护理计划书

1 / 21护理计划书“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业毕业作业作 业 题 目 胆囊结石患者的护理计划 姓 名 王尕转 学 号 XX76XX0501 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2016 年 10 月 分 校 兰州分校二 、护理计划评分标准科别：外科 病室：3 床号：20 病案号：100697 入院时间：2016 年 9 月 13 日 一.一般资料2 / 21姓名：金建军 性别：男 年龄：40 岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省白银市 婚姻：已婚 职业：工人 信仰：无 文化程度：中专 资料来源：靖煤一公司医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：2016 年 9 月 13 日 入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过1.主诉：间歇性右上腹疼痛不适两月。2.现病史：患者于 2016 年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行腹部 B 超检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述，并反复加重。无反跳痛及及肌紧张，Murphy 征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎） ”收住。患者无全身关节肿痛；无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。 现在身体状况1.饮食情况：未进食。 2.饮水情况：未进水。 3.大便情3 / 21况：未解大便。 4.小便情况：小便一次。 5.睡眠情况：可。 6.自理程度：完全自理。 既往身体状况1. 既往史：平素体健，否认“肝炎” 、 “结核”等慢性传染病史，无“高血压” “冠心病” “胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。2、家族史：父母亲均已故，死因不详。兄妹 2 人，妹妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病。3、过敏史：无食物及药物过敏史。4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。5、 个人史：生长于本地，无疫区居住史，有吸烟史 20 余年，平均 5 支/日，无饮酒史。无放射性毒物接触史，无重大精神创伤史，预防接种史不详6、嗜好：吸烟，余无特殊心理社会状况4 / 211.人格类型：独立/依赖 紧张/松弛 主动 /被动 内向/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：医保。 5.适应能力：可。 6.住院顾虑：希望能够痊愈7.主要药物治疗： 头孢哌酮舒巴坦钠：抗炎 654-2：镇痛解痉 止血敏及止血芳酸：止血 ：脂肪乳：补充营养 三. 体格检查T： P：78 次/分 R：18 次/分 BP：120/70 mmHg专科情况:皮肤.巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆囊区压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。 四与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查1、腹部 B 超检查：胆囊结石并胆囊炎胆囊积液 2、心电图：未见明显异常5 / 213、血常规：WBC 109/L，LPR ，MPR ，GPR 70，RBC 1012/L，HGB167g/L，HCT %，PLT 162109/L。4、血液生化：CO2 23 mmol/L，K mmol/L，Na /L,Cl /L,TCa /L，pH 。HbsAg 阴性，Cr 101umol/L， GLU /L。 五.目前主要治疗及护理治疗：给予 1)禁食 2)补液、防止休克；3）镇痛解痉；4）营养支持；5）抗炎对症处理。必要时择期行手术治疗。护理：禁食， 。遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。给予心里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。六.护理计划单优质护理服务示范工程实施方案为贯彻落实 2016 年全国卫生工作会议精神，加强医院临床护理工作，夯实基础护理，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务，医院决定在全院开展“优质护理服务示6 / 21范工程”活动。根据卫生部2016 年“优质护理服务示范工程”活动方案 ，结合我院实际情况，制定本实施方案：一、指导思想：深入贯彻落实医药卫生体制改革的总体部署要求及 2016 年全国卫生工作会议、全国全省护理工作会议精神，坚持“以病人为中心” ，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，确保医疗安全，努力为广大伤病员提供安全、优质、满意的护理服务。二、实施目标：开展以患者满意、社会满意、政府满意为目标的“示范工程”活动。开业后选择一个科室为示范病房，通过引导、示范、推广，夯实基础护理，全面提高我院临床护理水平。“示范工程”活动的目标是：患者满意通过开展创建活动，调动广大护理人员的工作积极性，主动为患者提供优质的护理服务，使患者感受到护理服务的7 / 21改善，感受到广大护士以爱心、细心、耐心和责任心服务于患者的职业文化，感受到护理行业良好的职业道德素养和高质量的护理服务水平。社会满意通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，促进护理工作贴近病人、贴近临床、贴近社会，在全社会树立全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系更加和谐。政府满意深化医药卫生体制改革是党中央、国务院的重要战略部署，是惠及广大人民群众的民生工程，通过提高人民群众对护理工作的满意度，树立行业新风，实现医药卫生体制改革惠民、利民的总体目标。三、实施主题：夯实基础护理，提供满意服务。8 / 21四、实施内容：进一步落实护士条例 ，认真贯彻执行卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 综合医院分级护理指导原则住院患者基础护理服务项目 基础护理工作规范 常用临床护理技术服务规范和医院护理质量标准的要求，规范护理服务，夯实基础护理。重点做好以下五项工作：建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1.病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。2.建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。3.建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。4.建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋9 / 21升、评优相结合。切实落实基础护理职责，改善护理服务；1.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。2.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。3.临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，实施成组护理，增强护士的责任感，密切护患关系。4.为患者提供满意的护理服务，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵；10 / 219.将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。10.不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。充实临床护理队伍，加强人力资源管理；1.充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，临床一线护士占护士总数的比例不低于 95%，普通病房床护比要大于 1:。2.结合实际，探索实施护士的分层级管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。3.护士长技术水平和整体素质较高，具有先进性、示范性和代表性。病房全体成员爱岗敬业，优质服务，廉洁从业，勤奋工作，在病人中享有较高满意度。11 / 21完善临床护理质量管理，持续改进质量。1.完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。2.管理部门与临床建立落实基础护理的责任制，按层级建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据，持续改进护理质量。3. 严格执行基础护理与专科护理措施、规章制度和操作规程，按护理程序实施基础护理和专科护理，基础护理合格率、危重病人护理合格率、护理人员技术操作合格率达到要求。及时准确执行医嘱。配合医疗开展临床路径、单病种质量控制。4. 简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，取消不必要的护理文件书写，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。五、工作要点12 / 21提高思想认识，加强组织领导；认真贯彻落实、扎实稳步推进；加强指导检查，确保取得实效。护理专业护理计划书写格式科别：呼吸内科 病室：6 床号：3 床 病案号：130149 入院时间： 一.一般资料姓名： 李成军 性别：男 年龄：82 岁 民族：汉 籍贯：甘肃.武威婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：大专资料来源：患者本人 入院方式：步入病室 可靠程度：可靠 病历记录日期：2016 年 2 月 18 日8 时 30 分 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 二、病人健康状况和问题 入院原因和经过13 / 211主诉：反复咳嗽.咳痰伴喘息十余年，再发加重十余年。 2现病史：病人于 10 余年前受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息.无咯血.胸痛，曾于抗感染平喘治疗后好转，后病人又多次反复发作上述症状。以冬春季多发，每年持续三个月以上。曾住院诊断为慢性支气管炎.慢性阻塞性肺疾病.支气管扩张 。予抗感染平喘治疗后好转出院。4 天前病人受凉后再次出现咳嗽，咳白色泡沫痰，量约每天 20-50 毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。现在身体状况 1饮食、饮水情况：尚可 2大小便情况：不良 3睡眠情况：差 4自理程度：部分自理 既往身体状况1既往病史：有吸烟史 30 余年，约一日一包。2家族史：否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传性疾病史。 3过敏史：无过敏史 4月经生育史: 无14 / 215嗜好：吸烟 心理社会状况1人格类型：独立/依赖 紧张/松弛 主动 /被动 内向/外向 2精神情绪状态：紧张3对疾病和健康的认识：部分了解 4医疗费用支付形式：自费5适应能力：基本适应 6住院顾虑：疾病的恢复情况7主要药物治疗：遵医嘱用药，茶碱类. 肾上腺素能受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂.抗胆碱能药。三、体格检查P：70 次分 R：24 次分 BP：125/72MMHG 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。15 / 21四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率克，二氧化碳 31 毫摩尔每升，血气分析，PO265 毫米汞柱，PCO247 毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。五、目前主要治疗及护理1.控制感染。 2.支气管扩张药。 3.祛痰药。 4.糖皮质激素。 5.长期家庭氧疗的护理。 6.注意休息及活动安排。 7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。 8.咳嗽.咳痰的护理。 9.呼吸机功能锻炼。护理计划评分标准学校名称 班级 学号 姓名指导教师签名: 总分: 日期：16 / 21六、护理计划单护理专业学习计划书一、加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质1.强化相关知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。如遇特殊疑难情况，可通过请医生授课等形式更新知识和技能。互相学习促进，并作记录。2.重点加强对护士的考核，强化学习意识，护理部计划以强化“三基”护理知识及专科技能训练为主，由高年资的护士轮流出题，增加考核力度，讲究实效，不流于形式，进行排名次，成绩纳入个人档案，作为个人考评的客观依据，相互竞争，直至达标。3.做好聘用护士的轮转工作，使年轻护理人员理论与实践相结合，掌握多学科知识和能力。4.随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的17 / 21选送部分护士外出学习，提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。二、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈1.护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。2.病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。5.护理部不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，18 / 21吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。三、转变护理观念，提高服务质量1.护理部继续加强医德医风建设，增强工作责任心。培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。2.注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生 的意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上作到真正的主动服务。把“用心服务,创造感动”的服务理念运用到实际工作中。19 / 213、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。在安全的