PDCA之手术安全核查

吉安市第一人民医院吉安市第一人民医院 手术安全核查手术安全核查PDCA记录表记录表 2017 年度 科室 麻醉麻醉 科科 参与者参与者科室质量与安全管理小组 方方 法法运用 PDCA 质量管理工具展开调查与改进 个案整改分析 整改项目名称整改项目名称提高手术安全核查 多案例系统分析 问题描述问题描述 麻醉科质量控制小组抽查统计发现 2017 年 1 月份麻醉科住手术室共 91 例手术 而实 施术前安全核查的 52 人 安全核查率为 57 与我院麻醉质量控制指标中术前安全核查 率 100 的要求差距较大 过低的术前安全核查可能对患者造成伤害 引起不良后果 原因分析原因分析 1 手术安全核查尚无规范流程 2 相关医务人员对安全核查制度不重视 3 部分手术医生常较晚来到手术室 导致三方核对迟迟不能进行 4 核查完毕后未能及时在 手术安全核查表 手术风险评估表 上签字 5 安全核查内容知晓不全面 流程不够规范 计划 计划 Plan 一 目标 手术术前安全核查率 100 二 计划内容 1 制定相关制度 2 加强相关医务人员学习术前安全核查内容 使其了解安全核查的重要性 强化其责任心 3 制定合理章程 三 计划实施时间 2017 2 1 至 2017 8 31 实施 实施 Do 1 组织相关医务人员学习术前安全核查制度 2 联合手术科室和麻醉科共同制定手术安全核查规范流程并宣讲 在日常工作中严格施行 3 加强与手术医生沟通 强调三方核对的重要性 督促其按时开始手术安全核查 4 加强与患者沟通 消除其进入手术室后紧张焦虑情绪 5 继续宣讲手术安全核查流程 让各医师在日常工作中按照流程规范核查 及时在 手术 安全核查表 手术风险评估表 上签字 养成良好工作习惯 6 从医院层面与手术科室沟通 强调三方核对的重要性 督促手术医生按时进入手术室 检查 检查 Check 1 通过对手术安全制度学习加强相关医务人员的责任心 2 科室质管小组不定期不定时抽查 并汇总数据 3 职能部门不定期督导检查 处理 处理 Act 一 标准化 统一手术安全核查制度 有附件 二 持续监控 再持续进行数据收集 提高效率 减少 未手术前安全核查 的发生 三 持续改进建议 进一步细手术安全核查内容 减少医疗差错 完善手术安全核查制度 月份12345678整改后持续追踪整改后持续追踪 监控数据监控数据手术前安全核 查完成率 577078859298100100 一 手术前安全核查率过低手术前安全核查率过低 的根本原因分析 根据调研的资料绘制鱼骨图 的根本原因分析 根据调研的资料绘制鱼骨图 图 1 根本原因分析 二 计划阶段 拟定计划 并利用甘特图绘制计划表 如下表二 计划阶段 拟定计划 并利用甘特图绘制计划表 如下表 1 表 1 计划表 提高术前安全核查率提高术前安全核查率 的任务执行甘特图的任务执行甘特图 1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月 开会探讨 自查 实施执行 督促检查 分析 术前安全核查率较低 术前安全核查未 能严格执行 对安全核查流程不够清楚 对安全核查内容不 完全理解 制度制度麻醉医师麻醉医师 手术医生手术医生巡回护士巡回护士 对术前安全核查不重视 对安全核查内容不清晰 质控管理小组监 管不力 不重视术前安全核 查 病房工作忙未能及 时来手术室执行安 全核查 三 执行一段时间后 手术安全核查率 见下图 三 执行一段时间后 手术安全核查率 见下图 手术安全核查 核查率 57 70 78 85 92 98 100 100 0 20 40 60 80 100 120 1月2月3月4月5月6月7月8月 手术安全核查 核查率 手术安全核查率 57 70 78 85 92 98 100 100 0 20 40 60 80 100 120 1月2月3月4月5月6月7月8月 手术安全核查率 百分 比 2017 年 1 月手术安全核查 手术安全核查 完成安全核查 57 未及时完成安全核查 43 完成安全核查 未及时完成安全核查 手术安全核查 完成安全核查 57 未及时完成安全 核查 43 0 10 20 30 40 50 60 完成安全核查未及时完成安全核查 手术安全核查 百分比 2017 年 2 月手术安全核查 手术安全核查 完成安全核查 70 未及时完成安全核查 30 完成安全核查 未及时完成安全核查 手术安全核查 完成安全核查 70 未及时完成安全核查 30 0 10 20 30 40 50 60 70 80 完成安全核查未及时完成安全核查 手术安全核查 百分比 主管主管 职能职能 部门检查 反馈及持续改进部门检查 反馈及持续改进 2017 年 3 月 检查日期2017 年 3 月 1 日 主要检查内容手术安全核查实施情况 医疗质量存在 问题 虽进行手术安全核查 但流程不够规范 我科与手术室 手术医 生共同制订了手术安全核查流程 提供示例供参考 在实际工作 中存在以下问题 1 部分手术医生常较晚来到手术室 导致三方核对迟迟不能 进行 患者在手术间等待时间过久 2 核查完毕后未能及时在 手术安全核查表 手术风险 评估表 上签字 改进措施 1 加强与手术医生沟通 强调三方核对的重要性 督促其按 时开始手术安全核查 2 加强与患者沟通 消除其进入手术室后紧张焦虑情绪 3 继续宣讲手术安全核查流程 让各医师在日常工作中按照 流程规范核查 及时在 手术安全核查表 手术风险评估表 上签字 养成良好工作习惯 成效评价分析各医师在日常工作中能按照流程规范核查 基本及时在 手术安 全核查表 手术风险评估表 上签字 养成了良好工作习惯 主管 职能 部门 医务科 年 月 日 2017 年 3 月手术安全核查 手术安全核查 完成安全核查 78 未及时完成安全核查 22 完成安全核查 未及时完成安全核查 手术安全核查 完成安全核查 78 未及时完成安全核查 22 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 完成安全核查未及时完成安全核查 手术安全核查 百分比 2017 年 4 月手术安全核查 手术安全核查 完成安全核查 85 未及时完成安全核查 15 完成安全核查 未及时完成安全核查 手术安全核查 完成安全核查 85 未及时完成安全核查 15 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 完成安全核查未及时完成安全核查 手术安全核查 百分比 2017 年 5 月手术安全核查 手术安全核查 完成安全核查 92 未及时完成安全核查 5 完成安全核查 未及时完成安全核查 手术安全核查 完成安全核查 92 未及时完成安全核查 5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 完成安全核查未及时完成安全核查 手术安全核查 百分比 主管主管 职能职能 部门检查 反馈及持续改进部门检查 反馈及持续改进 2017 年 6 月 检查日期2017 年 6 月 6 日 主要检查内容手术安全核查实施情况 医疗质量存在 问题 1 仍有少数手术医生很晚来到手术室 导致三方核 对迟迟不能进行 2 少数手术医生核查完毕后未能及时在 手术安全 核查表 上签字 改进措施 从医院层面与手术科室沟通 强调三方核对的重要性 督促手术医生按时进入手术室 进行核查 成效评价分析各医师在日常工作中能按照流程规范核查 及时在 手 术安全核查表 手术风险评估表 上签字 养成了 良好工作习惯 主管 职能 部门 医务科 年 月 日 2017 年 6 月手术安全核查 手术安全核查 完成安全核查 98 未及时完成安全核查 2 完成安全核查 未及时完成安全核查 手术安全核查 完成安全核查 98 未及时完成安全核查 2 0 20 40 60 80 100 120 完成安全核查未及时完成安全核查 手术安全核查 百分比 2017 年 7 月手术安全核查 手术安全核查 完成安全核查 100 未及时完成安全核查 0 完成安全核查 未及时完成安全核查 手术安全核查 完成安全核查 100 未及时完成安全核查 0 0 20 40 60 80 100 120 完成安全核查未及时完成安全核查 手术安全核查 百分比 2017 年 8 月手术安全核查 手术安全核查 完成安全核查 100 未及时完成安全核查 0 完成安全核查