院科两级医疗质量管理制度

院科两级医疗质量管理制度 为进一步提高医院的医疗质量 持续改进医院诊疗工作 落实 院科两级质量管理与质量控制 确保医院质量与安全 特制定 本制度 一 建立健全院科两级质量管理体系 一 医院成立医院质量与安全管理委员会 1 人员组成 由院领导 相关职能科室及临床 医技科室负责 人组成 2 职责 1 在院长领导下 对全院医院质量与安全管理进行监督 检 查 指导 2 委员会依据有关法律 法规 标准 结合本院实际 修订 和完善医院质量标准 并对全院医院质量与安全进行全面监督 检查 评价 促进医院质量与安全持续提高 3 检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的 质量管理方案 落实医院质量与安全管理目标 计划 效果评 价及奖惩措施 4 开展医务人员质量意识教育 对新职工和进修 实习人员 进行岗前培训 进行质量管理教育 5 定期对医院质量与安全问题进行分析研讨 及时向院领导 及相关职能科室反馈 提出提高医院质量与安全的具体措施和 建议 提出修订和完善管理规定的意见 6 定期召开各质量管理委员会全体会议 遇有特殊情况随时 召开 研究质量与安全问题 总结工作 7 医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科 负 责执行医院质量与安全管理委员会议定事项 承办委员会日常 事务工作 二 科室成立质量与安全管理小组 1 人员组成 由科主任 副主任 护士长及高年资医师 护师 组成 2 职责 1 在医院质量与安全管理委员会指导下 对本科室质量与安 全进行经常性检查 2 检查本科室质量上的薄弱环节 不安全因素以及诊疗常规 操作规范 医院规章制度 各级各类人员岗位职责的落实情况 3 依据检查情况提出奖惩意见 与目标管理绩效考核挂钩 4 定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工 作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议 5 每月至少召开一次科室质控小组会议 分析探讨科内质量 与安全状况 存在问题以及改进措施 做好会议记录 二 诊疗质量监督管理的方式 一 科级监控 即定点监控 每月进行一次 由各科室自我 进行检查监控 发现问题及时改进 二 院级监控 1 每月监控 每月一次 由质量管理科 医务科 感染管理科 护理部等科室进行监控 监控目标主要为病案质量 各种统计 指标 医院感染 传染病报告等 对科级监控情况进行汇总 评价 同时对住院病历进行抽查 对单病种质量及医疗缺陷进 行监控 不定期对重点问题进行督查 2 每季监控 每季度进行一次 由院长对全院医院质量与安全 进行考核与综合评价 提出处理意见 并对科级监控情况进行 评价 同时由医院病案室对已出院的病案进行检查 3 环节监控 对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控 4 终末监控 每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监 控 三 诊疗质量监督管理的具体措施 一 针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科 级监控及院级监控 持续落实 检查 考核 评价 反馈 监 督 改进 1 落实和检查 首诊负责制 三级医师查房制度 分级护 理制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重病人抢救 制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 技术准入 制度 转诊转院制度 手术分级制度 医疗过失行为和 医疗事故责任追究制度 临床用血申请及审核管理制度 等 2 对病历进行环节监控和终末监控 落实和检查有关病案各项 制度 如 病历书写基本规范 住院出院病历质量评定标准 病历管理规定 等 3 合理用药情况 抗生素临床应用指导原则 抗菌药物的 分级使用制度 及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标 的落实情况等 4 落实和检查 单病种质量控制方案与考核制度 5 落实和检查 医患沟通制度 和 病情告知制度 的执行情 况 6 有效防范 控制医疗风险 及时发现医院质量与安全和安全 隐患 落实 医疗纠纷防范预案 和 医疗纠纷应急处理预案 等 7 加强院感指标的达标管理 落实和检查 突发医院感染事件 应急预案 医院感染监测制度 医院感染报告制度 等 8 加强传染病的及时报告 落实和检查 传染病疫情报告制度 四 建立完善的诊疗质量评价和反馈机制 一 现场反馈和处理 在平时的院科两级监控中 及时对发 现的诊疗缺陷 错误进行指出并纠正 二 院办公会通报 对在绩效考核检查中发现的重点及普遍 存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报 通过 医院 管理通报 反馈给科室 要求各科室及时改进 三 每季度的医院质量与安全管理委员会的综合绩效考核总 结评价 医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行 汇总 评价 根据汇总结果一方面在院办公会上公布 另一方 面与各科的绩效考核挂钩 四