眼科检查22

眼部检查（二） 泸州医学院附属医院眼 科 王芳,本课时重点掌握内容,眼附属器检查眼球前段检查裂隙灯活体显微镜检查前房角镜检查眼压检查检眼镜检查,本课时要求了解内容,眼底血管照影眼科影像学检查,一、眼附属器检查,眼睑 泪器 结膜 眼球位置及运动 眼眶,检查思路,先整体后局部 从外向内 由前到后 由一般到特殊,主要检查方法,视 诊：与正常眼或对侧眼对比，外观的变化，包括颜色、形态、分泌物、包块、新生物等触 诊：温度、大小、边界、压痛、与周围组织的关系等,眼 睑,外观改变位置改变是否对称睫毛包块,双眼下睑外翻,倒睫,先天性上睑下垂,溃疡性睑缘炎,霰粒肿,麦粒肿,泪 器,分泌部（泪腺、副泪腺）排出部（泪道）泪液,视诊内容,泪点是否闭塞、红肿、流脓泪囊区是否红肿、包块或瘘管泪腺区是否肿大呈特征性“S”形是否泪溢,触诊内容,泪囊区是否挤压后有分泌物流出泪腺区是否有压痛泪囊区、泪腺区包块的大小、压痛、软硬度及是否能推动泪道冲洗,检查泪道有无阻塞的方法,荧光素钠试验 1-2荧光素钠液滴入结膜囊 内，2min后擤涕如带黄绿色表示 通畅泪道冲洗 用小注射器套上6号钝针头，向下 泪小点注入生理盐水，如诉有水 流入口、鼻或咽部，表示通畅X线碘油造影或超声检查,泪道冲洗,泪道阻塞位置示意图,右眼急性泪囊炎,右眼泪腺包块,特征“S”形,Schirmer试验（Schirmer test） 材料：滤纸（535mm） 位置：下睑内1/3 时间：5分钟 标准：表麻-副泪腺不少于5mm 无表麻-泪腺不少于10mm,泪液分泌量的检查,泪膜破裂时间（breaking up time，BUT） 材料：2%荧光素钠 指标：角膜上出现第一个黑斑（泪 膜缺损） 时间：不少于10s,泪膜质量的检查,BUT检查,结 膜,分清解剖结构学会辨别滤泡/乳头学会翻转上睑手法区分充血性质,左眼结膜下出血,左眼急性结膜炎结膜充血、滤泡,春季卡他性结膜炎铺路石样结膜滤泡,翼状胬肉,眼球位置及运动,平视时（第一眼位）检查角膜位置是否位于睑裂中 央，高度是否一致，有无眼震、斜视， 眼球大小是否一致，有无突出等眼球向8个方位注视检查眼球运动注意充分暴露,外斜与内斜,眼球萎缩,甲亢突眼,眼球突出检查方法,掌握我国人眼球凸度正常值范围如何记录眼球突度值,眼 眶,两侧眼眶是否对称，眶缘有无缺损、压痛或肿物触诊：眶压、搏动、皮温等,二、裂隙灯活体显微镜检查,裂隙灯活体显微镜（slit-lamp biomicroscope） 两个系统: 光源投射系统、放大系统 放大倍数：10-16倍 方 法：直接焦点照明法、角膜缘散射照明 法、后反射照明法等 观察范围：眼前段及前1/3玻璃体 附 件：前置镜、前房角镜、三面镜、眼压 计、照相机等,裂隙灯显微镜,裂隙灯检查,弥散光,宽裂隙,窄裂隙,前置镜,三面镜,Goldmann眼压计,前房角镜,眼前段照相机,三、眼球前段检查,用点光源斜照法检查角膜、前房、虹膜及晶状体,角 膜,大小、弯曲度、透明度、光滑、异物、混浊、 感觉、角膜后沉着物（keratic precipitate,KP ）,角膜溃疡,圆锥角膜,角膜异物,KP,角膜后弹力层皱褶,角膜溃疡,材料：1%-2%荧光素钠、无菌玻棒 位置：下穹窿 适用：角膜上皮缺损、角膜溃疡、角膜 混浊等,角膜荧光素染色,角膜弯曲度检查 Plasido板、角膜曲率计、角膜地形图,正常,规则散光,不规则散光,角膜弯曲度检查 Plasido板、角膜曲率计、角膜地形图,角膜地形图仪,角膜曲率计检查,材料：消毒棉签（棉丝） 瞬目反射消失或减退角膜直觉减退疱疹病毒性角膜炎/三叉神经受损,角膜感觉检查,巩 膜,有无黄染、充血、结节及压痛,前 房,中央深度正常为2.5-3mm，用手电灯光在外眦处侧照内眦，如鼻侧虹膜全部照亮，为深前房；如鼻侧虹膜仅被照亮1mm或更少，为浅前房，分为三度： 度 周边虹膜紧贴角膜内皮 度 全部虹膜紧贴角膜内皮 度 虹膜及晶体前表面紧贴角膜内皮， 前房消失前房内有无积血、积脓，房水有无混浊,浅前房,前房积脓,前房积血,虹 膜,颜色、纹理、有无色素脱落、新生血管、有无粘连、根部有无断裂、有无震颤,虹膜肉芽肿,虹膜异色,虹膜根部离断,虹膜残膜,虹膜新生血管,瞳 孔,是否等大、形圆、光反射是否正常正常成人瞳孔为2.5-4mm大小，幼儿及老年人稍小,1.直接对光反射 2.间接对光反射 3.相对性传入性瞳孔障碍（relative afferent pupillary defect,RAPD）亦称Marcus-Gunn 瞳孔 健眼、患眼1s交替照射 单眼球后视神经炎,瞳孔对光反射的检查,4.集合反射（辐辏反射，convergence reflection）： 远处15cm 双眼集合+瞳孔缩小5.Argyll-Robertson 瞳孔： 直接对光反射消失，辐辏反射存在神经梅毒,瞳孔对光反射的检查,晶 状 体,透明性改变（白内障）位置改变（异位、脱位、半脱位）形态改变（球形晶体等）,晶体半脱位,并发性白内障,先天性白内障,四、前房角镜检查,（一）前房角及前房角镜1.前房角 前壁：Schwalbe线、小梁网、巩膜突 隐窝：睫状体带 后壁：虹膜根部2.前房角镜（gonioscope）,（1） Sheie分类法 宽角：全部结构 窄：部分睫状体带以前 窄：巩膜突及以前 窄：前部小梁以前 窄：仅见Schwalbe线 动态下仍不能见后部小梁者为房角关闭,（二）前房角宽窄与开闭的临床描述,（2）Shaffer分类法 4级 3540 全部房角 3级 2035 巩膜突以上结构可见 2级 20 小梁结构可见 1级 10 Schwalbe线及最前部小梁可见 0级 0 虹膜根部紧靠Schwalbe线邻近小梁 0-1级高危，2级随访，3-4级不可能关闭,（二）前房角宽窄与开闭的临床描述,UBM显示房角,（3）Spaeth分类法 基于Shaffer分类法的分类法，根据虹膜根部附着位置、房角隐窝角宽度、周边虹膜形态评价房角虹膜根部附着位置：A-B-C-D-E （从前往后：schwalbe线-小梁-巩膜嵴-前部睫状体带-后部睫状体带）房角隐窝角宽度：0、10 、20 、30 、40周边虹膜形态：s（隆起）-r（扁平）-q（凹陷）,（二）前房角宽窄与开闭的临床描述,(三)小梁网色素分级,0 级：无色素 细小色素 级：后部小梁 级：整个小梁 III级：前、后部小梁、Schwalbe线粗颗粒色素 级：整个小梁， Schwalbe线、巩膜嵴、 睫状体带,Sheie小梁网色素分级,五、眼压测量,指测法 最简单的定性方法，嘱被检查者两眼向下注视，检查者将两手食指尖放大上睑皮肤面，交替轻压眼球，像检查波动感，感觉眼球的张力，记录用Tn表示正常，T+1+3、T-1-3分别表示升高或减低的程度,Goldman 压平眼压计,眼压检查的金标准,Schiotz眼压计,非接触式眼压（NCT）,六、检眼镜检查,分为直接检眼镜检查和双目间接检眼镜两种,双目间接检眼镜检查,直接检眼镜检查,所见眼底为正像，放大约16倍。用彻照法观察眼的屈光介质有无混浊，将镜片转盘拔到+8D-+10D，距被检眼10-20cm。将转盘拔到“0”处，距受检眼2cm处，观察眼底 “三个同侧”,直接检眼镜,放大倍数小、倒像、立体感、所见范围大，主要适用于：各类原发性、继发性视网膜脱离各类眼底疾患导致的隆起不平者，如肿物、炎症、渗出、寄生虫等屈光介质透明时的眼内异物，尤其是睫状体扁平部异物屈光介质欠清或高度屈光不正，用直接检眼镜观察困难者,双目间接检眼镜,眼底记录内容,视盘：大小、形状、颜色、边界、病理凹陷；视网膜血管：颜色、形态、动静脉比、搏动、交叉压迫/搭桥征；黄斑及中心凹：光反射；视网膜：出血、渗出、色素增生或脱失、视网膜脱离等,正常眼底,高度近视眼眼底,晚期青光眼眼底,右眼颞上分支静脉阻塞,视网膜中央动脉阻塞,视网膜前出血,糖尿病视网膜病变,孔源性视网膜脱离,七、眼底血管造影,眼底荧光血管造影（fundus flourescence angiography，FFA）吲哚青绿荧光造影(indocyanine green angiography，ICGA),臂-视网膜循环时间：712s血管充盈分期：动脉前期-动脉期-动静脉期-静脉期-晚期（5-10min后）强荧光： 透见荧光、异常血管及其吻合、新生血管、视网膜渗漏、脉络膜渗漏弱荧光： 荧光遮蔽、血管充盈缺损,正常眼底荧光图,中浆FFA,中浆ICGA,视网膜血管瘤,增殖期糖尿病视网膜病变,八、眼科影像学检查,超声检查 A超 B超 超声生物显微镜（ultrasound biomicro-scope,UBM） 彩色超声多普勒（color doppler imaging，CDI）,A型超声扫描示意图,正常B超,正常彩色超声多普勒,UBM,CT眼内肿瘤眼眶病变骨折、异物探查视神经、颅内病变,MRI眼内肿瘤眶内肿瘤眶内炎症眶内血管畸形眶内肿瘤累及颅内或眶周肿瘤累及眶内神经眼科疾病禁忌：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、金属异物或植入物者,相干光断层成像（optical coherence tomo- graphy