角缩小 15 关节内跟骨骨折 关节内跟骨骨折 手术适应症 Gissan s角 90 或 130 跟骰关节骨折块的分离或移位 2mm 伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位 跟骨向外膨隆明显 影响外踝部腓骨长短肌腱的活动 跟骨轴位片示内外翻成角畸形 10 关节外跟骨骨折的手术适应证 跟骨体骨折有较严重的压缩 移位 短缩和增宽畸形 跟骨体外侧壁的剪切骨折 跟骨粗隆后上骨折块分离 1cm 前突骨折发生疼痛性骨不连接 鸟嘴型骨折 47例 30例 17例 16例 跟骨骨折 入院及术前教育 跟骨骨折 快速康复 跟骨骨折 超前镇痛 麻醉及术后镇痛 快速康复 跟骨骨折 快速康复 跟骨骨折 微创及精细手术 快速康复 跟骨骨折 手术治疗原则 俞光荣 基于生物力学和临床的研究 跟骨骨折的复位固定应满足以下要求 准确复位 对涉及关节面的骨折应解剖复位 恢复跟骨的整体外形和长 宽 高等几何参数 恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系 恢复Gissane角 Bohler s角和后足的负重轴线 另外 固定应可靠 稳定 允许早期功能锻炼和负重 减少术后疼痛和关节僵硬 同时应减少软组织损伤及切口并发症 快速康复 跟骨骨折 早期康复 快速康复 跟骨骨折 快速康复治疗组的治疗分为四个部分 第一部分 术后第一天 术后第1 2周 以抬高患肢 消除肿胀为主 第二部分 拆线后 第2 3周 术后第6周 以增加踝关节活动度及其周围肌力 第三部分 术后第7周 术后第12周 加入部分负重训练 步态训练 第四部分 术后第13周 术后第16周 本体感觉训练 结果 快速康复 跟骨骨折 本体感觉训练 Pro Kin3平衡测试训练系统 快速康复 跟骨骨折 抗骨质疏松 下肢深静脉血栓形成 快速康复 跟骨骨折 快速康复 跟骨骨折 在术前通过抬高患肢 鼓励主动活动踝关节 踝泵 作用 下肢气泵的使用来减轻或延缓肢体的肿胀 在肢体肿胀未消退之前 坚决不急于做手术 手术能做微创而解决复位的 不做大切口手术 只要手术固定比较牢固者 尽早行功能康复训练 尽量减少围手术期外科的应激反应 Mazur 1979 踝关节评价分级系统 1 疼痛 1 无痛 或患者可忽视50分 2 上下楼梯或长距离行走时轻度疼痛 但不影响日常活动45分 3 上下楼梯或长距离行走时中度疼痛 步态正常 偶尔需要服用非甾体抗炎药40分 4 步态上 上下楼梯疼痛加重 静息时无疼痛 每天需要服药25分 5 静息时疼痛或夜间痛 需服用麻醉药物止痛10分 6 无论有无活动 持续性疼痛 或因为疼痛而残疾0分 2 功能 1 无跛行6分 2 轻度跛行4分 3 中度跛行2分 4 明显跛行0分 3 行走距离 1 行走距离不受限6分 2 可行走4 6个街区4分 3 可行走1 3个街区2分 4 仅能在室内活动1分 5 需扶床 椅或不能行走0分 4 拐杖或支具 1 不需要6分 2 仅长距离行走时需要手仗5分 3 所有距离行走均需要手仗3分 4 需要双手仗或持拐行走1分 5 需要助步器或不能行走0分 5 登山 1 正常登山3分 2 足外旋登山2分 3 用足趾登山或侧步登山1分 4 不能登山0分 Mazur 1979 踝关节评价分级系统 6 下山 1 正常下山3分 2 足外旋下山2分 3 用足趾下山或侧步下山1分 4 不能下山0分 7 上楼 1 正常上楼3分 2 需扶栏杆上楼2分 3 仅能用正常侧足逐级上楼1分 4 不能上楼0分 8 下楼 1 正常下楼3分 2 需扶栏杆下楼2分 3 仅能用正常侧足逐级下楼1分 4 不能下楼0分 9 提踵 1 能重复10次5分 2 能重复3次3分 3 能提踵1次1分 4 不能提踵0分 10 跑步 1 不受限5分 2 能跑 但受限3分 3 不能跑0分 11 中立位背屈活动范围 1 40 5分 2 30 4分 3 20 3分 4 10 2分 5 5 1分 6 0 0分 12 跖屈活动范围 1 40 5分 2 30 4分 3 20 3分 4 10 2分 5 5 1分 6 0 0分 最高评分数值 100分 注 评价时患者着鞋 参考评价标准1 优 92分 踝关节无肿痛 步态正常 活动自如 2 良 87 92分 踝关节轻微肿痛 正常步态 活动度可达正常的3 4 3 可 65 86分 活动时疼痛 活动度仅为正常的1 2 正常步态 需服用非甾体类抗炎药 4 差 65分 行走或静息痛 活动度仅为正常的1 2 跛行 踝关节肿胀 Mazur 1979 踝关节评价分级系统 结果 讨论 老年性跟骨骨折粉碎程度不严重 但关节面压缩 塌陷较明显 需要手术复位 中老年男性大多有