干燥综合征

干燥综合征肺损害,干燥综合征是最常见的结缔组织病,. Pillemer SR, Matteson EL, Jacobsson LT, et al. Incidence of physician-diagnosed primary Sjogren syndrome in residents of Olmsed County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 2001;76(6):593-599.,病人很多，来看病的很少，病人和医生的认识不足,干燥综合征,概念如何诊断如何治疗,概 念,1933年瑞典眼科医生Sjgren报告19例干燥性角结膜炎症例，均伴口干症，其中13例伴慢性关节炎，后称Sjgren综合征。 SS是一种慢性自身免疫性外分泌腺炎症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现为眼干、口干。受累器官可见大量淋巴细胞浸润，血清中可检测到多种自身抗体。,自身免疫性上皮炎 自身免疫性外分泌腺炎,两层含义,是系统性自身免疫病， 结缔组织病标志：自身免疫性外分泌腺炎：细胞浸润、腺体退化、坏死萎缩和上皮组织的破坏 Cummins MJ, Papas A, Kammer GM, Fox PC. Treatment of Primary Sjogrens syndrome with low-dose human interferon alfa administered by the oromucosal route: combined phase III results. Arthritis Rheum. 2003;49(4):585-593.,为什么会得干燥综合征,基因缺陷如HLA-DR3,环境因素如病毒感染,免疫平衡紊乱,发生自身免疫病,外分泌腺炎 -区别于其它风湿病的标志 系统性血管炎 淋巴细胞增殖B-cell,T-cell- 自身免疫病的共性特征,免疫病理基础 决定临床特征,典型临床表现-口干,舌干,皲裂,舌乳头萎缩,舌痛,使舌面暗红无光、光滑、唾液池干,鳄皮舌,鳄皮舌,典型临床表现-腮腺肿大,松树脸,典型临床表现-眼干,眼干涩、异物感、畏光、眼疲乏、欲哭无泪眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。,脂质层-睑板腺-脂质干眼症浆液层-泪 腺-水性干眼症粘液层-角膜上皮-粘液干眼症,泪腺,胃肠道,呼吸道声道,阴道腺体,汗腺,涎腺,胰腺,肾小管,肝内小胆管,外分泌腺炎,外分泌腺炎 -区别于其它风湿病的标志 系统性血管炎 淋巴细胞增殖B-cell,T-cell- 自身免疫病的共性特征,免疫病理基础 决定临床特征,系统性血管炎,紫癜样皮疹肾小球神经系统肺肌肉雷诺现象,乏力突出发热低热为主，偶在活动性时呈高热抑郁较其他CTD为多 消瘦 易误诊为肿瘤和消化病,非特异性全身表现,pSS的皮肤粘膜病变,阳性率（）紫癜15雷诺现象13结节红斑5口/外阴溃疡9,SS的关节肌肉病变,乏力90关节痛/肿75合并RA 不少见肌炎6,SS的胃肠道病变,萎缩性胃炎70低胃酸36胃酸缺乏14小肠吸收功能低下20胰腺外分泌功能低下915%,SS的肝脏和胰腺病变,肝脏 慢性活动性肝炎肝硬变非特异性病变胰腺炎,SS肾脏损害,慢性间质性肾炎，肾间质中淋巴细胞及浆细胞浸润，部分间质纤维。肾小管酸中毒31.4%周期性低钾性麻痹20.7%肾结石，肾性软骨病，肾钙化4.0%亚临床型55.6%（5/9）近端肾小管损害 15.0%肾性糖尿0.1%氨基酸尿15.0%肾性尿崩13.3%2微球蛋白尿85.7%肾小球肾炎1.3%,SS , 肾间质淋巴细胞浸润,SS神经系统病变,临床表现例数中枢神经5偏瘫1癫痫1偏盲2多发硬化样1精神症状1颅神经炎1周围神经5中枢、周围神经3,外分泌腺炎 -区别于其它风湿病的标志 系统性血管炎 淋巴细胞增殖B-cell,T-cell- 自身免疫病的共性特征,免疫病理基础 决定临床特征,淋巴细胞增殖,球蛋白升高各种自身抗体反应性淋巴结炎坏死性淋巴结炎非何杰金淋巴瘤多发性骨髓瘤,淋巴结持续肿大，雷诺证，RF阴转,实验室异常,抗核抗体阳性者占92%类风湿因子阳性者占61%抗SS-A抗体阳性者占57%抗SS-B抗体阳性者占38%血免疫球蛋白增加(90-95%)抗-胞衬蛋白抗体诊断SS，敏感性为52%95%,特异性为87%100%,外分泌腺受损的客观证据 唇腺活检,唇腺病理,正常,炎症细胞浸润,外分泌腺受损的客观证据口干,腮腺流率:StimulatedUnstimulated,Vit C或糖片含化试验,外分泌腺受损的客观证据干眼症,Schirmer 试验（滤纸试验）有假阳性和假阴性， 用一片5mm35mm的滤纸，距一端5mm处折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内，闭眼5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分的长度，少于10mm为阳性。此试验目前应用较多角膜染色试验：用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙灯下检查角膜和球结膜，染色点10个提示有损坏的角膜和结膜细胞。本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高泪膜破碎时间（BUT试验）凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性,Shirmers test,SS肺特点,SS患者肺活检病理提示肺小叶支气管周围存在淋巴细胞浸润，提示支气管上皮细胞也是炎症的靶细胞，可引起亚临床型小气道异常， 故大部分合并患者起病隐匿， 晚期可出现肺纤维化。,SS肺特点,间质病变+小气道病变肺纤维化多发性肺大泡肺动脉高压,肺间质病变合并多发性肺大泡,肺动脉高压,CT分型,I型：肺间质增生型： 表现为小叶间隔增厚 、磨玻璃影、两肺散在实变灶 、胸膜下线 、网状影及网状结节影 、 蜂窝影 、牵拉性支气管扩张 。 表现为小叶间隔增厚,CT分型,II型：多发肺气囊型 , 表现为两肺弥漫大小不一的气囊影, 圆形或类圆形, 薄壁, 直径数毫米至 3. 5c m 左右。 肺内间质性病变不明显, 可见轻度小叶间隔增厚等改变。,III型： 细支气管炎型 , 表现为两肺广泛的细支气管扩张、 管壁增厚,腔内黏液嵌塞、 树芽征、 散在实变灶, 以及呼气相空气捕捉( air tr a p p ing ) 征等。 肺内间质性病变不明显。 细支气管增厚，扩张，可见散在实变灶,其他表现:,呼气相马赛克征, 说明小气道受累及。胸膜增厚 、纵隔淋巴结肿大 、 肺气肿 、 肺动脉高压 。,小叶间隔增厚不规则线状影提示早期轻度病变 毛玻璃影示急性炎症 网格蜂窝状样示不可逆的纤维化,2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准 I、口腔症状：3项中有1项或1项以上1、每日感口干持续3个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液3次或3次以上。,III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性1、Schirmer I 试验（）（5mm/5分）；2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法） 3、泪膜破碎时间(+) ,即10 s (正常人 10 s) IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素检查（）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）,表2 上述项目的具体分类,1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断： a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）； b. 条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、 V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。,干燥综合征治疗三部曲,无有效方法：方法很多，证据很少对症治疗/减少并发症 (2003年中国干燥综合征治疗指南)：减轻口干较为困难,停止吸烟、戒酒、慎用药物、讲卫生、刺激唾液分泌，眼干治疗方法雷同。系统性损害者可加用激素或免疫抑制剂外部湿润替代促进腺体分泌最后应用激素和免疫抑制剂治疗系统症状,非特异性治疗,对症疗法人工泪液唾液无糖口香糖空气湿化戒烟口腔卫生防治感染匹罗卡品片环戊硫酮片（正瑞）两者均可增加毒蕈碱受体数量鼻泪管堵塞,越不好治的病治疗方法越多 -食疗,滋阴清热生津：丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、芹菜、淡菜等清凉食物甘寒生津：西瓜、甜橙、鲜梨、鲜藕、话梅、藏青果等生津解渴饮料：酸梅汁、柠檬汁等避免进食辛辣火热的饮料和食物,糖皮质激素仍然是系统性表现 最有效的治疗措施,适应征：肾、肺、肝、神经、血液、胰腺病变、肌肉等受累或腺体肿大常联合免疫抑制剂：如环磷酰胺六个循环改其他免疫抑制剂,干燥综