山东省医疗质量控制中心管理暂行办法

1 山东省医疗质量控制中心管理暂行办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理 规范医疗质量控制中心 以下简称 质控中心 进一步促进质控中心建设和发展 全面提高全省医疗质 量控制水平 根据 医疗机构管理条例 和原卫生部 医疗质量控制中 心管理办法 试行 制定本办法 第二条本办法所称质控中心是指挂靠在医疗机构内 受卫生行 政部门委托 承担辖区内医疗机构相关专业的医疗质量管理与控制 工作的组织 第三条省卫生厅负责制定全省质控中心管理办法 指导全省医 疗质量管理与控制工作 各级卫生行政部门负责本级质控中心的规 划 设置 管理和考核等工作 第四条各级卫生行政部门可以根据辖区内医疗机构不同专业医 疗质量管理与控制需要设立不同专业质控中心 逐步建立质控网络 原则上一个地方 同一专业只设定一个质控中心 下级卫生行政部门 要将批准设置的质控中心报上级卫生行政部门备案 对上级卫生行政部门已经设立的相关专业质控中心 下级卫生 行政部门应当设立相应的本级质控中心 逐步建立完善的质控体系 第五条省级卫生行政部门根据有关法律 法规 规章 诊疗技术 规范 指南 制定本行政区域质控程序和标准 第二章组织设置 2 第六条医疗机构申请设置质控中心应符合下列条件 一 已取得 医疗机构执业许可证 二 所申请专业综合实力较强 在本行政区域内具有明显优势 学科带头人在本行政区域内有较高学术地位和威望 相应的专业技 术人员依法取得执业资格 高 中 初级职称专业技术人员配备合理 三 有完善的诊疗技术规范和质控标准 程序等相关规章制度 四 与所申请专业相关的其他专业或科室设置齐全 专业技术 水平较高 能够满足技术支持需要 五 具备开展工作所需的办公场所 设备 经费和必要的专 兼 职人员 有条件承担卫生行政部门交办的医疗质量管理与控制工作 任务 原则上 三级甲等综合医院或有条件的专科医院可以申请设置 省级质控中心 三级乙等以上综合医院或有条件的专科医院可以申 请设置市级质控中心 二级乙等以上综合医院或有条件的专科医院 可以申请设置县级质控中心 第七条医疗机构申请设置质控中心应向卫生行政部门提交下列 材料 一 质控中心设置申请文件 二 医疗机构执业许可证 副本原件及复印件 三 本单位所申请专业及其他相关专业介绍 四 证明本单位相关专业质控制度建设和工作开展处于辖区领 3 先水平的材料 五 证明质控中心负责人及其专业团队资质条件的材料 六 质控工作计划 七 提供开展质控工作所需的办公场所 设备 经费情况 八 卫生行政部门规定的其他材料 第八条卫生行政部门负责对医疗机构提交的材料进行审核 并 组织专家进行现场审核 对拟同意成为质控中心的医疗机构 要进行 公示 征求意见 公示期一般不少于 5 个工作日 公示无异议的 方 可作出同意的决定 经论证 公示不合格的 卫生行政部门要以书面 形式通知该医疗机构 在已批准设置的质控中心存续期间 其他医疗机构满足本办法 第六条规定的 可以依据本办法第七条规定提出申请 卫生行政部门 应当按照本办法第八条规定同时对两家单位进行审核 择优选定 第九条质控中心的主要职责 一 拟定相关专业质量管理标准 技术准入标准 技术操作规范 和质控程序 标准 计划 考核方案 评估细则等 二 在卫生行政部门指导下 负责质控工作实施 定期报告相关 专业医疗质量状况 提出改进意见 三 经卫生行政部门同意 发布专业考核方案 质控指标和考核 结果 四 逐步组建本行政区域相关专业质控网络 指导下级质控机 构开展工作 4 五 建立相关专业的信息资料数据库 对质控对象的质控信息 定期收集 汇总 分析 评价与反馈 六 拟定相关专业人才队伍发展规划 组织对行政区域内相关 专业人员进行培训 七 对相关专业的设置规划 布局 基本建设标准 以及相关技 术 设备应用等工作进行调研和论证 为卫生行政部门决策提供依据 八 参与辖区内医疗质量检查 评比 评审工作 九 卫生行政部门交办的其他工作 第十条质控中心人员主要由相关专业临床专家组成 实行聘任 制 质控中心主任由挂靠单位提出人选 报卫生行政部门审核同意后 聘任 每届任期 4 年 连任不得超过两届 其他人员由主任提名 挂 靠单位审核同意后聘任 非挂靠单位成员需经所在单位同意 并报同 级卫生行政部门备案 质控中心应设立由辖区内相关专业若干名专家组成的专家委员 会 发挥技术支持 业务咨询和专业指导作用 专家委员会成员由质 控中心聘任并报卫生行政部门备案 第十一条质控中心主任应具备以下条件 一 省 市级质控中心主任应具备本专业正高级职称 县级质控 中心主任应具备本专业副高级以上职称 二 遵守职业道德 有较强的事业心和责任感 年龄一般不超 过 65 岁 身体健康 有时间保证 能够胜任本专业质控工作 5 三 热心医疗质量管理工作 能熟练掌握医疗质量管理的业务 知识和评价技能 熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规 规章 技术规范 四 有较强的组织协调能力 为人正直 秉公办事 乐于奉献 在同行中享有较高威望 五 卫生行政部门规定的其他条件 第十二条质控中心实行主任负责制 其主要职责 一 负责组织辖区内本专业质量控制的日常工作 二 组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规 部门规章 技术规范 指南和标准 三 组织质控人员制订辖区内本专业医疗质量考核指标和质量 信息体系 制订质控实施方案 四 负责本专业医疗质量信息的收集 统计 分析和评价 并对 质控的信息真实性进行抽查复核 五 组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术 新方法 六 定期向卫生行政部门报告本专业质控情况 存在问题 对策 意见和建议 七 卫生行政部门交办的其他工作 第三章质控实施 第十三条质控中心应按照国家有关法律 法规 规章和各级卫生 行政部门要求 认真履行职责 积极开展工作 按时 保质完成卫生 行政部门交付的工作任务 6 第十四条质控中心每年 2 月底前向卫生行政部门上报年度工作 计划 当年 7 月和次年 1 月上报半年和年度工作总结 第十五条各级医疗机构和质控对象应尊重和支持质控中心依照 有关法律法规和本办法开展工作 应当按照质控中心要求及时 准确 完整填报质控信息 接受质控中心的指导 及时对出控或不符合质量 标准的项目进行改进 第十六条质控中心定期对医疗机构进行专业质量考核 考核频 次为每年不少于 1 次 科学 客观 公正地出具质控报告并对报告负 责 质控报告应以书面形式告知医疗机构 同时抄报卫生行政部门 第十七条质控报告由质控中心妥善保存 保存期限为四年 第十八条质控中心出具的质控结论可以作为本辖区辅助检查结 果互认的依据和医疗机构评审 评价 评比 检查等工作的必要参考 第十九条各级质控中心应当按照职责和权限 定期召开质控会 议 落实质控措施 加强质控培训 形成分级管理 逐级负责 相互协 作 协同并进的质控体系 各省级质控中心应收集 汇总 统计 分析本专业各市级质控中 心的质控信息 组织质控交流 经省卫生厅同意后发布全省质控信息 第四章监督管理 第二十条各级卫生行政部门负责领导 监督和指导质控中心开 展工作 定期召开工作会议 总结交流经验 表彰先进集体与个人 7 研究部署质控工作 根据质控中心所承担的任务和工作需要 卫生行 政部门应给予适当的经费 政策等相关支持 第二十一条卫生行政部门负责对质控中心及其成员实行动态管 理 每两年组织一次考核 并不定期开展工作检查 检查标准和考核 办法由同级卫生行政部门制定 对检查和考核结果不符合规定的 应 予停止其质控资格 限期整改或重新选定 第二十二条质控中心挂靠单位应当加强对质控中心的管理 积 极支持质控中心开展工作 保障开展工作所必需的人员 经费 设备 设施和工作场所等条件 并从队伍建设 能力建设和科研创新等方面 予以倾斜 推动质控中心发挥更大的作用 各级卫生行政部门要将挂靠单位和质控对象对质控中心及质控 工作的重视 管理和支持情况列入对医院考核内容 第二十三条各级卫生行政部门应于每年年初将上一年度本行政 区域内质控中心设置和质控工作开展情况报上一级卫生行政部门 第五章附则 第二十四条本办法实施前已经设立的质控中心不再重新认定 但应在本办法实施后 1 年内 依照本办法规定进行调