股骨干骨折临床路径标准住院流程

第 1 页 共 5 页 股骨干骨折临床路径标准住院流程 一 适用对象 第一第一诊诊断断为为 股骨干骨折 ICD10 S72 301 二 诊断依据 根据根据 临床医疗护理常规外科诊疗常规 中华医学会编著 人民卫生出版社 2007 年第 1 版 1 病史 外伤史 2 体检 患肢肿胀 疼痛 畸形 反常活动 3 X 线检查 股骨干骨折 三 选择治疗方案的依据 根据根据 临床医疗护理常规外科诊疗常规 中华医学会编著 人民卫生出版社 2007 年第 1 版 1 年龄 18 岁以上 2 伤前生活质量及活动水平 3 全身状况允许手术 4 征得患者及家属的同意 5 首选髓内针固定 6 如存在严重肺部损伤 或其它多发损伤 可能根据具体情况选择钢板固定 四 临床路径标准住院日为 10 15 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合 ICD10 S72 301 股骨干骨折疾病编码 2 外伤引起的单纯股骨干骨折 3 除外病理性骨折 4 除外合并其它部位的骨折和损伤 5 除外合并其它正在治疗的疾病 6 需要进行手术治疗 六 术前准备 4 7 天 所必须的检查项目 1 胸片 心电图 2 血尿常规 血型 生化 免疫 凝血功能 3 影像学检查 X 线检查 必要时行 CT 及 MRI 检查 4 特殊检查 根据具体情况 肺功能检查 超声心动 动态心电图 血气分析 双下肢彩色 B 超 七 预防性抗菌药物选择与使用时机 1 预防性抗菌药物选择为第一 二代头孢类 2 预防性用药时间为术前 30 分钟 第 2 页 共 5 页 3 手术超时 3 小时加用一次 4 术中出血量大于 1500ml 时加用一次 5 术后 5 天内停止预防性抗菌药物使用 八 手术日为入院第 4 7 天 1 麻醉方式 椎管内或根据情况选择全麻或其它麻醉方式 2 手术内固定物 带锁髓内针或钢板螺钉 3 术中用药 麻醉用药 4 输血 根据出血情况 5 病理 无 九 术后住院恢复 6 8 天 1 必须复查的检查项目 1 血尿常规 2 影像学检查 X 线检查 3 必要时 行 CT MRI 检查 2 术后用药 抗生素第一 二代头孢类 用药时间 3 5 天 十 出院标准 围绕一般情况 切口情况 第一诊断转归 1 体温正常 常规化验指标无异常 2 拍片证实复位固定满意 3 伤口换药无异常 4 无其他并发症 十一 有无变异及原因分析 1 并发症 此类疾病常伴有其它部位的损伤 本组患者严格按照标准入选 但仍有 一些患者因骨折本身而带来的一些合并症而延长治疗 增加费用 如 血栓形成 出血量大而术前需输血 血肿造成的发烧等 2 合并症 老年人本身有许多合并症 如 糖尿病 高血压 心脏病 血栓等 骨折后 这些疾病可能会加重而需要同时治疗 从而延长治疗 增加费用 3 节假日 由于患者住院后赶上节假日 而使手术拖延 从而也使费用增加 4 内固定器材选择 不同的骨折类型需要选择不同的器材 有时患者要求使用不同 的器材 因此在费用上会存在差异 5 其他因素 由于交通事故 工伤等原因导致的骨折 通常由于责任 赔偿等事宜而 延长住院时间 增加费用支出 第 3 页 共 5 页 股骨干骨折临床路径表单 适用对象 第一诊断为股骨干骨折 ICD10 S72 301 拟行股骨干骨折内固定术 患者姓名 性别 年龄 住院号 门诊号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 10 天 日期住院第一天住院第二天住院第三天 诊 疗 工 作 将股骨干骨折诊疗计划书交 给患者 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成大病历 开出常规检查 化验单 上级医师查房 确定诊断 行患肢骨牵引或皮牵引 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完成所有需要检查的项目 收集回归的化验单 请相关科室会诊 完成所需检查 对不正常结果进行复查 上级医师查房与手术前评 估 有并发症者请相关科室会 诊 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 骨科护理常规 I 级护理 饮食 普食 流食 糖尿病 患肢牵引 制动 临时医嘱 临时医嘱 血常规 血型 尿常规 镜检 生化 免疫 凝血 血气分析 60 岁 临时医嘱 临时医嘱 心电图 正位胸片 肺功能测定 60 岁 超声心动图 24 小时动态心 电图 动态血压 必要时 临时医嘱 临时医嘱 对不正常结果进行复查 护 理 工 作 入院介绍 病房环境 设施 等 入院护理评估 观察及护理患肢牵引 制动 情况 指导功能锻炼 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣讲 夜间巡视 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣讲 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有 具体原因 1 2 无 有 具体原因 1 2 无 有 具体原因 1 2 白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 护士 签名 医师 签名 第 4 页 共 5 页 日期住院第四日住院第五日 手术日 住院第六日 术后第 1 日 诊 疗 工 作 向患者及其家属交代手术 前注意事项 家属及患者术前签字 签署手术麻醉知情同意书 签署自费项目协议书 签署输血知情同意书 完成手术前各项准备 手术 完成手术记录 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后 注意事项 确定有无手术并发症 确定麻醉并发症 麻醉科医 师随访 上级医师查房 术后病程记录 向病人及其家属交代手术 后注意事项 确定有无手术并发症 复查血 尿常规 生化 重点 医嘱 临时医嘱 临时医嘱 拟明日 在 麻醉下行 股骨干骨折切开 闭合 复位内固定术 明晨禁食水 术区备皮 抗菌素皮试 配血 必要时 长期医嘱 长期医嘱 骨科护理常规 I 级护理 饮食 普食 流食 糖尿病 伤口引流 患肢抬高 制动 测 BP P R Q h 5 Glucose500mlivgttQD 抗菌素 g 临时医嘱 临时医嘱 急查血常规 输血 必要时 补充胶体 晶体液体 长期医嘱 长期医嘱 骨科护理常规 I 级护理 饮食 普食 流食 糖尿病 伤口引流 患肢抬高 制动 5 Glucose500mlivgttQD 抗菌素 g 临时医嘱 临时医嘱 复查血 尿常规及生化 输血 必要时 补充胶体 晶体液体 护理 服务 术前患者准备 手术前 沐浴更衣备皮 手术前物品准备 手术前心理护理 提醒患者明晨禁食 水 术区备皮 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导功能锻炼 观察并记录引流情况 夜间巡视 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 观察并记录引流情况 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有 具体原因 1 2 无 有 具体原因 1 2 无 有 具体原因 1 2 白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜 护士 签名 医师 签名 第 5 页 共 5 页 日期 住院第七日 术后第 2 日 住院第八日 术后第 3 日 住院第九日 术后第 4 日 住院第十日 术后第 5 日 诊 疗 工 作 上级医师查房 伤口换药 拔除引流 术后病程记录 必要的化验项目进行 复查 指导患肢功能锻炼 上级医师查房 术后拍片 术后病程记录 指导并检查患肢功能 锻炼情况 反复强调术后注意事项 上级医师查房 查看术后 X 线 片 确定患者可以 出院 上级医师查房 向患者交代出 院注意事项复查 日期和拆线日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 骨科护理常规 I 级护理 饮食 普食 流食 糖尿病 患肢抬高 制动 5 Glucose500mlivgttQD 抗菌素 g 临时医嘱 临时医嘱 补充胶体 晶体液体 长期医嘱 长期医嘱 骨科护理常规 级护理 饮食 普食 流食 糖尿病 患肢抬高 制动 5 Glucose500mlivgttQD 抗菌素 g 临时医嘱 临时医嘱 补充胶体 晶体液体 长期医嘱 长期医嘱 骨科护理常规 级护理 饮食 普食 流食 糖 尿病 患肢抬高 制动 临时医嘱 临时医嘱 通知出院 临时医嘱 临时医嘱 通知出院 护 理 工 作 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 随时观