上消化道出血的处理武希润

上消化道出血的处理,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,山西医科大学第二医院消化科 武希润,主要内容,定义病因临床表现诊断治疗,定 义,上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道出现的出血，主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变引起的出血。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,是上消化道出血而非上消化道病变出血?!,最常见的病因,消化性溃疡 48%门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 25%胃癌 3%急性出血糜烂性胃炎 4%其他：贲门黏膜撕裂症,非静脉曲张性上消化道出血！,病 因,上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病,非静脉曲张性上消化道出血！,食管疾病： 反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、 食管裂孔疝 胃、十二指肠疾病： 消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性胃黏膜损害、胃癌、 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 、十二指肠憩室,上消化道疾病,正常食管胃十二指肠,正常胃粘膜,反流性食管炎期,食管黏膜剥脱症,食管异物鱼刺,食管异物枣核,食管溃疡,食管憩室癌,食管癌,Mallory-Weiss,贲门撕裂症,急性胃粘膜病变,急性胃粘膜病变,急性胃粘膜病变,胃角溃疡,胃角溃疡,胃角溃疡,胃窦溃疡并活动性出血,胃溃疡并血痂附着,Dieulafoy病,杜氏病,Dieulafoys disease,胃窦癌,胃 窦 癌,胃体下部小弯侧癌,胃体上部近胃底癌,胃体癌,胃底血管瘤,门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病,食管静脉曲张,食管静脉曲张,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,胃底静脉曲张,十二指肠溃疡,十二指肠憩室,十二指肠癌,胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、白血病、凝血障碍等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤,全身性疾病,过敏性紫癜患者肠道表现,临床表现,呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化 23天发热 35天氮质血症 14.3,每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,上消化道出血病情严重程度分级,分级 血量ml 血压 心率 Hb 症状 休克指数,轻度 500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5,中度 5001000 下降 100 70100 晕厥 1.0 口渴少尿,重度 1500 收缩压80 120 70 肢冷 少尿 1.5 意识障碍,急性上消化道出血患者的Blatchford评分 6为中高危,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,根据收缩压变化: 1.90100mmHg，失血量约为总量1/5； 2.6080 mmHg，失血量约为总量1/3； 3. 4050 mmHg，失血量约为总量1/2。 根据Hb、RBC记数、Hct： 1. Hb100g/L、RBC记数 4*1012/L、Hct 0.4 ，失血量约为总量1015%； 2. Hb70100g/L、RBC记数3 4*1012/L、Hct 0.350.4，失血量约为总量20%； 3. Hb70g/L、RBC记数3*1012/L、Hct 0. 3，失血量 30%。,诊断,上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计,上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,是否有活动性出血的判断:出血是否停止的判断:,临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血、胶囊内镜,出血的病因诊断,预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（ 60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,治 疗,一般急救措施 积极补充血容量 止血措施: 药物止血 三腔管压迫止血 内镜介入 血管栓塞 外科治疗,卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等,一般急救措施,紧急输血体征,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,*药物止血,1.生长抑素:2.血管加压素:3.抑酸剂:4.一般止血药:,药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微