心脏听诊2

心脏听诊心脏听诊n 听诊是检查心脏的重要方法，也是较难听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功。握这项临床基本功。概述概述听诊注意事项听诊注意事项n 听诊体位听诊体位平卧位平卧位坐位坐位听诊体位：平卧位听诊体位：坐位心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区1.二尖瓣区二尖瓣区 位于心尖部，即左位于心尖部，即左侧第侧第 5肋间锁骨中线稍内侧。肋间锁骨中线稍内侧。2.肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第 2肋肋间。间。3.主动脉瓣区主动脉瓣区 胸骨右缘第胸骨右缘第 2肋肋间。间。4.主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 在胸骨在胸骨左缘第左缘第 3助间。助间。5.三尖瓣区三尖瓣区 在胸骨体下端左缘在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第，即胸骨左缘第 4、 5肋间。肋间。21345心脏听诊的规范顺序心脏听诊的规范顺序21345n 心率：心率： n 心律：心律：n 心音：心音：n 杂音：杂音：n 心包摩擦音：心包摩擦音：听诊内容听诊内容心率心率n 指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。心尖部听取第一心音计数。n 正常人心率范围为正常人心率范围为 60一一 100次次 /minn 成人心率超过成人心率超过 100次次 mm，婴幼儿心率超，婴幼儿心率超过过 150次次 mm，称为心动过速。心率低于，称为心动过速。心率低于60次次 min称为心动过缓。称为心动过缓。心律心律n 指心脏跳动的节律指心脏跳动的节律n 吸气时心律增快呼气时心律减馒，这种吸气时心律增快呼气时心律减馒，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。一般无临床意义。n 心房颤动是内于心房内异性节律点发出异心房颤动是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主要是：要是： 1.心律绝对不规则；心律绝对不规则； 2.第一心音强第一心音强弱不等；弱不等； 3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。房颤常见于现象称为脉搏短绌或短绌脉。房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。心音心音n 心音有四个，按出现的先后命名为第一心心音有四个，按出现的先后命名为第一心音音 (S1)，第二心音，第二心音 (S2),第三心音第三心音 (S3)和第四和第四心音心音 (S4)。通常只能听到。通常只能听到 S1和和 S2，在某些健，在某些健康儿童和青少年也可听到康儿童和青少年也可听到 S3 ， S4般听不到般听不到，如能听到可能为病理性，如能听到可能为病理性 .第一第一 心音心音n 出现在心室收缩出现在心室收缩早期，标志着心早期，标志着心室收缩室收缩 (收缩期收缩期 )的开始。的开始。 S1产生产生机制主要心室收机制主要心室收缩开始，二尖瓣缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧闭，瓣叶突然紧张引起振动而产张引起振动而产生。生。n 第一心音听诊的特点：第一心音听诊的特点：n 1.音调较低音调较低 (55-58Hz)；n 2.强度较响；强度较响；n 3.性质较钝；性质较钝；n 4.历时较长历时较长 (持续约持续约0.1s)；n 5.与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现；n 6.心尖部听诊最清晰。心尖部听诊最清晰。第二第二 心音听诊心音听诊n 标志着心室舒张标志着心室舒张 (舒张期舒张期 )开始。一开始。一般认为主要是由于般认为主要是由于心室舒张开始时主心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。膜振动所产生。n 第二心音听诊的特点第二心音听诊的特点：n 1.音调牧高音调牧高 (62Hz)；n 2.强度较强度较 s1为低；为低；n 3.性质较性质较 s1清脆；清脆；n 4.历时较短历时较短 (0.08s)；n 5.在心尖搏动之后出在心尖搏动之后出现；现；n 6.心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚。第一二心音机制第一二心音机制n 第一心音出于心室收第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而突然紧张引起振动而产生。产生。n 第二心音由主动脉瓣和第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。的瓣膜振动所产生。S1 、 S2第三第三 心音心音n 出现在心室舒张早出现在心室舒张早期，第二心音之后期，第二心音之后0.12一一 0.15s。 S2的产生是由于心室的产生是由于心室快速充盈时，血流快速充盈时，血流冲击心室壁引起室冲击心室壁引起室壁壁 (包括乳头肌和腱包括乳头肌和腱索索 )振动所致。振动所致。S3听诊的特点听诊的特点1.音调低音调低 ( 50Hz)； 2.强度弱；强度弱； 3.性质重浊而低钝性质重浊而低钝，似为，似为 S2之回声；之回声； 4.持续时间短持续时间短 (0.04s)； 5.心尖心尖部及其内上方听诊较清晰；部及其内上方听诊较清晰； 6.仰卧位或左侧卧位清仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；7.一般在呼气末较清楚。一般在呼气末较清楚。第四心音第四心音n 出现在舒张晚期，出现在舒张晚期，约在第一心音前约在第一心音前0.1s(收缩期前收缩期前 )，一般认为一般认为 S4的产生的产生与心房收缩右关。与心房收缩右关。但正常人心房收缩但正常人心房收缩产生的低频振动，产生的低频振动，人耳听不到。人耳听不到。第四心音第四心音n S4听诊特点是低调、沉浊、很弱，在听诊特点是低调、沉浊、很弱，在 S1之前之前。听诊部位在心尖部及其内侧。听诊部位在心尖部及其内侧。标志标志 机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起源学说 特特 点点音调音调 强度强度 性质性质 历时历时 心尖搏动心尖搏动 最响部位最响部位S1 心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭 较低较低 较响较响 较钝较钝较长较长0.1s 同时同时 心尖部心尖部S2 心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭 较高较高较较 S1低低较较 S1清脆清脆较短较短0.08s之后之后 心底部心底部S3 心室舒心室舒张早期张早期S2之后之后0.12-0.18s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低 弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.05s心尖部及内心尖部及内上方，仰卧上方，仰卧或左侧卧，或左侧卧，呼气末呼气末S4 S1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低 很弱很弱 沉浊沉浊心尖部及内心尖部及内侧侧心音改变心音改变n 心音强度改变心音强度改变n 心音性质改变心音性质改变n 额外心音额外心音n 心音分裂心音分裂n S1分裂分裂n生理生理 儿童与青少年儿童与青少年n病理病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等完全性右束支阻滞、右心衰竭等n S1分裂分裂n生理生理 儿童与青少年儿童与青少年n病理病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长排血时间延长 .心音强度改变心音强度改变n 心音强度改变的影响因素：心音强度改变的影响因素：影响影响 S1的主要因索有：的主要因索有：心室收缩力与收缩速率心室收缩力与收缩速率心室充盈情况心室充盈情况瓣膜位置瓣膜位置瓣膜完整性与活动性等。瓣膜完整性与活动性等。一一 . S1增强：增强：n 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n 高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢n 完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）2 S1减弱减弱n 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n 主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、 P-R间期延长间期延长n 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭3 S1强弱不等强弱不等n 房颤房颤n 完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）第二心音强度改变第二心音强度改变n 影响影响 S2强度的主要因素是主动脉、肺动脉内强度的主要因素是主动脉、肺动脉内压力，半月瓣的完整性和弹性等。压力，半月瓣的完整性和弹性等。n S2两个主要成分，即主动脉瓣成分两个主要成分，即主动脉瓣成分 (A2)和肺和肺动脉瓣成分动脉瓣成分 (P2)，通常，通常 P2在肺动脉瓣听诊在肺动脉瓣听诊区最清晰，区最清晰， A2在主动脉瓣区听诊最清晰。在主动脉瓣区听诊最清晰。心音强度改变心音强度改变 2n S2 = A2 + P2n S2增强增强n 原理：原理： 源于循环阻力增加或血流量增加源于循环阻力增加或血流量增加n A2增强：增强： 高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化n P2增强：增强： 肺心病、左向右分流的先心病肺心病、左向右分流的先心病n S2减弱减弱n 原理：原理： 源于循环阻力减少或血流量减少源于循环阻力减少或血流量减少瓣膜关闭不全、低血压瓣膜关闭不全、低血压n A2减弱：减弱： 主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全n P2减弱：减弱： 肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全第一二心音强度改变第一二心音强度改变n S1 、 S2同时增强同时增强：见于心脏活动增：见于心脏活动增强时，如劳动、情强时，如劳动、情绪激动、贫血等。绪激动、贫血等。胸壁薄者，心音听胸壁薄者，心音听诊清晰有力、但并诊清晰有力、但并非心音增强。非心音增强。n S1、 S2同时减弱：同时减弱：见心肌炎、心肌病见心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌、心肌梗塞等心肌严重受损和休克等严重受损和休克等循环衰竭时。心包循环衰竭时。心包积液、左侧胸腔大积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿、量积液、肺气肿、胸壁水肿等。胸壁水肿等。钟摆律或钟摆律或 /和胎心律和胎心律n 钟摆律钟摆律 （ Pendular rhythm）：）： 心尖部第一心音性质改心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀 ,有如钟有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。摆的嗒声音，故称钟摆律。n 若同时有心动过速，心率若同时有心动过速，心率 120次次 min以上，酷似胎儿以上，酷似胎儿心音称为心音称为 胎心律胎心律 （ embryocardia）n 临床意义临床意义n 主要由于心肌有严重病变主要由于心肌有严重病变n心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞心音分裂心音分裂n 在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭并不完全同步。三尖瓣关闭约迟于二尖关闭并不完全同步。三尖瓣关闭约迟于二尖瓣瓣 0.02一一 0.03s。心室舒张时主动脉瓣与肺。心室舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭也不完全同步，肺动脉瓣关闭动脉瓣的关闭也不完全同步，肺动脉瓣关闭约迟于主动脉瓣约迟于主动脉瓣 0.026一一 0.03s。n 如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时出现一个心音分成两个部分的现象，称为心出现一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂。音分裂。第一心音分裂第一心音分裂n S1分裂：二、三尖瓣关闭明显不同步分裂：二、三尖瓣关闭明显不同步 （ 0.04S）所致。）所致。n 在生理情况下，只有少数儿童和青年可听在生理情况下，只有少数儿童和青年可听到到 S1分裂。分裂。n 在病理情况下：在病理情况下：电延迟见于完全性右束支传导阻滞；电延迟见于完全性右束支传导阻滞；机械延迟见于右心衰竭、肺动脉高压。机械延迟见于右心衰竭、肺动脉高压。第一心音分裂第一心音分裂S2分裂分裂n 由主、肺动脉瓣关闭明显不同步（由主、肺动脉瓣关闭明显不同步（ 0.035s）所致。）所致。n 生理性分裂生理性分裂n 通常分裂（通常分裂（ P2落后于落后于 A2）n 右室射血延长右室射血延长n 完右完右n 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n 左室射血缩短左室射血缩短n 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n 室间隔缺损室间隔缺损3. 固定分裂固定分裂n 房间隔缺损房间隔缺损4. 反常分裂（逆分裂反常分裂（逆分裂 即即 A2落后于落后于 P2）n 完左完左n 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n 重度高血压重度高血压S2分裂分裂第二心音分裂第二心音分裂额外心音额外心音n 指在原有心音之外，额外出现的病理性附指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大多数是一个附加音，构成三音加心音。大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律，由律；少数为两个附加音，构成四音律，由病理性病理性 S3和或和或 S4与原有的与原有的 S1 、 S2构成的三构成的三音律或四音律。音律或四音律。额外心音分类额外心音分类舒张期额外心音舒张期额外心音n 奔马律奔马律n 开瓣音开瓣音n 心包扣击音心包扣击音n 肿瘤扑落音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩期额外心音n 收缩早期喷射音收缩早期喷射音n 收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音 人工起搏音 人工瓣膜音舒张期额外心音：奔马律舒张期额外心音：奔马律n 由出现在由出现在 S2之后的病理性之后的病理性 S3或或 S4 ，与，与原有的原有的 S1 、 S2组成的节律，在心率快组成的节律，在心率快时时 ( 100次次 min)，极似马奔跑时的，极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。重受损病变的重要体征。舒张早期奔马律舒张早期奔马律n 为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早时期，听诊时在早时期，听诊时在 S2之后，故通常称为舒张早之后，故通常称为舒张早期奔马律。期奔马律。n 舒张早期奔马律产生的机制一般认为是由于舒舒张早期奔马律产生的机制一般认为是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马律。故也称室性奔马律。舒张早期奔马律与生理性第三心音舒张早期奔马律与生理性第三心音n 1.舒张早期奔马律出现在有严重器质性心脏病的舒张早期奔马律出现在有严重器质性心脏病的病人，而生理性病人，而生理性 S3出现于健康人，尤其是儿童相出现于健康人，尤其是儿童相青少年多见；青少年多见；n 2.舒张早期奔马律出现于心率较快，常在舒张早期奔马律出现于心率较快，常在 100次次min以上时，生理性以上时，生理性 S3多出现在心率低于多出现在心率低于 100次次min时；时；n 3.舒张早期奔马律不受体位影响，生理性舒张早期奔马律不受体位影响，生理性 S3于坐于坐位或立位时消失；位或立位时消失；n 4.生理性生理性 S3距距 S2较近，声音较低。舒张早期奔马律较近，声音较低。舒张早期奔马律的额外心音距的额外心音距 S2较远，较远， 3个心音间隔大致相等，声个心音间隔大致相等，声音较响音较响 。舒张早期奔马律听诊特点舒张早期奔马律听诊特点n 1.音调较低；音调较低；n 2.强度较弱；强度较弱；n 3.其额外心音出现在舒张期即其额外心音出现在舒张期即 S2后；后；n 4.听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部（呼气时响亮听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部（呼气时响亮）；右室奔马律在胸骨下端左缘（吸气时响亮）。）；右室奔马律在胸骨下端左缘（吸气时响亮）。舒张早期奔马律意义舒张早期奔马律意义n 从临床角度看，舒张早期奔马律反映左室功能低下，从临床角度看，舒张早期奔马律反映左室功能低下，左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。n 故认为奔马律是一个严重的征候，预后不良。它的消故认为奔马律是一个严重的征候，预后不良。它的消失也是病情好转的标志之一。常见于心力衰竭、急性失也是病情好转的标志之一。常见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病以及左向右分流量比较大的先天性、高血压性心脏病以及左向右分流量比较大的先天性心脏病。心脏病。舒张晚期奔马律临床意义舒张晚期奔马律临床意义n 由于发生较晚，在收缩期由于发生较晚，在收缩期开始之前即开始之前即 S1前前 0.1s，故，故常称为收缩期前奔马律常称为收缩期前奔马律 .由由于它实际上是由病理性于它实际上是由病理性 S4与与 S1 、 S2所构成的节律所构成的节律，也称为第四心音奔马律，也称为第四心音奔马律。n 反映心室收缩期反映心室收缩期压力负荷过重，压力负荷过重，室壁顺应性降低室壁顺应性降低，多见于压力负，多见于压力负荷过重引起心室荷过重引起心室肥厚的心脏病；肥厚的心脏病；也可见于心肌受也可见于心肌受损出现的心肌顺损出现的心肌顺应性下降等疾病应性下降等疾病。舒张晚期奔马律听诊特点舒张晚期奔马律听诊特点n 1.音调较低；音调较低； 2.强度较弱；强度较弱； 3.额外心音距额外心音距 S2较远，距较远，距 S1近；近； 4.听诊最清晰部位：在心尖听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧区稍内侧 (如来自右房者则在胸骨左缘如来自右房者则在胸骨左缘 3、 4肋间肋间 )； 5呼吸的影响：呼气末最响呼吸的影响：呼气末最响 (如来自如来自右房者则在吸气末加强右房者则在吸气末加强 )。重叠奔马律重叠奔马律n 当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈听诊呈 “ kelen-da-la” 四个音响，称为四音律，四个音响，称为四音律，又称又称 火车头火车头 ” 奔马律。当心率增至相当快奔马律。当心率增至相当快 S3与与 S4互相重叠，称为重叠奔马律。常见于左或右心衰竭互相重叠，称为重叠奔马律。常见于左或右心衰竭伴心动过速时，也可见于风湿热伴右伴心动过速时，也可见于风湿热伴右 PR 间期延长间期延长和心动过速的病人。和心动过速的病人。开瓣音开瓣音n 又称二尖瓣开放拍击音。它是在二尖瓣又称二尖瓣开放拍击音。它是在二尖瓣狭窄时，第二心音后狭窄时，第二心音后 (0.07s)出现的一出现的一个高调而清脆的额外音，开瓣音产生的个高调而清脆的额外音，开瓣音产生的机制是在舒张早期，血液自左房快速经机制是在舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。声音。听诊特点开瓣音听诊特点开瓣音n 1.音调较高；音调较高；n 2.响亮、清脆、短促，呈拍击样；响亮、清脆、短促，呈拍击样；n 3.听诊部位在心尖部及其内侧；听诊部位在心尖部及其内侧；n 4.呼气时增强。呼气时增强。n 此音具有重要临床意义，见于二尖瓣狭窄此音具有重要临床意义，见于二尖瓣狭窄为主的病变。常用来作为二尖瓣分离术适为主的病变。常用来作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。听到开瓣音提示轻、中应证的参考条件。听到开瓣音提示轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好 。心包叩击音心包叩击音n 指缩窄性心包炎时，在指缩窄性心包炎时，在 S2后约后约 0.1s出现的一个较出现的一个较响的短促声音。响的短促声音。n 其产生机制系心包增厚、粘连，使心室舒张受限其产生机制系心包增厚、粘连，使心室舒张受限，在心室快速充盈时，心室舒张受心包阻碍被迫，在心室快速充盈时，心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止，使室壁振动产生的声音。骤然停止，使室壁振动产生的声音。n 此音可在心前区听到，心尖部和胸骨下段左缘最此音可在心前区听到，心尖部和胸骨下段左缘最清晰，主要见于缩窄性心包炎，也可见于慢性心清晰，主要见于缩窄性心包炎，也可见于慢性心包渗液，心包增厚、粘连等。包渗液，心包增厚、粘连等。肿瘤扑落音肿瘤扑落音n 指在指在 S2后约后约 0.08-0.12s出现的类似开瓣音的出现的类似开瓣音的声响。但音调较低，且随体位改变。声响。但音调较低，且随体位改变。n 听诊部位：心尖及其内上。听诊部位：心尖及其内上。n 产生机制：粘液瘤在舒张期碰撞心房壁或产生机制：粘液瘤在舒张期碰撞心房壁或越过房室瓣向心室腔移动的终末阶段，瘤越过房室瓣向心室腔移动的终末阶段，瘤蒂柄突然紧张所产生。蒂柄突然紧张所产生。n 临床意义：心房粘液瘤。临床意义：心房粘液瘤。收缩期额外心音收缩期额外心音n 收缩早期喷射音：为高频、爆裂样的声音，短促收缩早期喷射音：为高频、爆裂样的声音，短促、尖锐而清脆。出现于收缩早期，即、尖锐而清脆。出现于收缩早期，即 S1后约后约 0.05一一 0.07s。n 产生机制：产生机制：1.扩张的主、肺动脉在心室喷血时引起突然扩张的主、肺动脉在心室喷血时引起突然紧张发生振动；紧张发生振动；2.主、肺动脉瓣在阻力增高的情况下瓣膜有主、肺动脉瓣在阻力增高的情况下瓣膜有力的开启。力的开启。3.狭窄的半月瓣在开启的过程中突然受阻。狭窄的半月瓣在开启的过程中突然受阻。 n 分类：分类：n 1.肺动脉收缩早期喷射音：胸骨左缘肺动脉收缩早期喷射音：胸骨左缘 2、 3肋间最响肋间最响，不向心尖部传导，呼气时增强，吸气时减弱或，不向心尖部传导，呼气时增强，吸气时减弱或消失。消失。见于肺动脉高压，原发性肺动脉扩张，见于肺动脉高压，原发性肺动脉扩张，轻、中度肺动脉狭窄，房缺、室缺等。轻、中度肺动脉狭窄，房缺、室缺等。2.主动脉收缩早期喷射音：胸骨右缘主动脉收缩早期喷射音：胸骨右缘 2、 3肋间最肋间最响，可传导到心尖部，不受呼吸影响。响，可传导到心尖部，不受呼吸影响。见于高血压，主动脉瓣狭窄、关闭不全，主动脉见于高血压，主动脉瓣狭窄、关闭不全，主动脉扩张等。扩张等。n 收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音n 喀喇音出现于喀喇音出现于 S1后后 0.08s者称收缩中期喀喇者称收缩中期喀喇音，音， 0.08s以上称收缩晚期喀喇音。听诊的以上称收缩晚期喀喇音。听诊的特点是高调、较强、短促，如关门落锁之特点是高调、较强、短促，如关门落锁之Ka Ta声；最响部位在心尖区及其稍内侧；声；最响部位在心尖区及其稍内侧；随体位改变而变化随体位改变而变化 ,即某一体位可听到，改即某一体位可听到，改变体位可能消失。变体位可能消失。n 临床意义：二尖瓣脱垂。临床意义：二尖瓣脱垂。二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂收缩早期喷射音收缩早期喷射音收缩期额外心音收缩期额外心音n 收缩早期喷射音收缩早期喷射音n 收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音清脆呈爆裂样声音n 机制机制n 收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音n 非喷射性，性质与前相同非喷射性，性质与前相同n 常见于常见于 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n 收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音收缩晚期杂音= 二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征医源性额外心音医源性额外心音n 1.人工起搏音：由人工起搏音：由于置入人工心脏起于置入人工心脏起搏器的电极引起。搏器的电极引起。发生于发生于 S1前，呈高前，呈高调，短促带喀喇音调，短促带喀喇音性质，在心尖区及性质，在心尖区及胸骨左缘第胸骨左缘第 4、 5助助间清晰。间清晰。n 2.人工瓣膜音：由人工瓣膜音：由于置换人工瓣膜于置换人工瓣膜 (金金属瓣膜属瓣膜 )，在开放和，在开放和关闭时期瓣膜撞击关闭时期瓣膜撞击金属支架所致。金属支架所致。杂杂 音音n 正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的一种持续时间较长的 异常声音异常声音n 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂杂 音音机理机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致n 血液流速增快血液流速增快n 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n 心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道n 心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n 血管腔扩大血管腔扩大杂音产生机理杂音产生机理 1n 血液流速增快血液流速增快n 血流速度越快，杂音也越响亮血流速度越快，杂音也越响亮n 剧烈运动剧烈运动n 严重贫血严重贫血n 发热甲亢发热甲亢n 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n 血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音n 二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄n 肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄n 肾动脉狭窄肾动脉狭窄n 瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理杂音产生机理 23 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n 器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致n 心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心肌病4 心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道n VSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）n PDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）n 动静脉瘘动静脉瘘n ASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）杂音产生机理杂音产生机理 35 心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n 心室内假腱索心室内假腱索n 乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端6 血管腔扩大血管腔扩大n 动脉瘤动脉瘤n 动脉夹层动脉夹层杂音产生机理杂音产生机理n 听诊杂音听诊杂音应全神贯注、应全神贯注、仔细分辨、仔细分辨、分析有序。分析有序。杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点n 最响的部位最响的部位n 传导方向传导方向n 杂音发生的时间杂音发生的时间n 杂音的性质杂音的性质n 强度与形态强度与形态n 杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点 1n 最响的部位最响的部位n 往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位n 心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变n 主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变n 肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变n 胸骨左缘胸骨左缘 3、 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音 VSD杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点 22 传导方向传导方向n MR-左腋下左腋下n AS-颈部颈部n MS-无传导无传导杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点 33 杂音发生的时间杂音发生的时间n 首先识别首先识别 S1与与 S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义n 收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性n 舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性n 连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性n 双期杂音：双期杂音：n 早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：MS：舒张中晚期：舒张中晚期 MR：全收缩期：全收缩期杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点 44 杂音的性质杂音的性质n 主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）（声波的频率）n 音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙）n 功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和n 器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙n 音色音色n 吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样n 喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点 5 15. 强度与形态强度与形态n 杂音的强度杂音的强度即杂音的响度与其在心动周期中的变化即杂音的响度与其在心动周期中的变化n 强度：强度： Levine 6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期n 舒张期不分级，也可分为轻、中、重舒张期不分级，也可分为轻、中、重杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点 5 1杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点 5 2n 杂音的形态杂音的形态n是指在心动周期中杂音强度的变化规律是指在心动周期中杂音强度的变化规律n用心音图记录用心音图记录n 类型：类型：n递增型：递增型： MSn递减型：递减型： ARn递增递减型：菱形递增递减型：菱形 ASn连续型：高峰在连续型：高峰在 S2处，下一个处，下一个 S1前消失：前消失： PDAn一贯型：一贯型： MR杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点 5 2杂音的形态杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点 66 杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系n 体位体位n 左侧卧位左侧卧位 -MS n 坐位前倾坐位前倾 -AR n 仰卧位仰卧位 PRn 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MR、 TR、 AR、 PS、 PR杂音减弱；杂音减弱； HOCM杂音增强杂音增强n 呼吸呼吸n 深吸气（回心血量增加）：深吸气（回心血量增加）： TS、 TR、 PS、 PRn Valsava 动作：动作： HOCMn 运动运动使杂音增强使杂音增强杂音的临床意义杂音的临床意义n 有重要价值，但并非必备条件有重要价值，但并非必备条件n 功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音n 功能性杂音功能性杂音n生理性杂音生理性杂音n无害性杂音无害性杂音n相对性杂音：有临床意义相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）（与器质性杂音可合称病理性杂音）n 器质性杂音器质性杂音n 收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与舒张期杂音收缩期生理性与器质性杂音收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点的鉴别要点鉴别点鉴别点 生理性生理性 器质性器质性年龄年龄 儿童、青少年多见儿童、青少年多见 不定不定部位部位 肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区 不定不定性质性质 柔和、吹风样柔和、吹风样 粗糙吹风样、高调粗糙吹风样、高调持续时间持续时间 短促短促 较长、常全收缩期较长、常全收缩期强度强度 一般一般 3/6级以下级以下 一般一般 3/6级以上级以上震颤震颤 无无 3/6级以上常伴有级以上常伴有传导传导 局限、传导不远局限、传导不远 传导远而广传导远而广收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义 1n 二尖瓣区二尖瓣区n 功能性：功能性： 运动、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢n 特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、 2/6级、局限级、局限n 相对性：相对性： 左室扩大引起相对关闭不全左室扩大引起相对关闭不全n 高心病高心病n 冠心病冠心病n 贫血性心脏病贫血性心脏病n 扩心病扩心病n 器质性：器质性：n 风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂n 特点：粗糙、吹风样、高调特点：粗糙、吹风样、高调n 全收缩期、全收缩期、 3/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义 22 主动脉瓣区主动脉瓣区n 器质性：器质性： 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n 特点：特点： A2减弱、喷射性、响亮、粗减弱、喷射性、响亮、粗糙糙n 常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈