肠外营养支持的临床应用

肠外营养支持的临床应用,海口市人民医院胃肠外科 梁贤文,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Why为什么要营养支持How怎样进行营养支持How much支持多少More从营养支持到营养治疗,别让不懂营养学的医生害了你Ray D.Strand雷.D.斯全德,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,抗生素应用,麻醉技术,器官移植,临床营养支持,近代医学发展的五大里程碑,微创技术,Gastrointestinal surgery,指给不能进食或进食不足或有营养不良的患者，提供肠内或肠外营养已纠正或预防营养不良，维持最优的营养状态，促进患者健康恢复。营养支持是临床治疗的一部分，包括经口、肠内和肠外途径的营养方式,Haikou municipal hospital,营养支持（营养支持治疗）,Gastrointestinal surgery,肠外营养（parenteral nutrition，PN）,Haikou municipal hospital,经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、纤维素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal ho,Haikou municipal hospital,营养不良是临床普遍问题,发生率4050%的住院病人有营养不足老年病人 50% 呼吸道疾病 45%炎性肠病 50%恶性肿瘤 85% 危重病人 40%100%,营养支持的作用 存在营养不良病人的营养支持不是单纯给予能量底物的过程，它是辅助、支持、甚至是治疗的一个综合调理过程。分为三种： 1、补充性营养支持 2、维护性营养支持 3、治疗性营养支持,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠华瑞公司长期无偿提供了全套静脉营养产品生命的奇迹,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,临床治疗技术的发展和应用的安全性是在强大的多学科、多专业保障基础上得以完成的,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,I. 有明显中重度营养不良的病人。处于应激状态的病人 7 天内口服饮食达不到预期足量,营养支持治疗应选择哪些病人,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,1.营养不良或营养不良风险的成年住院患者才有临 床营养(肠外、肠内营养)支持的适应证。推荐住院患者按照NRS 2002(ESPEN)评分标准作为工具 3 分者即有营养不良风险，需要进行营养支持 (A类证据)2.连续510 d无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者，应当给予营养支持(A类证据)3.有营养不良风险的腹部创伤或手术后患者要先考虑肠内营养支持，其次为肠外营养支持(A类证据),住院患者营养支持适应证,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,4.轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持，起病 初25 d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡第37天起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食及一定量蛋白质。重症胰腺炎患者，在适当的时候予以临床营养支持。推荐先考虑肠内营养，在患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠外营养支持(A类证据)5.头部创伤患者应及时开始临床营养支持(A类证据)6.急性期肠瘘及短肠综合征患者(经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时)，应予肠外营养支持(B类证据)7.按照AGA(美国胃肠病协会)2001年指南的意见：有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭肠外营养(A类证据),Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,肠外营养疗效显著的强适应证1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征小肠疾 病 放射性肠炎严重腹泻、顽固性呕吐7天3重症胰腺炎4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、 感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常 伴胃肠功能障碍,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,肠外营养支持有效的适应证1、大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好 者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于 严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良 者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天 胃肠功能不能恢复者应于术后 48h 内开始肠外营养支 持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量2、肠外瘘：营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈3、炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等 4、严重营养不良的肿瘤病人 5、重要脏器功能不全：肝功能不全 肾功能不全 心、肺功能不全 炎性粘连性肠梗阻,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,肠外营养的禁忌证1胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可 恢复胃肠功能者2不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人3需急诊手术、术前不可能实施营养支持者4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,如何实施？,四个需要量液体、热卡、蛋白质(氮)、电解质三个比例糖/脂肪供能比、热卡/氮比、 糖/胰岛素二个选择中链脂肪乳/长链脂肪乳、芳香氨基酸/支链氨基酸一个原则个体化,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,正常人体需要的营养素(成份）,三种大营养素,三种小营养素,1. 蛋白质 : 含氮16% 无水蛋白质6.25g 含氮1g2. 葡萄糖3. 脂肪,1.电解质 6 种：钾、钠、氯钙、镁、磷（格利福斯）2.微量元素：铁、碘、锌、 铜、硒、铬、锰、钼、 氟 9 14 种（安达美）3.维生素：水溶性 9 种、脂溶性4种（水乐维他，维他力匹特）,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,营养支持的三个比例,Haikou municipal hospital,糖/脂肪供能比- 6:4-4:6 热卡/氮比- 100-200:1 糖/胰岛素- 4-6:1u,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,长链甘油三酯因其物理属性，代谢缓慢，不容易廓清，容易造成高甘油三酯血症及肝功能影响,首先释放外层的中链甘油三酯，其代谢产物中链脂肪酸呈现一过性释放，尤其是C8辛酸的中枢神经系统毒性，可以导致不耐受输液反应,中链脂肪酸和长链脂肪酸以1：1的比例同步释放，代谢均匀快速更符合生理代谢。,长链脂肪乳剂,中长链脂肪乳剂,结构脂肪乳剂,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Kruimel JW, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001; 25(5): 237-44. 唐云, 等. 肠外与肠内营养. 2011;18(4):196-9.Chambrier C, et al. Nutrition. 1999; 15(4): 274-7. 王新颖, 等. 肠外与肠内营养. 2006; 13(4): 209-11.,均匀廓清甘油三酯,减轻肝细胞损伤,避免中链脂肪酸水解过快,同一份子上的中/长链脂肪乳,代谢均匀,代谢快速,安全,高效,稳定输注后血脂水平,肝功能影响更小,减少中链脂肪酸副作用,更快改善氮平衡,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Heller AR, et al. News Physiol Sci. 2003; 18: 50-4.,-3脂肪酸主要来自鱼油有调节免疫功能的作用,机体-3脂肪酸相对不足,EPA（二十五烯酸）生成不足,竞争性抑制脂氧化酶、环氧化酶,抗炎因子减少（LTB5和PG3系列）,打破炎症反应平衡,-6脂肪酸主要来自动物和植物脂肪主要用于提供能量,输入-6脂肪酸比例过高,AA（花生四烯酸）生成过多,促炎因子减少（LTB4和PG2系列）,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,谷氨酰胺是肠道粘膜细胞重要的能量来源和氮的来源 补充足够的谷氨酰胺 -能保持或修复肠道的形态结构 维持肠道的生理功能 维持肠道正常的通透性，防止 细菌移位,力太-维持肠道粘膜的完整性,免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖通过刺激T细胞产生IL-2促进T细胞的增殖刺激巨噬细胞分泌重要的免疫调节因子IL-1,力太 - 调节机体免疫功能,Gastrointestinal surgery,如何输注,Haikou municipal hospital,全合一（ALLINONE，AIO 的形式输注,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,水碳水化合物氨基酸脂肪,维生素矿物质电解质微量元素超微量元素,ASPEN指南:肠内营养应该在入住后的前24-48小时开始（C），在接下来的48-72小时内逐渐达标（E）。但对于不能经口进食大于5-10天以上均应该给予PN支持，在PN支持时一定要有全营养支持的概念（all in one）就是一定要混合输注，不能单瓶给予。在一些危重病人的治疗过程中要PN和EN的联合应用，这样既保证了能量的供给，又激发和维持了肠道的免疫功能，大大地减少了死亡率和并发症,Stephen A. McClave, MD, Robert G,etc. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically ill PatientJ. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition ,2009,33( 3):277-316.,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,符合生理，协同利用营养素，有利于蛋白质合成；降低单个营养素的浓度，减少代谢并发症；有益于肝功能；减少监测费用；降低渗透压，可外周静脉输注；减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）全封闭输液系统，减少感染和气栓发生；方便使用，减轻护理工作量,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,经外周静脉输注 短期使用AIO ( 14天 ) AIO的渗透压小于700800mOsm/L 中心静脉置管禁忌或不可行 导管感染或有脓毒症者经中央静脉输注 长期使用AIO ( 大于14天 ) AIO的渗透压大于700800mosm/L,Gastrointestinal surgery,渗透压简易计算法,Haikou municipal hospital,如果把血渗透压看成1那么5%GS 和0.9% NS也可以看成150%葡萄糖就近似为105%GNS 是2, 10%浓氯化钠是10脂肪乳接近等渗也可以看成1氨基酸渗透压可以估计为3（18AA 8.5%的是810,11.4%的是1100左右）浓钾，微量元素等渗透压很高，但用量体积很小，可以忽略体积以250mL为1最终渗透压=(各种成分渗透压X各自体积之和)/总体积,Gastrointestinal surgery,举例,Haikou municipal hospital,250mL 5%GS250mL 脂肪乳500mL 氨基酸渗透压=（1*1+1*1+3*2）/4=2也就是约为2倍血浆渗透压，600左右,混合之后,300mmol/L, （720800kpa）,Gastrointestinal surgery,肠外营养支持应注意的几个问题,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,理智处理危重病人的营养支持,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,宿主糖代谢异常及蛋白代谢,宿主,Cori循环图,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,万炮齐轰,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,雪中送炭,Gastrointestinal surgery,单瓶输注的弊病,Haikou municipal hospital,营养素利用率低易出现代谢并发症 高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差护理工作量大,避免过度喂养,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,高血糖控制血糖的优点Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359高血脂氮质血症代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等,过度喂养的危害,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,以往糖脂比多采用6:4，糖的比例过高，在治疗过程中血糖控制难度大,近期研究发现低氮、低热量、糖脂比为5:5或4:6后，显著降低了高血糖的发生率,特别是明显降低了危重病人的死亡率和并发症,詹文华，蒋朱明，唐云等.低氮低热量肠外营养对胃手术后患者结局的影响：120例随机对照多中心临床研究J.中华医学杂志， 2007，87（25）：17291733.许朝亮,李一凡,方楚等.低碳水化合物全营养液在老年患者肠外 营养中的应用J.广东医学，2006，27（4）:544-545.,糖脂比的变化,血糖的控制血糖控制是一个棘手问题，2001年Van den Berghe提出危重患者进行强化胰岛素治疗,将血糖控制在6.1mmol/L以下可减少患者的死亡率和并发症发生率。但后来发现血糖水平过低致使很多病人出现凶险的并发症甚至死亡率增加。近来的一项大样本随机多中心的临床实验研究(NICE SUGAR)表明强化血糖控制增加ICU患者的死亡率，血糖控制在10mmol/L以下其死亡率要低于控制目标在4.56.1mmol/L。目前认为控制血糖在7.8-10mmol/L范围，可以明显地减少并发症和提高生存率。血糖的控制主要是葡萄糖的浓度，而不是胰岛素剂量,van den Berghe G, Wouters P, Weekers F,etc. Intensive insulin therapy in the critically ill patientsJ. N Engl J Med. 2001,345(19):1359-1367. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR,etc. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patientsJ. N Engl J Med. 2009 ,360(13):1283-1297.,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,PN和EN的联合应用 70年代营养支持静脉营养为主，通过中心静脉。80年代提出部分病人可以通过周围静脉进行短期内的营养支持。80年代末很多学者通过对肠道功能的研究发现消化道不单纯是消化吸收营养，更重要的是它有强大的屏障功能，同时它还是一个