定点村卫生所服务协议(版)

泸州市基本医疗保险服务协议书 定点村 定点村卫卫生所 生所 甲方 合江县医疗保险管理局 法定代表人或委托代理人 胡 胜 地址 合江县合江镇长江路 180 号 联系电话 0830 乙方 法定代表人或委托代理人 地址 联系电话 丙方 镇 就业和社会保障服务中心 法定代表人或委托代理人 地址 联系电话 2016 年年 月月 1 为保证基本医疗保险制度实施 保障参保人员的合法权益 规范医疗机构的医疗保险服务行为 构建和谐医 保 患关系 根 据 中华人民共和国社会保险法 人力资源社会保障部 关于完善 基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见 人社部发 2015 98 号 关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意 见 人社部发 2014 54 号 泸州市人民政府 关于印发泸州市医 疗保险市级统筹办法的通知 泸市府发 2011 34 号 关于印发 泸州市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知 泸市府发 2014 43 号 等法律法规及相关政策 甲乙丙三方经协商 就基本医疗 保险医疗服务有关事宜签订如下协议 第一章第一章 总总 则则 第一条第一条 甲乙丙三方应当认真贯彻国家 省 市 县有关基 本医疗保险 医药卫生 物价等规定 保证参保人员享受基本医 疗保险服务 第二条第二条 乙方应设置 医疗保险政策宣传栏 将医疗保险 的主要政策规定和主要医疗服务项目 药品名称及价格和举报 电话向参保人员公布 举报电话 甲方电话 丙方电话 第三条第三条 乙方应当将 医疗机构执业许可证 悬挂在醒目位 置 严格遵守 医疗机构管理条例 执业医师法 乡村医生从 业管理条例 等 在卫生行政部门许可的执业范围内开展诊疗活 2 动 第四条第四条 甲乙丙三方应当依照国家 省 市 县有关的政策 法规 正确行使职权 有权监督对方执行有关政策法规和履行 职责的情况 举报或投诉对方工作人员的违法违规行为 向对 方提出合理化建议 第二章第二章 责任及义务责任及义务 第五条第五条 甲方责任及义务 一 委托丙方对乙方医疗保险服务情况进行监督管理 二 依据国家 省 市医疗保险相关法律 法规 规章 制 度 以及本县医保管理相关工作制度 为乙方 丙方提供有关政 策信息和咨询 三 对乙方 丙方相关人员进行医保政策及业务知识培训 考核 对丙方的监督管理工作进行业务指导 对乙方执行医疗保 险政策和履行本协议情况进行监督管理和考核 四 对乙方实行微机联网管理 协助乙方进行医保专网的 连接 五 负责本县内定点服务机构的统筹管理 对乙方违反医 疗保险政策及服务协议的行为进行处理 第六条第六条 乙方责任及义务 一 乙方负责人必须定期参加甲方和丙方组织的培训和工 作会议 认真学习掌握医疗卫生和医疗保险法规 政策 并开展 3 好村卫生室或诊所内部工作人员的培训 二 为本县医疗保险参保人员提供门诊医疗服务 具体服 务范围以微机管理系统设置为准 在服务过程中认真执行以下 义务 1 严格遵守各项医疗卫生法律 法规 规章 诊疗护理技术 规范和操作规程 建立健全内部医疗和医疗保险管理工作制度 做到诊病有登记 门诊病员登记簿填写准确完整 取药有处方 凭处方发药 收款有凭据 开据财政部门认可的医疗收费发票 收支有账目 药品 器材的进 销 存台账 2 为病人诊治时必须亲自检视病人 应先处方后治疗 非急 诊抢救情况 不得事后补写处方 3 严格执行 抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物临床 应用指导原则 处方管理办法 和 处方书写规范 开具处方 应遵循安全 有效 经济的原则 做到合理治疗 处方中病员姓 名 性别 年龄 疾病诊断 处方时间等基本信息必须填写准确 完整 4 严格执行国家物价政策 严禁多收费 乱收费 常用诊疗 项目 药品价格必须公示在醒目位置 方便群众监督 5 必须配齐医疗保险报账所需的硬件设备设施 与医保专 网的网络运营商签订服务协议 确保终端与医保专网连接和正 常运行 6 做好医保政策宣传 医务人员必须熟练掌握相关医保政 策内容 正确做好宣传解释工作 并在执业场所醒目位置张贴 4 医保主要政策宣传内容 不得故意误导或串通群众采取违反医 保政策的行为 7 为医保病人诊治时必须严格审查病人身份 病人凭社会 保障卡和 或身份证 户口簿 就医报账 处方必须实时录入医保 系统进行结算 不得事后补录 必须做到处方内容和划价收费 与系统录入内容一致 8 严禁在参保人员不知情的情况下冒用他人名义 伪造处 方 发票等医疗资料套 骗 取医保基金 9 执行一般诊疗费的村卫生室在诊疗活动中 不再收取诊查 费 注射费以及药事服务费等应归集到一般诊疗费范围的费用 10 在村务公开栏或本机构公开栏公示医疗费用报销情况 第七条第七条 丙方责任及义务 接受甲方委托承担对乙方医保定点服务的监督管理责任 具体做好以下工作 1 在执行上级医疗保险各项政策规章制度的基础上制定本辖 区医疗保险监督管理制度 做好医保政策贯彻执行及宣传 培训 工作 定期 每月或每季度 对执行制度情况进行研究分析 2 应设有监督举报箱 公布监督举报电话 对投诉举报及日 常监督中发现的问题及时进行调查处理 3 督促乙方落实医疗费用报销公示制度 定期通报或在政 务公开栏公示辖区定点服务机构医疗费报销情况 4 负责对本辖区村卫生室 诊所 药店医保服务工作进行日 常监督管理 对乙方实行定期培训 例会 现场监督检查制度 5 相关工作开展情况应有详细记录 实现监督检查常态化 制度 化 做到检查全覆盖 对其管辖的定点服务机构违反医保服务 协议 涉及违反操作规程 服务不到位等情况可直接进行处理 涉及追回违规费用 暂停定点和骗套取医保基金等违规行为处 理的 应将处理建议呈报甲方 经批准同意后处理 5 负责本乡镇门诊一般诊疗费的管理和使用 第三章第三章 医疗保险费用结算医疗保险费用结算 第八条第八条 费用结算 一 申请 每月 1 5 日 乙方在 泸州市医疗保险信息管理系统 中向 甲方分别提交城镇职工医保 城乡居民医保结算申请 如业务 数量少 可多月合并提交结算申请 但每年 1 月 5 日前必须将 上年度的费用全部提交结算申请 二 审核 1 审核时间和流程 1 每月 6 日 15 日 甲方对发生的医疗费用进行审核 对 违反定点协议的扣款 甲方将从 泸州市医疗保险信息管理系统 自动发送 扣款通知 到乙方 2 每月 20 日前对扣款进行认定 有异议的 提交相应材 料到甲方 待遇审核股 进行申诉处理 在当月 20 日前对扣款结 果未进行申诉的 视为认同扣款处理意见 6 2 经办要求 1 严格资料管理 乙方要将门诊刷卡消费结算小票按 50 100 份标准装订成册备查 如实填写门诊消费登记表 登记表要 记录参保人员身份信息 就医时间 医疗费用 报销金额 联系 方式等相关内容 同时需要经治医生签字 患者签字盖手印 处方 需划价 发票留存联等资料按照系统结算人员顺序编号 按 50 100 份标准统一装订成册备查 2 丙方按月对乙方门诊结算资料进行抽查审核 3 甲方应加强丙方对乙方门诊结算资料抽查审核工作的 指导和监督 三 支付 每月 21 日 30 日 有扣款的乙方需提供 泸州市定点医疗机 构医疗费用审核扣款确认书 加盖鲜章 到甲方确认 无扣款的 乙方由甲方复核后支付 另外 第一次到甲方结算的 需要向甲 方 财务股 提供营业执照 法人身份证 定点资格文件复印件 和开户银行 银行账号等资料 第四章第四章 违约责任违约责任 第九条第九条 乙方出现违反法律法规 医保政策和本协议服务要 求条款相关规定的 属于乙方违约 甲方和丙方根据乙方违约 情况作出相应处理 同时对当事人及单位视其情节给予录入 诚 信不良档案 将违规情况上报相关部门进行通报批评 拒付或 7 追回违规金额 追究违约责任 行政责任和刑事责任 一 出现下列违约情况的 拒付或追回违规金额并通报 1 无指征预防 治疗用药 抗菌药物品种 剂量选择错误 给 药次数及疗程不合理的 2 报账资料 处方 发票 就诊报销签字表 门诊日志 未按 规定装订和保存或无法提供的 二 出现下列违约情况的 拒付或追回违规金额并通报 承担违约责任 按违规金额的 2 5 倍扣除违约金 视情节暂停服 务协议 1 6 个月 1 凡甲方查实乙方出具病情证明 医疗证明或虚假处方 虚 假收据 虚假结算清单套取医保资金的 2 串通患者将不纳入医保报销范围的费用弄虚作假 套取 医保资金的 3 乙方必须建立药品台账 凡药品进出数量不相符的 按 抽查误差率折算的 时间点为 上次抽查至本次抽查期间 全部 药品误差所产生的报销金额 4 其它违反医疗保险管理规定的行为 三 出现严重违约情况或对违约处理不执行的 报请人社 行政部门取消其定点资格 对冒领 骗取医保基金的 按 中华 人民共和国社会保险法 规定处罚 涉嫌犯罪的 移送司法依法 追究刑事责任 第十条第十条 乙方出现违反法律法规 医保政策和本协议服务 要求条款相关规定的 甲方或丙方根据乙方违约情况作出相应 8 处理 并出具 泸州市定点医疗机构违规违约处理意见书 乙 方对认定结果有异议的 应在收到后 处理意见书 10 天内提出 书面申辩意见 逾期未提出申辩意见的视为放弃 第十一条第十一条 甲乙丙三方签订协议时即承诺认可协议管理方 式 遵守协议管理内容 如有违反 服从协议管理的处理条款 第十二条第十二条 纳入医疗保险医生库管理的乙方医务人员 在医 疗服务中严重或多次违反医疗保险规定的 甲方或丙方可根据 情节 暂停或终止其为参保人员提供医疗服务的费用结算 第五章第五章 附附 则则 第十三条第十三条 协议执行期间 国家法律法规及相关政策有调整 的 甲乙双方可协商修改本协议相关条款 协议执行期间 乙方的法人代表 主要负责人 分管领导 医疗保险部门负责人 联系方式等发生变化时 应当及时告知 甲方 第十四条第十四条 甲乙丙三方在协议执行过程中发生争议的 应当 首先通过协商解决 协商未果的 可以要求统筹地区社会保险 行政部门进行协调处理 对协调处理结果不服的 依法申请行 政复议或提起行政诉讼 第十五条第十五条 协议期间 乙方被取消定点资格的 被取消定点 之日起本协议自行终止 双方因其他事宜需中止 解除协议的 应提前 30 天通知对方 本协议期满前 30 天 甲方可根据对乙方 9 履行协议情况的考核结果 作出续签或缓签