骨性关节炎治疗与保养

骨性关节炎的治疗与关节保养 一 关节的构造 以滑膜关节膝关节为例介绍 一 宏观结构 关节由关节面 关节囊和关节腔 三个部分组成 1 关节面 每个关节有两个相对应的关 节面 一凹一凸 关节面覆盖关节软骨 软骨下为软骨下骨 2 关节囊 呈袋状 附着于关节面周围骨缘 并与 骨膜融合续连 1 外层 纤维层 致密结缔组织构成 富有丰富的血管 神经和淋巴管 纤维层表面某些部位增厚成为韧带 2 内层 滑膜层 由平滑 光亮 柔软而薄的疏松结缔组织构成 其边缘 附于关节软骨的周边 3 关节腔 关节软骨和关节滑膜组成的密闭的腔 二 微观结构 1 关节软骨 大多为透明软骨构成 由少量 0 1 的软骨细胞和软骨间质 组成 1 软骨细胞 为高度分化的细胞 常单个或独立成对存在于软骨陷窝中 1 功能 a 合成软骨基质 胶原 蛋白聚糖及其糖类 b 分解基质的酶类如胶原酶和中性蛋白酶 2 形态 近表面软骨细胞较小 远表面软骨细胞较大 临床研究表明软骨细胞死亡后有新生细胞补充 但目前尚未发现有丝 分裂的直接证据 2 营养 软骨既无神经又无血管 其营养主要有以下几种方式 a 扩散方式 自滑液向软骨组织扩散 主要方式 b 主动转运方式 软骨细胞对营养的主动转运 随着年龄的增长 软 骨细胞逐渐减少 凋亡 这种方式逐渐下降 c 泵 机制 通过对软骨组织间的挤压 造成软骨受压时释放液体 进入滑液 软骨体积缩小 压力解除后 软骨组织弹性回涨 滑液 进入软骨组织 通过挤压 释放 解压 吸收过程往复运动 滑液与 软骨进行物质交换 2 软骨间质 由软骨基质和胶原原纤维组成 1 胶原原纤维 由 型胶原组成 在软骨表面弧形排列 深面垂直排列 形如 拱廊 这种排列方式特点 对外可支撑关节表面 对内适应内在 应力牵制 在软骨浅层含量多 2 软骨基质 a 水 占湿重 70 75 b 电解质 7 1 7 2 c 软骨糖蛋白 深层软骨含量多 浅层含量少 d 软骨蛋白聚糖 e 葡糖聚胺糖 2 关节滑膜 1 分层 分滑膜内层和滑膜下层 1 滑膜内层 又叫滑膜衬里层 即滑膜细胞层 1 3 层衬里细胞组成 覆盖于除关节软骨接触面以外的囊内所有结构 是主要 的关节囊内组织 2 滑膜下层 又叫滑膜衬里下层 由带微孔的微血管组成的丰富的血 管床供血 2 滑膜细胞的分类与起源 A 型细胞 具有吞噬功能 在关节免疫防御与免疫病理中起重要作用 B 型细胞 来自滑膜的干细胞 细胞形态类似纤维细胞 胞浆内含有 丰富的内质网 具有合成作用 3 滑膜的功能 1 清除功能 A 型细胞完成 2 合成功能 B 型细胞完成 A 型细胞也参与 3 参与免疫应答 4 其他功能 a 充填关节腔 稳定关节 b 润滑关节面 c 分泌关节液 营养和润滑软骨 d 重吸收滑液 保持关节腔内环境稳定 3 关节滑液 由滑膜细胞生成 分泌进入细胞间隙 1 成分 1 血浆原性滑膜 2 滑膜细胞原性滑膜 有透明质酸和润滑素 透明质酸 作用 a 降低软骨与滑膜间的摩擦力 b 分子屏障作用 限制炎性介质扩散 润滑素 分布软骨表面 对软骨间的运动提供良好的润滑作用 2 滑液的吸收 通过淋巴系统吸收 分泌与吸收保持动态平衡 3 滑液的生成 分泌 其小分子物质 水 电解质 营养性小分子及低分子蛋 白等 由血浆通过滑膜下毛细血管滤出进入细胞间隙 其大分子 物质如透明质酸和润滑素等滑膜细胞合成 进入细胞间隙的大 小分子物质在细胞间隙汇合 再扩散进入关节腔并与关节腔内 滑液吸收 保持平衡 4 软骨下骨 与其他部位骨比较具有其特殊性 1 软骨下骨钙化线薄 2 钙化线走向与面平行 与骨长轴垂直 3 钙化层下骨板的排列方向与应力方向垂直 具有较强的可变性 三 关节的生理功能 1 韧带 关节囊及其周围肌肉的功能 1 韧带 防止关节脱位和半脱位 限制和引导关节运动 2 关节囊 借助其自身的容积调节关节腔内的压力 膝屈曲 5 60 度 关节内压力为 0 49kPa 5mmH2O 膝完全伸直时 关节内压力为 5 88kPa 60mmH2O 膝屈曲 30 度时 关节囊容积最大 压力最小 3 肌肉 稳定关节 2 关节软骨的功能 1 保护软骨下骨 2 负重 3 缓冲 弹性吸收能量 分解压应力 3 软骨下骨的功能 具有较强的变形性 负重时分散压力 改变关节内压力分布 四 关节的润滑 由多种润滑机制完成 主要有以下两种 1 液体膜的润滑机制 流体静力学润滑系统 关节负重时起主要作用 作用机制 关节负重 软骨受压 软骨内水分挤出进入关节液 压力减轻 或消失 负压作用 关节液重吸收 基质 2 边界润滑 由糖蛋白粘合物 润滑素或润滑蛋白 来完成的 是由滑膜细胞 合成和分泌的 润滑素粘附于软骨面 使软骨间起着重要的润 滑作用 边界润滑与流体静力学润滑系统相互补充 前者低负荷起作用 后者 高负荷时起作用 二者交替进行 不可分开 二 骨性关节炎概要 一 定义 多发于中老年以后的慢性 退行性关节疾病 多累及负重大关节 及手的小关节 临床上以关节疼痛 变形和功能受限为特点 病理特点 最初发生于关节软骨 以后侵犯软骨下骨板及滑膜等关节周 围组织 可见局灶性 侵蚀性软骨破坏 软骨下骨硬化 囊性变和代 偿性骨赘形成等 二 流行病学 本病呈世界性分布 是最常见的关节炎 是导致老年人疼痛 和致残的首要元凶 三 患病率与发病率 美国调查 40 岁以下人群较少发病 1 患病率 37 成人患手足骨性关节炎 38 成人患膝骨性关节炎 55 岁以上患病率约 50 65 岁患病率达 80 以上 随年龄增长患病率逐 年增高 且女多于男 可能与肥胖和性激素有关 2 发病率 成人 膝 0 2 髋 0 05 0 074 手 0 09 我国目前尚无此统计 但此推算 我国目前约有超过 1 亿人患骨性关节 炎 四 病因 1 年龄 是原发性骨性关节炎最危险的因素之一 随着年龄增长 软骨与 软组织老化 弹性下降 更易引起软骨损伤 当机械力超过软骨承受能力时 胶原蛋白基质发生破坏 软骨细胞损伤 释放降解酶 使软骨进一步损伤 缺损 绝经后女性性激素失衡 加剧 软骨老化 发生骨性关节炎 2 损伤和过度使用 急性膝关节损伤 交叉韧带损伤和半月板撕裂是膝骨性关节炎的常见病 因 半月板切除病人有 89 患有 OA 体育运动员也大多患有 OA 正常关节软骨表面光滑 富有弹性和耐磨特性及机械性能 使它在关节内 具有传导载荷 吸收震荡及润滑关节 保护关节面等功能 正常软骨基质中胶原纤维排列规整形如 拱廊 使关节软骨抗撕拉性很 强 若剧烈运动或下肢某种畸形或骨折复位不佳 均可使整个关节或局部形 成过高压力 破坏胶原纤维网状排列 进而破坏软骨细胞 使合成软骨基质 减少 加剧软骨破坏和缺损 3 肥胖因素 关节过度负重和骨质疏松 4 遗传因素 先天结构异常和缺损 软骨和骨代谢异常 5 其他因素 a 软骨基质改变 b 骨内压升高 c 性激素失衡 五 发病机制 创伤 代谢及遗传多因素影响下 软骨发生磨损或软骨细胞代谢异常 损伤的软骨细胞释放溶酶体酶和胶原蛋白酶等蛋白溶解酶类 使软骨基质溶解 胶原蛋白网络断裂 网络中蛋白聚糖降解 合成代谢增加 脱氧核糖核酸合成 增加 新细胞增生 蛋白聚糖 透明质酸酶和胶原蛋白合成加速 但新合成的 基质异常 影响了软骨生物学稳定性和生物力学的适应性 新合成的软骨很快 被降解和破坏 此时合成速度远低于分解速度 蛋白聚糖减少 软骨弹性下降 软骨细胞的机械性压力升高 软骨内大量间液丢失 水渗透压增强 滑液中降 解酶进入软骨 同时软骨中抑制酶进入滑液 使软骨表面膜破坏 润滑能力下 降 因而加速了软骨的损伤 1 关节软骨由软骨细胞和软骨基质组成 软骨细胞不断合成新的基质和 降解衰老的基质 基质由 2 型胶原蛋白 蛋白聚糖和水组成 2 骨性关节炎的软骨改变 软骨表面失去均一性 变薄 糜烂 凹陷 裂开和溃疡 严重者软骨丧失 3 骨赘的形成原因 1 血管侵入退化的软骨使之骨化 2 软骨损伤 关节边缘软骨下骨板不正常愈合 3 软骨碎片长期存在 刺激关节边缘的多功能细胞增生 骨赘在某些骨性关节炎早期便可出现 它一方面通过受损的关节表面 积 有助于承受机械压力 同时也是关节活动受限和疼痛的原因之一 4 骨性关节炎早期 蛋白聚糖 蛋白质 透明质酸和 DNA 合成增加 对 损伤的软骨有一定修复能力 但新合成的软骨基质异常 很快被降解 和破坏 中晚期软骨基质合成下降 提示软骨细胞衰竭 软骨损伤后 软骨基质水肿 水含量增加 蛋白聚糖水化水肿 软骨溃 疡 糜烂 蛋白聚糖含量下降 软骨细胞衰竭 软骨损伤缺失 因此 在骨性关节炎发展中 蛋白聚糖的丢失比胶原蛋白的丢失更重 要 5 软骨碎屑进入滑膜衬里 滑膜细胞吞噬反应 造成滑膜炎症和渗出 滑膜产生炎性因子 加速软骨损伤 六 临床表现 1 症状 1 疼痛 常见症状 开始轻或中度有间歇性隐痛 逐渐呈持续性疼痛或 进行性疼痛加重 活动受限 疼痛多在活动时发生 负重明显 休息后 缓解 晚期则有休息痛 炎症时 常在夜间痛醒 2 晨僵 多少于 30 分钟 活动后缓解 潮湿或阴雨天加重 3 缓慢的活动受限 4 关节绞索征 关节内游离体 5 关节不稳 关节活动度大 2 体征 1 肿胀 2 触痛 3 关节摩擦感 4 畸形 5 功能障碍 七 X 线表现 早期无明显变化或轻度改变 中晚期关节间隙不对称性狭窄 关节 面骨硬化和变形 关节边缘骨赘形成 软骨下囊变和关节内游离体 1 骨性关节炎 X 线特点 1 关节间隙不对称性狭窄 如膝关节间隙 3mm 2 关节面骨硬化和变形 3 关节边缘骨赘形成 4 软骨下囊性变 5 关节内游离体 6 骨变形 骨性膨大 或关节半脱位 2 骨性关节炎 X 线分级 1 0 级 无改变 2 1 级 轻微骨赘 3 2 级 明显骨赘 但未累及关节间隙 4 3 级 关节间隙中度变窄 5 4 级 关节间隙明显变窄或消失 办骨硬化 八 MRI 成像可对关节周围软组织损伤 尤其对软骨和半月板损伤清 晰显现 可早期提供诊断依据 九 关节镜检查 关节镜能直接观察关节内情况 是关节疾病诊断和治 疗的最重要手段 其诊断率几达 100 远高于 CT 和 MRI 十 诊断标准 1 膝 临床 1 2 3 4 1 2 5 1 4 5 1 前月大多数时间有膝痛 2 骨摩擦感 3 晨僵 30min 4 年龄 38 岁 5 骨性膨大 临床 实验室 X 线 1 2 1 3 5 6 1 4 5 6 1 前月大多膝痛 2 骨赘形成 3 关节滑膜检查符合骨性关节炎 4 年龄 40 岁 5 晨僵 30min 6 骨摩擦感 2 髋 临床 1 2 3 1 2 4 1 5 6 7 8 1 前月大多时间有髋痛 2 内旋 15 度 3 血沉 45mm h 4 屈曲 115 度 5 内旋 15 度 6 晨僵 60 度 7 年龄 50 岁 8 内旋时疼痛 临床 实验室 X 线 1 2 3 1 2 4 1 3 4 1 大多数时髋痛 2 血沉 20mm h 3 X 线有骨赘形成 4 X 线关节间隙变窄 3 手 1 2 3 4 1 2 3 5 1 大多有手痛 2 10 个指定的指间关节中有硬性膨大的 2 个 3 掌指关节肿胀 2 个 4 远指间关节硬性组织肥大 2 个 5 10 个指定关节中有畸形的 1 个 十一 治疗 骨性关节炎的治疗需个体化 一 非药物治疗 基本治疗 应贯穿治疗始终 1 患者的教育治疗 保持乐观情绪 对疾病有充分认识 无症状关节 炎 X 线有改变 预后良好 有症状性关节炎经正确治疗也可获得较 好的疗效 2 功能锻炼和理疗 二 药物治疗 控制症状药物 改善病情及软骨保护剂药物 1 控制症状药物 只能控制关节疼痛和改善病情 对关节病变无影 响 1 镇痛药 1 非麻醉性 扑热息痛 0 3 0 6 Bid po 2 麻醉性 曲马多 可待因等 易成瘾 临床少用 3 辣椒辣素 局部外用止痛剂 2 非甾体类 止痛抗炎 临床常用 如双氯芬酸钠 布洛芬 美洛 昔康等 但长期应用有抑制软骨基质合成的风险 因此 这类药 物只能消炎镇痛且效果较好 但对骨性关节炎的基本病变可能加 重 另外对老年人胃肠也有刺激作用 3 糖皮质激素 具有较强的抗炎作用 但长期应用对软骨修复有阻 碍作用 且易致骨破坏或骨坏死 因此 不是治疗骨性关节炎的 基本药物 可做急性期的局部注射 但每年不得超过 3 次 3 改变病情药物和软骨保护剂 理想的药物应该具备以下作用 a 抑制多种基质成分分解酶 b 刺激软骨细胞合成蛋白聚糖 c 刺激滑膜细胞合成透明质酸 d 恢复和增强关节周围微循环 这类药物见效缓慢 一般需治疗数周才能起效 1 透明质酸 关节液重要组成部分 重要起营养和润滑作用 2 D 葡糖胺 常用药物是硫酸或盐酸氨基葡萄糖胶囊 维固力 314 628mg Tid po 增加软骨内各种糖类 对早期软骨损伤 有一定修复作用 3 骨重吸收抑制剂 双膦酸盐类 临床主要为阿伦磷酸盐 1 福善美 进口 10mg d 2 固邦 国产 10mg d 早餐前半 小时口服 200 300ml 水 双磷酸盐类药物主要防止矿物质外流 使破骨细胞溶解矿物质的 能力受抑制 并诱导成骨细胞产生抑制破骨细胞凝集因子 降低骨的转换 增加骨量 抑制胶原酶和前列腺素 E2 减少骨赘形成 因此 该类药物也 是防止骨质疏松症临床用药 总之 改变病情药物与把软骨保护剂对早期骨性关节炎的软骨损伤具有 一定的修复作用 但到了中晚期 当软骨损伤速度超过了软骨修复速度时 药物作用就相当有限了 三 关节炎外科治疗 关节镜微创技术的问世 对骨性关节炎的治疗提 供了可靠的保障 我们主张对于骨性关节炎 I II 期 以关节不负重屈伸锻炼为主 同时每 年定期做 次关节冲洗即关节保养 II III 期以上是关节镜治疗最佳时期 IV 期关节炎原则是关节置换的手术适应症 但应用关节镜技术治疗仍可获 得较好的治疗效果 我们在临床上常常运用关节镜微创技术治疗关节炎 关节炎的发生 打破了关 节的内在平衡 关节内产生的软骨碎屑和病变的滑膜产生的具有活性物质的关节 液降低了关节内的免疫功能机代谢 更加速了对关节软骨及骨的毁损和破坏 关 节镜下清理和修复 不但降低了关节内摩擦力减少关节磨损 同时大大地改善了 关节内环境 提高了关节内免疫及代谢能力 给后续中药治疗提供了良好的保障 临床实践证明 关节镜治疗关节炎对关节的保护具有肯定的治疗价值 关节镜微创技术的应用 提供了安全有效的治疗方法 该技术创伤 小 无后遗症 安全系数高 对受累关节可以进行彻底清理 清洗 修 复不平的关节软骨面 切除病变的滑膜和增生的骨赘 使关节内摩擦力 大大降低 从而延长关节软骨及关节的使用寿命 为老年骨性关节炎病 人解除痛苦 提高老年朋友生活质量 提供了可靠的保障 祝老年朋友 身体健康 晚年幸福 谢谢 正确认识骨性关节炎正确认识骨性关节炎 骨性关节炎的关节镜治疗配合中药治疗的临床价值骨性关节炎的关节镜治疗配合中药治疗的临床价值 骨性关节炎 OA 是中老年人一种慢性 退行性关节疾病 多累及负重大关 节 如膝 髋 踝 手的小关节及脊柱 临床上以缓慢发展的关节疼痛 关节僵 硬 小于 30 分钟 关节肿大 变形 伴功能受限 关节摩擦感 或弹响 和关节畸形 为特点 其主要病变在关节软骨 是关节软骨反复损伤 磨损 龟裂及老化造成 软骨碎裂 关节软骨面不平 关节内软骨碎屑增多 使关节内摩擦力增大 进一 步损害软骨 如此产生恶性循环 随着年龄的增长而进行性加重 最终导致关节 软骨缺损 软骨下骨硬化 骨赘形成 关节变形 甚至功能丧失 骨性关节炎是 老年人关节疼痛和致残的首要元凶 关节软骨既无神经有无血管 因此早期关节软骨损伤是不会产生关节疼痛的 或疼痛较轻微 软骨损伤后关节腔内产生大量的软骨碎屑 形成致痛因子 加 之骨赘形成 这些都是产生关节疼痛的原因 一 骨性关节炎的病因 1 年龄因素 本病是中老年人慢性退行性关节疾病 45 岁以下人群很少发 病 45 岁以上人群软骨弹性韧性下降 脆性增强 耐磨性差 易患骨性关节炎 2 肥胖因素 体重增加 关节过度负重 易损伤关节软骨 3 关节反复小的损伤 老年后老化速度加快 4 急性创伤及过度使用 关节急性创伤会致半月板和前交叉韧带撕裂 易 损伤关节软骨 关节过度使用不但易损伤软骨还会使关节软骨提前老化或老化速 度加快 体育运动员大多患有此病 5 遗传因素 软骨先天性发育不良 异常 如天性软骨缺损 滑膜皱襞综 合征 先天性盘状半月板等易患骨性关节炎 二 关节软骨的临床表现 1 症状 1 疼痛 常见症状 开始轻或中度有间歇性隐痛 逐渐呈持续性疼痛或进 行性疼痛加重 活动受限 疼痛多在活动时发生 负重明显 休息后缓解 晚期 则有休息痛 炎症时 常在夜间痛醒 2 晨僵 多小于 30 分钟 活动后缓解 潮湿或阴雨天加重 3 缓慢的活动受限 4 关节绞索征 关节内游离体 5 关节不稳 关节活动度大 2 体征 1 肿胀 2 触痛 3 关节摩擦感 4 畸形 5 功能障碍 三 骨性关节炎在认识上和治疗上的误区 骨性关节炎其根本病变在关节软骨 关节软骨自然老化 磨损 缺失 关 节不平 关节内大量软骨碎屑 使关节内摩擦力增大 骨赘形成 产生关节疼痛 不是 骨头 本身出现了问题 有些病人关节疼痛 到医院拍片后 说你 骨质 增生 或长了 骨刺 了 然后就按骨质增生去治疗 这是非常严重的对疾病的 认识和治疗上的误区 一个错误的诊断不可能有一个正确的治疗方案和良好的治 疗效果 治疗上的误区 1 盲目补钙 很多老年人大多有骨质疏松 适当补钙和补充维生素是有益的 但补钙对骨性关节炎的治疗是毫无作用的 2 过度相信药物对骨性关节炎的治疗作用 国内外的临床实践及研究证实 关节软骨自身修复能力相当有限 软骨既无神经又无血管 软骨缺损目前还没有 很好的办法使其再生 直至现在软骨组织工程研究中大多数支架材料缺乏与天然 关节软骨相似的结构特性 软骨再生目前只是临床初步研究阶段 因此 软骨一 旦缺损是无法再生的 药物治疗相当有限 有很多人认为 得了关节炎只要吃药 就可以治疗 其实药物治疗只是缓解关节疼痛症状 对关节内已碎裂的软骨和不 平的关节面根本没有任何治疗作用 盲目地吃药只能延误和丧失关节炎的最佳治 疗时机 四 治疗 一 骨性关节炎的西医治疗 骨性关节炎共分为四期 分期不同治疗也有所不同 1 I II 期 骨节软骨损伤较轻 软骨碎屑细而小 临床症状轻 此期只需做 关节冲洗即可 将病变的关节液及细小碎屑冲洗干净 再注入玻璃酸钠以营养和 润滑关节 比单纯注入玻璃酸钠效果更好 更经济 2 II III 期 关节软骨磨损明显 关节面不平 软骨碎屑多而块大 软骨缺 损少 期是关节镜微创治疗的最佳时期 一旦错过 很快就会进入第 IV 期 3 IV 期 此期是骨性关节炎的晚期 软骨广泛缺损 骨外露 关节间隙明显 变窄甚至消失 软骨缺损达 50 以上 此期是人工关节置换的手术指征 二 骨性关节炎的中医中医辨证论治 骨性关节炎属于中医的 骨痹 范畴 其外因是风寒湿邪及跌扑损伤 肝 脾肾亏虚是其内因 1 中医认为 肾为先天之本 主骨生髓 髓居骨中 骨赖以髓养 肝主筋而藏 血 脾主肌肉而统血 肝脾肾虚弱 筋骨肌肉经脉失养而后风寒湿邪乘虚而入 内伤及外感协同而至 骨痹症 肝脾肾亏虚 筋骨不强肌肉无力 气血不畅 经 脉失养 导致筋骨肌肉酸痛 关节变形肿大 屈伸不利 如再加以风寒湿邪侵袭 则使正气更耗 更因诊治不当 调理欠宜 逐渐波及肝肾 促使骨痹症深入发展 五 关节镜微创治疗技术 关节镜是通过一根直径 1 7mm 3 8mm 的细小镜杆经过关节皮肤切一 4mm 长 的小口 通过微型摄像系统 在电视屏幕上放大来观察关节内的病变并进行清理 和修复关节面 其特点是瘢痕小 无痛苦 术后 1 2 天即可下床行走 该技术使 骨性关节炎病人在极小的创伤下获得最大的关节修复 手术安全可靠 且术后不 留任何后遗症 即使 IV 期病人经过关节镜下修复也可获得一定的疗效 给关节破 坏严重的病人带来了希望 为更多老年骨性关节炎患者解除痛苦 提高生活质量 提供了可靠保障 四 关节炎外科治疗 关节镜微创技术的问世 对骨性关节炎的治疗提 供了可靠的保障 我们主张对于骨性关节炎 I II 期 以关节不负重屈伸锻炼为主 同时每 年定期做 次关节冲洗即关节保养 II III 期以上是关节镜治疗最佳时期 IV 期关节炎原则是关节置换的手术适应症 但应用关节镜技术治疗仍可获 得较好的治疗效果 我们在临床上常常运用关节镜微创技术治疗关节炎 关节炎的发生 打破了关 节的内在平衡 关节内产生的软骨碎屑和病变的滑膜产生的具有活性物质的关节 液降低了关节内的免疫功能机代谢 更加速了对关节软骨及骨的毁损和破坏 关 节镜下清理和修复 不但降低了关节内摩擦力减少关节磨损 同时大大地改善了 关节内环境 提高了关节内免疫及代谢能力 给后续中药治疗提供了良好的保障 临床实践证明 关节镜治疗关节炎对关节的保护具有肯定的治疗价值 关节镜微创技术的应用 提供了安全有效的治疗方法 该技术创伤 小 无后遗症 安全系数高 对受累关节可以进行彻底清理 清洗 修复不 平的关节软骨面 切除病变的滑膜和增生的骨赘 使关节内摩擦力大大降低 从而延长关节软骨及关节的使用寿命 为老年骨性关节炎病人解除痛苦 提 高老年朋友生活质量 提供了可靠的保障 六 关节镜治疗目的 关节镜下清理软骨碎屑 清除病变关节液和滑膜 修复关节面 减少关节内 摩擦力及致痛因素 其最终目的是延长关节软骨的使用寿命 从而延长关节的使 用寿命 关节镜技术治疗骨性关节炎被认为是目前最可靠的治疗手段 七 关节保养 无论有无骨性关节炎 人到中年以后 都应该经常进行关节保养以延长关节 使用寿命 其方法是 关节不负重屈伸运动 简单实用 不受任何时空限制 在任何场合都可以 做到 但贵在坚持 每年定期做关节冲洗 1 2 次 年 中医中药治疗 骨性关节炎中医称为 骨痹 其外因是风寒湿邪气侵袭及跌扑损伤 内因是痹症日久必至肝肾亏虚 所以治疗上既要祛风寒 湿 舒筋 活络以治标 又要补肝肾培脾土以治本 中医认为 肾主骨生髓 肝 主筋脾主肌肉 补肝肾 健脾土可强筋健骨 因此 中医治疗骨性关 节炎要标本兼治 以补肝肾培脾土治本为主 筋骨肌肉强健则关节活 动灵便 筋骨肌肉失养则关节失用 独活寄生汤 关节外科及关节镜外科 一 关节炎定义 关节炎系指又炎症 感染 创伤或其他因素引起的关节的炎症性疾病 期临床上主要共同表现为 病变关 节的局部红 肿 热 痛 发僵 变形及功能障碍 临床分为感染性关节炎和非感染性 无菌性 关节炎 两类 其中临床最常见的是骨性关节炎 OA OA 是老年人关节疼痛和致残的首要元凶 类风湿性关节 炎 痛风性关节炎及反应性关节炎也在逐年上升 二 关节镜微创技术介绍 关节镜是通过一根 1 7mm 3 8mm 的细小镜杆经过关节皮肤上切一 4mm 小口 通过微型摄像系统 在电视 显示器上放大 40 倍后观察关节腔内病变并进行关节清理和关节软骨面修复 其特点是术后瘢痕小 无痛 苦 或轻微疼痛 术后 1 2 天即可下地行走 该技术使 OA 病人在极小的创伤下获得最大的关节修复 手术安全可靠 且术后无任何后遗症 即使 III IV 期病人经过关节镜下修复也能获得一定的疗效 给关节 严重破坏的病人带来希望 为更多老年骨性关节炎病人解除痛苦 提高晚年生活质量提供了可靠的保障 三 关节炎的关节镜治疗 1 骨性关节炎 OA 65 岁以上的人群中 80 患有骨性关节炎 是老年人关节疼痛及致残的首要元凶 其病因包括年龄 肥胖 关节反复损伤 急性创伤 遗传及先天性因素等 关节软骨的损害是骨性关节炎 的基本病变 国内外临床实践及研究证实 到目前为止 关节软骨损害后其自身修复能力很差 关节软骨 组织工程研究中大多数支架材料缺乏与天然软骨相似的结构特性 软骨再生目前还只是顶留在临床研究阶 段 因此 药物治疗只是缓解疼痛症状 对控制病变发展毫无作用 目前关节镜治疗骨性关节炎是唯一也 是最好最有效的治疗手段和方法 关节镜手术治疗骨性关节炎方法是清除软骨碎屑 病变关节液 修复不 平的关节软骨面 目的是减少关节摩擦力 延长关节软骨及关节的使用寿命 因此 关节镜手术最佳手术 适应症是关节炎 I II 期 III 期 2 类风湿性关节炎 RA 在我国发病率约为 0 3 RA 早期联合药物治疗已成共识 而早期行滑膜切 除不但能明显缓解症状 而且对关节具有肯定的保护作用 双膝关节的滑膜占全身总量的 50 所以 双 膝关节滑膜早期切除对病情控制非常有利 关节镜治疗 RA 目的是早期滑膜切除 控制症状 保护关节 防止关节进一步破坏 3 色素绒毛结节性滑膜炎 分弥散性和局限性两类 病因不明 单关节发病较多 早期诊断较困难 主要 依靠症状 体征以及不明原因的关节肿胀及血性关节液 药物治疗一般无效 关节镜下滑膜切除是治疗本 病最有效的方法 应以早期滑膜切除为最佳 但有一定的复发率 若配合化疗会明显降低复发 4 痛风性关节炎 通风结晶沉积于关节软骨和滑膜上 破坏关节 引起关节强直 关节镜的治疗目的清除 关节软骨和滑膜上的晶体 以减缓关节的进一步破坏 术后一定还需药物治疗很长时间 四 关节镜的治疗范围 1 肺感染性 无菌性 关节炎 包括骨性关节炎 类风湿性关节炎 痛风性关节炎 反应性关节炎及创伤 性关节炎等 2 感染性关节炎 包括化脓性关节炎 关节结核 寄生虫性关节炎等 3 肿瘤及类肿瘤样病 如关节滑膜软骨瘤病 黄色素瘤病 色素绒毛结节性滑膜炎等 4 先天性疾病 如先天性盘状半月板 粘膜皱襞综合征 髌骨软化症等 5 关节外伤 半月板损伤 交叉韧带损伤 关节软骨损伤及关节内骨折 总之 凡是能开刀的关节内手术 在关节镜下都能完成 五 关节镜的技术特点 1 创伤小 瘢痕小 2 安全可靠无风险 3 术后不遗留任何后遗症 可多次手术 4 术后 1 2 天即可下地行 走 六 关节镜的治疗目的 关节镜下清理软骨碎屑 清除病变关节液和滑膜 修复不平关节面 减少关节内 摩擦力及致炎致痛因素 其最终目的是延长关节软骨的使用寿命 从而延长关节的使用寿命 大量的临床实践已证实 关节镜手术对各种关节炎及关节疾病的关节保护均具有肯定的治疗意义 七 关节保养 无论有无关节炎 45 岁以后 都应该进行关节保养以延长关节的使用寿命 其方法是膝关 节不负重屈伸运动 简单实用 胜过任何药物治疗 在任何场合都可以做到 但贵在坚持 然后每年定期 做关节冲洗 冲掉关节内软骨碎屑及病变关节液 1 2 次 年 矫形外科及外固定支架 伊利扎诺夫支架 采用环形外固定支架进行肢体矫形 其优点是 1 不必传统切开手术 2 在矫形同时保持肢体长度或可适 当延长肢体已达到增高要求 3 可早期下地负重活动 早期功能锻炼 治疗范围 1 X O 腿的矫形 2 骨折后的畸形愈合或不愈合 3 肢体短缩畸形 拇外翻的矫形 1 简单矫形 年轻人外翻角度不大 只做骨突咬出 姆囊炎切除及姆内收肌松解术即可 该术式病人可早期下床行走 2 截骨矫形 姆内收肌松解术适用于拇外翻严重的病人 关节镜技术的可行性报告 承蒙领导厚爱 有幸加入到这个团结奋进 积极向上 具有博大胸怀的博爱集团 但工 作 10 个多月以来 关节镜技术的开展不是很顺利 经过认真思考和调研 现将有关关节镜 技术的可行性向领导简报如下 若领导们认为可行 我定当去除杂念 全力以赴 争取尽快 把我院关节外科发展起来 一 基本情况 随着现代医学的发展 社会对医疗的要求从 70 80 年代的普查普治做为社会初级需求 转 向各个领域的专业化 专而精 的方向发展 长久以来 外科延缓的传统治疗手段 各种开 放式手术 因其存在着诸多弊端及较高的医疗风险 愈来愈被广大病人和医务工作者所不 能接受 所以应运而生的微创外科治疗手段逐渐取而代之 其中最具代表性的微创手术为各 种腔镜手术 如 关节镜 间盘镜 腹腔镜 胸腔镜 膀胱镜等 随着医学的不断发展 未 来外科手术 必然会被腔镜手术和微创外科手术所取代 这是医学发展的必然趋势 关节镜技术是外科微创核心技术之一 近些年因关节镜技术具有较高的技术含量 所有 腔镜手术中最复杂技术 应用广 病人创伤小 术后恢复快 后遗症少 医疗风险低等诸 多优点 愈加被各大医院医师所推崇 关节镜可对全身大多数关节进行检查及镜下手术 最 常见的是膝关节镜 其治疗病种可包括以下几类 1 非感染性关节炎 无菌性关节炎 骨性关节炎 类风湿性关节炎 反应性关节炎及 创伤性关节炎等 40 余种关节疾病 2 感染性关节炎 化脓性关节炎 关节结核 寄生虫性关节炎等 3 肿瘤及瘤样病 关节滑膜软骨瘤病 黄色素瘤病 色素绒毛结节性滑膜炎等 4 先天性关节内疾病及关节外疾病的关节镜治疗 1 先天性盘状半月板 先天性黏膜皱襞综合症 髌骨软化症等 2 关节外疾病 腕肘管综合征镜下治疗 胫 股骨骨折镜下钢板内固定 及取出术等 5 关节外伤 半月板损伤 关节软骨损伤 交叉韧带损伤及关节内骨折等 总之 凡是能开刀的关节内手术 在关节镜下都能完成 关节镜下能完成的手术 开刀 未必能完成 二 必要性和可行性 1 必要性 我们主要以解决常见病 多发病的基础医疗需求为主 创建一个在当地医疗 市场上能够立足和发展的 具有一定竞争优势的重点科室 这就必然要求我们要走大专科 小综合之路 这是我们的生存之本 2 可行性 利用具有竞争优势的技术治疗常见病 多发病 大力宣传 让社会知道我们 有这方面技术能力 1 从技术方面 目前本市可开展关节镜手术的医院较少 而且在社会上都没有较高的 知名度 尤其是病人对该技术的真正作用及治疗效果完全不了解 大家不知道 关节镜手术 是治疗骨性关节炎唯一也是最有效的治疗手段和方法 这就成了我们发展关节镜的优势 我 们的劣势是医院的性质及病人对民营医院的偏见 2 从病种上分析 在各种关节炎中 以无菌性关节炎发病率最高 尤以骨性关节炎为 最常见及多发 该病为现今世界上发病率最高的疾病 2000 年世界卫生组织专门为此病制定 了全球 骨与关节十年计划 2003 年我国也加入了这一组织 在我国成人发病率为 40 56 岁以上老年人发病率为 50 60 女性高达 80 以上 65 岁以上老年女性可达 90 左右 随着我国老龄化问题的日益严重 骨性关节炎的发病率在逐年增高 每个个病人按入 院 8000 10000 元计 其经济收入相当可观 同时 如此庞大的患者群 就算几家大医院都开 展关节镜手术 也不能满足全部病人的需求 况且 一般大医院对 关节炎 这种小病 不 大愿意治疗 大都用内科药物治疗 如风湿免疫科 但事实上 关节炎药物治疗效果非常差 尤其是骨性关节炎 可以说 药物治疗毫无作用 因此 广大关节炎患者无处获得真正有效 地治疗 而一些区级医院又缺乏关节镜方面的人才和技术 所以无法开展该技术 这就给我 们带来了巨大的机遇 骨性关节炎潜 在市场是巨大的 其他如类风湿性关节炎 痛风性关节炎 反应性关节炎等发病率也在 逐年增长 另外 约有 60 关节炎病人可以做关节冲洗 该技术操作简单 易于掌握及推广 病人 很容易接受 且效果立竿见影 尤其是急性发病者 其潜在市场也是较大的 综上所述 该技术适合我院以后工作的重点扶持项目 目前应着手的工作 1 人才科室的建设 2 在广大患者中积极推广宣传 3 制定长期的营销策略 不利因素 1 主观因素 1 医院的性质和病人对私营医院还有一定的偏见 但只要用心经营 迟早病人会认 可我们的治疗 2 病人对关节炎在认识和治疗上还存在很大误区 2 客观因素 深圳是新兴的年轻城市 老龄化问题与其他城市相比矛盾不显 即使有一 定数量的老年人 其医保大多不在本市 这些都会影响就诊率 但随着城市化的进程 老年人会越来越多 有利因素 1 集团公司和院领导正确的方向性领导 2 对微创外科的准确定位 3 既往我院在群众中的良好口碑 4 关节镜技术的支持 解决办法 除大力宣传外 把握现有资源 讲授关节炎知识及关节镜治疗的必要性 让 病人逐渐认识并接受该技术是目前唯一也是最好的的治疗方法 这需要一个很长的过程 可以先给病人做关节冲洗 让病人亲身感受到该治疗的好处和效果 逐步取得病人对医 生和治疗的信任 王树斌 2011 12 31 闵行区中医院中医骨伤科发展规划闵行区中医院中医骨伤科发展规划 一 一 目前现状 目前现状 我院目前中医骨伤科分为三个组 关节病科 脊柱病科和中医骨伤科 关节病科主要 以关节镜技术我为核心 开展各类关节炎及关节运动损伤的关节镜下微创治疗 技术成熟 疗效佳 在本地区及上海市享有较高声望 是我院骨科重点之重点 脊柱病科主要以等离子 微创消融及椎间孔镜为主治疗颈腰椎间盘突出 中医骨伤科以中西医结合为特点 手术为 内外固定 主要技术手段 中医内外治疗为辅的综合治疗 目前开展不甚理想 未来有较 大发展空间 二 二 目前科室存在的问题与困难 目前科室存在的问题与困难 1 人员结构组成不合理 有资质与有经验的中医骨伤科人才偏少 2 门诊就诊人次及住院病人数量太少 不能保证床位使用率 3 科室之间协作问题如夜间急诊会诊 三 三 目前要开展的工作 目前要开展的工作 1 可否先与各大医院联系收治他们骨折术后病人来我院进行中医康复治疗 先保证住院病 人数量级经济效益 待人气旺后再逐步开展其他 2 可开展外固定支架技术治疗四肢骨折 3 支持和协助开展脊柱手术及椎间盘镜微创手术 腰椎间盘突出病人在门诊可供手术的有 限病人中人数最多 超过关节炎病人 4 发挥中医特色 开展中西医结合 借鉴龙华经验 发展中医骨伤科 四 未来发展设想 四 未来发展设想 根据我院实际情况 面对现实 单纯依靠西医手术治疗来吸引病人是不实际的 我们无 法和六院及华山等大医院竞争 也不符合中医院的治疗特点 我们必须另辟蹊径 寻找其他 医院不常用而对病人治疗切实有效的治疗方法 结合中医特色吸引更多病人来我院就诊 1 单病种的特色治疗 1 膝骨性关节炎的关节镜治疗配合中药治疗 正在实施中 临床上以取得了较好的效 果 2 脊柱微创手术 现已开展低温等离子间盘消融术及椎间孔镜髓核摘除术 但要严格掌 握手术适应症 争取大力开展椎间盘镜微创手术 3 骨内搬移 植骨术治疗股骨头缺血 无菌 性坏死 I II 期 拟开展项目 2 四肢骨折外固定支架治疗 目前各大医院很少开展 3 利用中医特色进行整体和局部治疗 4 临床科研与教学 5 培养中医骨伤科人才 建立中医外治室 五 骨伤科拟开展的新项目五 骨伤科拟开展的新项目 骨内搬移 头内植骨治疗股骨头早期坏死 股骨头无菌性坏死是临床较常见疾病 病人 往往最终均需行人工关节置换术 本病不但给病人带来行动不便和痛苦 也给病人造成经济 上的巨大负担 我们拟采用 骨内搬移 头内植骨术 的方法对早期头坏死病人进行治疗或 可使大部分病人获得治愈或延长使用寿命 就目前我院门诊量而言 工作困难很大 门诊量不足 住院病人就少 床位占用率肯 定也会下降 因此 我们需要加强宣传力度 不但让周边人群知道我院的存在 并且还应让 他们了解我们能治什么病 对某种疾病的治疗较其他医院有什么优势 希望我们依托于龙华 的强大技术优势和丰富的管理经验 让闵行中医骨伤科不断地发展壮大 六 科室发展思路 六 科室发展思路 1 临床方面 逐渐完善门诊及病房各项诊疗设备 增加门诊就诊人数