类风湿性关节炎(RA).ppt

类风湿性关节炎RA RA是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病 其特征是对称性 周围性多个关节慢性炎性病变 临床表现为受累关节疼痛 肿胀 功能下降 病程持续 反复发作 其病理为慢性滑膜炎 浸润下层的软骨及骨 造成关节破坏 约60 70 患者在活动期类风湿因子 RF 阳性 一 病因 不清 与下列有关 感染因素 遗传倾向 RA是一种多基因疾病 二 发病机制 RA是由免疫介导的反应 只不过原始抗原至今未明 三 病理 一 滑膜炎急性期 滑膜表现为渗出性和细胞浸润性 滑膜下有小血管扩张 间质水肿慢性期 滑膜变得肥厚 形成许多绒毛样突起 具有很强的破坏性 是造成关节破坏 关节畸形功能障碍的基础 二 血管炎 可导致血管腔的狭窄和闭塞 类风湿结节是血管炎的一种表现 四 临床表现 多数起病缓慢 仅8 15 起病急 一 关节表现 主要是累及小关节 尤其是手关节的对称性多关节炎 晨僵 发生于95 的RA患者疼痛与压痛 关节疼痛呈对称性 持续性 多关节疼痛 5个关节 常伴压痛 关节肿关节畸形 出现手指关节的半脱位 5 特殊关节受累的表现 颈椎 出现颈痛 活动受限 有时甚至半脱位 出现脊髓受压 肩 髋关节 局部疼痛 活动受限颞颌关节 出现于1 4的患者 表现为说话或咀嚼时疼痛加重 严重时有张口受限 功能障碍 二 关节外表现 类风湿结节 见于20 30 的患者 在关节隆突部位及受压部位的皮下出现直径数毫米到数厘米的质地硬 无压痛 对称分布的结节 类风湿血管炎 可出现在患者任何系统 查体可见指甲下或指端小血管炎 或雷诺现象 皮肤出现苍白 紫绀 潮红三色变化 伴麻木疼痛 或缺血坏死 3 肺 肺间质病变结节样改变 肺内出现单个或多个结节 有时液化 咳出后形成空洞胸膜炎4 心包炎5 胃肠道 很少由本病引起 6 肾 本病的血管炎很少累及肾脏 7 神经系统 脊髓受压周围神经8 血液系统 RA可出现小细胞低色素性贫血 Felty综合征 是指RA患者伴脾脏大 中性粒细胞减少 有的有贫血和血小板减少 9 干燥综合征 约30 40 的患者出现 五 实验室检查 血象 有轻至中度贫血 白细胞及分类正常 活动期血小板增高 血沉 增快 C反应蛋白 其增高说明本病的活动性 类风湿因子 RF 是一种自身抗体 可分为IgM IgG IgA型 见于约70 的患者 其数量与本病的活动性和严重性呈比例 5 免疫复合物和补体 免疫复合物 70 可见 血液补体 升高 少数因血管炎时可降低 6 关节滑液 其黏度低 中性粒细胞特高 无细菌 糖低 RF阳性 7 关节X片检查 以手及腕关节摄片最有价值 I期 关节周围软组织肿胀及关节端骨质疏松 起病数周即有此改变 II期 关节间隙减少和骨质浸蚀 见于起病数月者 III期 关节面出现凿样破坏性改变 IV期 关节半脱位 脱位及骨性强直 8 类风湿结节活检 有助诊断 六 诊断和鉴别诊断 一 诊断标准 具有以下7项中任意4项者可诊断 晨僵至少1小时 病程至少6周 3个活3个以上关节肿 至少6周 腕 掌指 近指关节肿 至少6周对称性关节肿大至少6周有皮下结节手X片改变 至少有骨质疏松和关节腔狭窄 RF阳性 滴度 1 20 二 鉴别诊断 强直性脊柱炎银屑病关节炎骨关节炎SLE风湿性关节炎 七 治疗 一 一般治疗 包括休息 关节制动 急性期 关节功能锻炼 恢复期 物理疗法等 二 药物治疗 1 非甾体抗炎药 NSAID 通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素 达到消肿止痛目的 本类药有 布洛芬1 2 2 4g d分3 4次服莱普生0 5 1g d分2次服双氯芬酸钠75 150mg d分3次吲哚美辛75 100mg d分3次奥啥普嗪0 4g d1次或分2次服上述各种药物至少服2周方能判断其疗效 因本类药物无协同作用 不主张联合使用 2 慢作用抗风湿药 有控制病情进展的可能 当RA诊断明确 应尽早采用本类药物和NSAID联合使用 甲胺喋呤 MTX 7 5 20mg 周 以口服为主 一日服完 也可静脉注射或肌注 4 6周起效 疗程至少半年 柳氮吡啶 SASP 2g 日 分2次口服 从小剂量开始 金制剂 3月起效 适合于早期或轻型患者 青酶胺 开始125mgbid tid 2 4周后用500 750mg d雷公藤总甙 60mg d 分3次服硫唑嘌呤 100mg d 病情稳定后用50mg d环磷酰胺 CTX 用于难治性 持续活动性 系统症状较重者用法 静脉冲击 0 75 1g m 2 每月一次 口服 100mg 日环胞素 CSA 3 5mg d