高血压精准管理.ppt

高血压精准管理 传统医疗模式 以病人临床症状和体征 结合性别 年龄 身高 体重 家族史 实验室和影像学评估等数据确定治疗方案 被动行为 诊疗滞后 这通常是一个被动的处理方式 即在已经出现的症状和体征后开始诊疗用药忽视个性 同病同治 同种病吃同样的药 万人一方 吃药 大锅饭 被动而失精准故整体疗效差 个性化治疗模式 关注个性 解决无效 某种疾病既有共性 也有区别 不仅是病人个体的区别 更是疾病亚型的区别 这种区别造成现有治疗手段对某些病人有效或无效 个性化医疗重点解决治疗无效的难题 同病异治 避免无效 针对不同的人群进行不同的治疗 使治疗更有针对性 提高疗效和用药的准确性 即为其中一部分人提供最有效的治疗手段 避免无效治疗 主动分析个性区别避免无效提高疗效 精准医疗模式 是指以个人基因组信息为基础 结合蛋白质组 代谢组等相关内环境信息 从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点 为病人量身设计出最佳治疗方案 实现疗效最大化和副作用最小化的个性化精准治疗目的 更加重视病的深度特征 精准诊断更加重视药的高度准确 精准治疗对人 病 药深度认识的高水平医疗 国情的咨文 美国总统奥巴马在2015年1月20日发表国情的咨文 2020年3月31日星期二 6 21世纪的经济将有赖于美国的科学技术和研究开发 我们曾消灭了小儿麻痹症 并初步解读了人类基因组 我希望 我们的国家能引领医学的新时代 这一时代将在合适的时间给疾病以合适的治疗 对那些患有囊泡纤维化的病人 我们能将他们转危为安 这个病在过去是不可逆转的 今天晚上 我要启动一个新的 精准医学计划 PrecisionMedicineInitiative 这一计划将使我们向着治愈诸如癌症和糖尿病这些顽症的目标迈进一步 并使我们所有人 都能获得自己的个体化信息 我们需要这些信息 使我们自己 我们的家人更加健康 奥巴马 2015年1月20日 精准医学的定义 精准医学是以个体化医疗为基础 随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式 精准医学的本质 通过基因组 蛋白质组等组学技术和医学前沿技术 对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定 验证与应用 从而精确寻找到疾病原因和治疗靶点 并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类 最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的 提高疾病诊治与预防的效益 精准医学计划 4个要素精确准时共享个体化 我国高血压流行和治疗现状 三高 发病率死亡率致残率三低 知晓率治疗率控制率我国现有高血压病人已超过2 7亿现状令人担忧 精准化治疗 疾病 精准认识 五多 诊断 精准分析 五分 治疗 精准干预 五对 传统医疗 个性化医疗 精准医疗 高血压精准诊疗 高血压本质认识 五多 致病因素 基因环境多因素发病机制 神经分泌多学说危险指标 生化代谢多指标临床表现 临床特点多类型器官损害 心脑肾眼多损害 高血压精准诊断 五分诊断 基因检测 血液生化指标 分因诊断 分级诊断 分期诊断 分层诊断 分型诊断 分因诊断 分期诊断 非药干预 药物治疗 分级诊断 治疗内容 治疗目标 分层诊断 分型诊断 高血压精准治疗 五对治疗 对因治疗 对期治疗 非药干预 药物治疗 对级治疗 治疗模式 治疗目标 对层治疗 对型治疗 高血压精准治疗 五对治疗 治疗时机 非药干预 治疗原则 近年来 对单基因致病型高血压的遗传研究取得很大进步 为高血压的精准医疗在分子水平实现打下了坚实的基础 如果筛查出致病基因 多数患者不仅可以给予针对性治疗 获得较好疗效 还能采取一定措施避免致病基因遗传给下一代即遗传阻断 目前已明确的单基因致病型高血压约有17种 其中包含40余种亚型 大部分致病基因与血压调节相关激素的合成 代谢以及激素作用的靶细胞结构有关 Liddle s综合征是单基因致病型高血压的典型代表 编码上皮钠通道蛋白 亚基的致病基因突变 导致编码蛋白突变 由于其临床表现与 原发性醛固酮增多症 非常相似 因此临床极易误诊 误治 螺内酯 依普利酮治疗类盐皮质激素增多征 AME 噻嗪利尿剂治疗Gordon综合征 醛固酮受体拮抗剂治疗妊娠加重型高血压 Liddle综合征又称假性醛固酮增多症 是1963年Liddle等首先报告 故称为Liddle综合征 本病的特征是 严重的高血压 低钾血症 代谢性碱中毒 低肾素血症 临床症状与醛固酮增多症相似 但是醛固酮分泌率很低 对螺内酯治疗无反应 对氨苯蝶啶或限盐治疗有效 本病呈常染色体显性遗传 本病的病变部位在集合管 对钠重吸收增加 排钾泌氢增多 属全身性遗传性钠转运异常性疾病 Liddle综合征 临床症状与原发性醛固酮增多症相似 主要是高血压 低血钾与碱中毒 患者表现为头痛 肌肉无力及软瘫 多尿 烦渴 抽搐 感觉异常 视网膜病变 与原发性醛固酮增多症不同的是血及尿中醛固酮含量不高 化验检查呈严重肾性失钾 血钾常低至2 4 3 5mmol L 而血醛固酮不高或降低 尿17 羟和17 酮类固醇及ATCH试验均正常 血醛固酮低可能是由于低血钾高血容量或高血压的原因另外 患者唾液及汗液中Na 与K 比值检测正常或稍高 粪钾正常 本病服用螺内酯无效 对氨苯蝶啶或限盐治疗有效 如给予肾小管储钾利尿药氨苯蝶啶及补充氯化钾可使血压恢复正常 Liddle综合征 1 补充氯化钾临床常主张口服或注射补充门冬酰氨钾镁 在补钾的同时需注意预防低血镁 2 保钾利尿口服氨苯蝶啶和阿米洛利 氨氯吡咪 该病应终身服用氨苯蝶啶或阿米洛利 氨氯吡咪 方能维持健康状态 在用药过程中需定期监测血钾 钠 氯和CO2CP 及时调整剂量 以免发生高血钾 低血钠和高血氯性酸中毒 3 低钠饮食在应用氨苯蝶啶或阿米洛利时 必须十分强调应同时给予低钠饮食的重要性 采取低钠饮食的方法 也可以扭转电解质紊乱和防止高血压发生 Liddle综合征的治疗 H型高血压的定义 伴有血同型半胱氨酸升高 Hcy 10 mol L 的原发性高血压 称为H型高血压血同型半胱氨酸水平为空腹检测值 环境因素 叶酸缺乏率我国 20 60 美国 0 06 Haoling etal JPekingUniv HealthSci 2004 PfeifferCM etal AmJClinNutr2007 H型高血压发生的原因 Qinetal NutritionJournal2012 BottoLD etal Am J Epidemiol2000 Reference AtlasofHeartDiseaseandStroke MacKayJandMensahG 2004 Geneva WHO Figuresarenotage adjusted Allagesincluded AmJEpidemiol 2000 151 862 877 遗传因素 MTHFR677TT 亚甲基四氢叶酸还原酶 基因型是中国人群卒中高发的主要遗传因素MTHFRTT基因型频率 我国 25 美国白人 8 12 所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测 高Hcy的诊断标准是血Hcy 10 mol L H型高血压患者要评估合并的其他危险因素 靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层 以制定降压治疗策略 H型高血压的精准危险分层 对于H型高血压患者而言 另外两个因素 血清叶酸水平 MTHFR677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险 合并因素越多 危险性越高 H型高血压的诊断 血同型半胱氨酸升高 Hcy 10 mol L 是高血压患者八大高危因素之一 中国高血压防治指南2010 十二五 普通高等教育本科国家级规范教材第八版 心血管危险因素1 高血压分级2 男性 55岁 女性 65岁3 吸烟4 糖耐量异常和 或 空腹血糖受损5 血脂异常6 家族史7 腹型肥胖或肥胖8 血同型半胱氨酸升高 10 mol L 中国高血压防治指南2010 高血压诊治规范标准建议和基本建议 检测Hcy 血同型半胱氨酸 中华高血压杂志2011 19 701 743 卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室 H型高血压中国卒中最重要的危险因素 高 低 3亿人 多因素控制 降低复发 中国人脑卒中风险分层以及应对策略 H型高血压的治疗 进行一般高血压患者生活方式的干预 推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物 肝 绿叶蔬菜 豆类 柑橘类水果 谷类等 注 因为中国人基因和烹饪习惯 正常膳食很难摄入每天需要的叶酸量 一般治疗 H型高血压高血压患者 推荐常规治疗 含有0 8mg叶酸的固定复方制剂依那普利叶酸片 一天一次 一次一片伴有MTHFRTT基因的H型高血压患者 推荐强化治疗 含有0 8mg叶酸的固定复方制剂依那普利叶酸片 一天两次 每次一片如果固定复方制剂使用后血压不能达标 可以联合使用其他种类降压药物 直至血压达标 药物治疗 规范治疗三原则 1 使用适应症药物2 持续治疗3年以上3 hcy降低20 以上才可有效减少卒中 中国高血压指南2010 美国卒中指南2010 欧洲卒中指南2008 H型高血压规范诊治专家共识2016 H型高血压需规范治疗才能有效减少卒中风险 H型高血压临床诊治中的相关问题 3 固定复方制剂与联合用药 4 MTHFRC677T基因型检测 固定复方制剂优于联合用药 研究表明固定复方有更好的疗效考虑安全性问题 不建议长期补充大剂量叶酸 有条件的单位 应该进行基因型检测 以帮助对患者进行危险分层 高血压用药原则 小剂量联合长效个体化 总结 CSPPT证实 依那普利叶酸 依叶 在降压达标 生活方式充分干预的基础上 4 5年额外再降低首发卒中风险达21 H型高血压 中国特色脑卒中防治之路CSPPT 循证医学 转化医学到精准医疗依那普利叶酸为中国心脑血管疾病开大处方一口水 一