双相障碍的识别诊断与治疗进展

双相障碍的识别、诊断及治疗进展,方贻儒上海交通大学医学院上海市精神卫生中心,提纲,双相障碍的识别及诊断DSM-5中的双相障碍更新双相障碍的治疗,-3-,Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59( 6):530-7. APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 1994; Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),双相障碍(BPD)的概念,躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍。 未经治疗的BPD症状呈多维度性特点,双相障碍患病率,Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry, 2007; Angst J, et al. World Psychiatry 2002;1:146-148,双相II型的患病率(%),硬性标准, 造成后果的轻躁狂软性标准, 没有造成后果的轻躁狂症状,双相障碍终生患病率,双相障碍范围杂乱,焦虑,活动过度,抑郁症状,精神病性症状,物质滥用,社交恐惧,妄想障碍,分裂情感性精神病,人格障碍,精神分裂症,单相抑郁,注意缺陷多动障碍,共 病,McIntyre RS, et al. Human Psychopharmacol. 2004;19:369-386.,焦虑障碍,糖尿病,冲动控制,ADHD,人格障碍,偏头痛,心境障碍,进食障碍,物质滥用,肥胖,心血管,共病：躯体疾病 精神疾病,疼痛障碍,与双相障碍边界不清的精神疾病,分裂情感性精神病边缘型人格障碍物质滥用障碍成人注意缺陷/多动障碍,Okasha 2008,不同精神障碍症状相似,阴性的症状情感平淡社会退缩情感退缩,心境症状悲伤无望感焦虑,认知症状学习能力受损记忆受损思维混乱,精神分裂症双相躁狂双相抑郁精神病性抑郁难治性抑郁其他心境障碍,阳性症状幻觉妄想猜疑,双相障碍的精神病性症状,所有类型的精神病性症状都可发生在双相I型障碍中3,4,58%1的患者至少有一种精神病性症状（自我报告达90%2）,Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.2. Pope HG Jr, Lipinski JF Jr. Arch Gen Psychiatry. 1978;35(7):811-828. 3. Taylor MA, Abrams R. Am J Psychiatry. 1975;132(7):741-742 .,47,53,23,8,6050403020100,幻听,妄想,紧张症性行为,Schneiderian 一级症状,患者%,双相谱系障碍,“典型”病例躁狂发作（情感高涨/易激惹）和抑郁发作“非典型”和复杂的病例混合发作（烦躁型躁狂和激越型抑郁）伴有连续的循环病程或快速循环伴有与心境不协调的精神病性特征；或酒精、药物滥用、焦虑障碍使症状复杂化“假单相”病例双相型、型和型以及其他可能的形式“阈下”病例环性心境障碍和情感高涨型人格,Okasha 2008,1Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537; 2Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:261-269; 3Kupka et al. Bipolar Disord 2007;9:531-535,抑郁是双相障碍最多见的症状,抑郁最常见，其次是轻/躁狂，快速循环/混合发作较少,双相误为单相者多达40%；确诊平均时间长达7.5年以上（平均发作3次、经过3个精神科医生后才确诊80%患者在确诊前被诊为其它精神障碍，尤以抑郁障碍、焦虑障碍、物质滥用/依赖、人格障碍为多,双相抑郁的误诊问题,Percent Developing Mania or Hypomania,芝加哥74 名首发非双相抑郁住院病人（成年/青年）患者15年随访研究,Goldberg JF, et al. Am J Psychiatry. 2001;158:1265-1270.,识别双相抑郁临床特征提高双相抑郁诊断率,双相抑郁发作的临床特征,睡眠过多和饮食过多心境对立和摇摆焦虑无反应睡眠过多 (不典型抑郁)易激惹易变的抑郁 (边缘)抑郁混合状态精神病性抑郁木僵青春期前抑郁青少年重性抑郁产后抑郁发作,Akiskal HS, et al. Arch Gen Psychiatry 1979;36:635-643; Himmelhoch JM, et al. Am J Psychiatry 1991; 148:910-916; Perugi G, et al. Psych Clin North Am 2002;25:713-737; Benazzi F, Psychopathology 2001;34:81-84; Geller B, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1168-1176; Akiskal HS, et al. J Affect Disord 1983;5:115-128,双相障碍首次发作的年龄分布,Kupfer et al. J Clin Psychiatry, 2002. 63(2): 120-125,首次发作的年龄平均值=19.8中值=17.5,重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易激惹、随境转移、联想活跃、活动性增高、言语增多等十分常见的临床现象，这种临床相称为抑郁混合状态（depressive mixed states） Akiskal等（2003）：单相抑郁患者同时伴3或3项以上轻躁狂症状者占23.1%，提议将抑郁混合状态归入双相谱系将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义，因抗抑郁剂可能恶化、而心境稳定剂可能缓解这类患者的病情,抑郁混合状态,Akiskal et al. 2003; Benazzi. 2001,烦闷性躁狂（dysphoric mania）表现为烦躁、缺乏理智、自控下降、易于激惹、冲动、焦虑、沮丧、活动性增高、思维过分活跃等临床上比欣快性躁狂（euphoric mania）更为常见这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经验的医生误诊为激越性抑郁临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀疑是否烦闷性躁狂，考虑是否换用心境稳定剂,烦闷性躁狂,18,双相障碍的非典型症状,1. Posternak MA, Zimmerman M. Compr Psychiatry 2002; 43(4):253-262.2. Posternak MA, Zimmerman M. Psychiatry Res 2001; 104(2):175-181.,19,双相障碍患者常有非典型症状,Posternak MA, Zimmerman M. Compr Psychiatry 2002; 43(4):253-262.,20,非典型症状预测双相II型,Benazzi F, Rihmer Z. Psychiatry Res 2000; 93(3):257-262.,一项在557例单相和双相II型门诊患者中进行的研究探究DSM-IV非典型症状对双相II型诊断的敏感性和特异性,非典型症状预测双相II型诊断：P0.0001,双相障碍的识别,详细了解病史(系统性筛查轻躁狂可改善对该病的识别) 537例严重抑郁发作的患者第1次就诊: 22%的患者的患者诊断为II型双相障碍第2次就诊, 1个月后:轻躁狂的系统性筛查: 40% 的患者诊断为II型双相障碍,Hantouche EG, et al. J Affect Disord 1998;50:163-173,双相障碍的识别,症状起病的年龄: 15-19岁为高峰过去精神科病史及抗抑郁药治疗“难治性抑郁”: 起初起效迅速,后来出现治疗抵抗抗抑郁治疗效果不明显,病程迁延或病情恶化药物治疗后心境快速变化需要联合治疗: 抗抑郁药 + 心境稳定剂,Marchand WR. Hosp Physician. 2003;39:21-30. Geller B, Luby J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1168-1176. Akiskal HS, et al. J Affect Disord. 1983;5:115-128.,“单相抑郁”转为双相抑郁的线索,发病早产后抑郁季节性情绪变化睡眠增多或精神运动缓慢严重快感缺乏具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁双相障碍家族史药源性躁狂或轻躁狂抑郁发作复发史,Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2000; 157(11): 18731875.,患者自我评价筛查工具能够提供按照DSM-IV标准的双相障碍谱系的更广泛的诊断13个问题覆盖了轻躁狂/躁狂症状、症状群以及功能不全在双相障碍谱系内的诊断标准： 7 个阳性问题+ 症状群+ 中度重度功能受损,心境障碍问卷（MDQ）,HCL-32问卷,与自己平常状态比较，您今天感觉如何？ 与周围的人比较，您平常的状态如何？完成以上问卷，请描述一下您出现情绪“较高”时候 （请选择一项） 有时？ 如您选择这一项，请回答问题5到问题9 大多数时间？ 如您选择这一项，请回答问题5和问题6 我没有情绪“较高”的体验 如您选择这一项，请结束回答您“较高”的情绪对生活各方面的影响 他人对您情绪“较高”的反应和评价 通常“较高”情绪持续的时间（平均） 最近12个月内，您可曾有“较高”情绪的体验？ 如果有，请估计最近12个月内“较高”情绪有多少天,请回忆您曾经感到情绪较高的一个阶段，当时您感觉如何？ 请根据当时感觉对以下描述进行回答。 在当时状况下：我睡眠需要减少我感觉精力、活力较平常充沛我较平常更自信我更享受我的工作我的社交活动增多（电话、外出活动增多）我计划更多的旅行活动我试图开快车或开车时更冒险我花钱较多或很多我在日常生活中更加冒险（在工作和/或其他活动）我的活动增加（体育活动等）我计划了更多的活动或方案我有更多的主意，更具创造性我较少抑制自己，较少害羞我衣着、装扮较艳丽、奢华我想或事实上与许多人约会我性欲望更强烈我表现得更加轻浮和/或性行为增加我言语增多我思维增快我说话时更喜欢开玩笑或说俏皮话我容易分散注意力我参与许多新事情我的想法在不同主题之间跳跃我做事情更快更轻松我更易烦躁和/或发脾气我会为他人竭尽全力或恼羞成怒我易与他人争吵我情绪更高更乐观 我喝咖啡更多 我抽烟更多 我喝酒更多 我服用较多药物（镇静剂、抗焦虑药、兴奋剂等）,2010年9月至2011年5月，共收集问卷1757，有效问卷1487全国共有13个中心，各中心回收问卷情况如下：,中国调查,有效问卷数,问卷回收数,问卷有效率,MINI双相障碍检出率,MINI量表筛查结果,27,20.8%,MDQ、HCL-32筛查阳性率之比较,MDQ量表筛查结果,HCL-32量表筛查结果,(69.1%),(57.7%),6(30.9%),12(42.3%),(37.3%),(5.0%),(6.6%),(24.3%),20.8%0,30.9%0,42.3%,三种量表诊断阳性率之比较,阳性率,其他纳入双相谱系需考虑的因素,偶发强迫状态周期性易激惹状态无明确情感症状的急性自杀危机周期性神经衰弱或睡眠障碍严重的短暂复发性抑郁冲动控制、赌博和性欲倒错中的冲动行为,Okasha 2008,提纲,双相障碍的识别及诊断DSM-5中的双相障碍更新双相障碍的治疗,DSM-4双相障碍的分类,APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 2002,DSM-5双相及相关障碍,以下诊断分类为双相及相关障碍，在DSM-4的情感障碍的分类下 情感障碍工作组主要建议及修改：移除重度抑郁发作中对居丧反应的排除诊断增加脚注说明帮助临床医生了解居丧和其他损失导致的反应与重性抑郁的区别增加活动/精力增加作为躁狂/轻躁狂发作的核心症状诊断分类：C 00 双相 I 型障碍 C 01 双相 II 型障碍C 02 环性情感障碍 C 03 精神活性物质诱发的双相障碍 C 04 其他医学情况伴发的双相障碍C 05 双相障碍未定型（NEC）,DSM-5双相I型障碍,双相I型障碍A. 目前（或曾有过）一次或多次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。B. 躁狂的发作不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍C. 症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害如果具有以下方面需详细说明: 目前或近来大多数为躁狂发作 目前或近来大多数为轻躁狂发作 目前或近来大多数为抑郁发作 具有混合的特征 具有精神病的特征 具有紧张型精神症的特征 具有非典型的特征（针对抑郁症） 具有快速循环 严重的自杀风险 伴有焦虑，轻到重度 具有季节特征 产后发作,Updated April-28-2012 APA DSM5 ORG,DSM-5双相II型障碍,双相 II 型障碍 A. 目前（或曾有过）至少一次重度抑郁发作（参见重度抑郁发作的标准）。B. 目前（或曾有过）至少一次轻躁狂发作（参见轻躁狂发作的标准）。C. 从来没有出现过一次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。D. A和B中的诊断不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍E. 症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害如果具有以下方面需详细说明: 目前或近来大多数为轻躁狂发作 目前或近来大多数为抑郁发作 具有混合的特征 具有精神病的特征（针对抑郁症） 具有紧张性精神症的特征（针对抑郁症） 具有非典型的特征（针对抑郁症） 具有忧虑症的特征（针对抑郁症） 具有快速循环 严重的自杀风险 伴有焦虑，轻到重度 具有季节特征 产后发作,环性情感障碍：A. 至少2年（儿童和青少年至少1年），有数次的轻躁狂症状（但不符合轻躁狂发作的诊断）和数次抑郁症状（但不符合重度抑郁发作的诊断）。 B. 在以上的2年时间里（儿童青少年1年），A中的症状持续的天数应多于无症状的时间，并且患者有症状的时间一次应超过2个月。C. 在这两年中（儿童青少年为1年）没有出现重度抑郁发作，躁狂及轻躁狂发作（符合相关的诊断） 注释: 在最初的环性情感障碍的2年（儿童青少年为1年）后，可能会有重度抑郁发作（这时应同时诊断为重度抑郁发作和环性情感障碍），躁狂发作（同时诊断为双相I型障碍和环性情感障碍），或轻躁狂发作（同时诊断为双相障碍未定型和环性情感障碍）。D. A中的症状表现不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍E. 症状不是因为物质的生理反应（如，药物滥用，药物本身）或疾病状态（如, 甲状腺功能亢进）F. 症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害,DSM-5环性情感障碍,提纲,双相障碍的识别及诊断DSM-5中的双相障碍更新双相障碍的治疗,Bipolar Depression,“Misdiagnosis and mistreatment of bipolar depression may lead to dramatic consequences . . . Compared to manic phases, episodes of bipolar depression are more frequent, of longer duration, and associated with higher rates of mortality and long-term disability. Compared to unipolar depression, bipolar depression is associated with higher rates of suicide and higher rates of psychosis.”GS Sachs et al., 2000,未治疗 vs. 治疗的死亡率比较:,F Angst et al, Journal of Affective Disorders 68 (2002) 167181,双相障碍非常需要治疗,美国精神科学会双相抑郁急性期治疗指南,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,5,6,7,周,-20,-16,-12,-8,-4,0,Calabrese, et al., 1999,*P0.10; *P0.05 与安慰剂相比 N=195，7周随机双盲研究,改善,7周(LOCF),MADRS减分值 (观察值),*,*,拉莫三嗪 50 mg/天,安慰剂,拉莫三嗪 200 mg/天,拉莫三嗪治疗双相抑郁,拉莫三嗪治疗快速循环发作,Walden，2000,2 Weeks,OPEN-LABELLTG 100-200 mg,DOUBLE-BLIND,Lamotrigine 100-400mg n=59,Placebo n=70,8-16 weeks,76 weeks,BPI currentlyor recently Manic,Stable pts. randomised,Concomitant Psychotropics,Lithium 0.8-1.1mEq/L n=46,Screen,Goodwin et al., J Clin Psychiatry 2004,Lamotrigine vs Lithium for Maintenance Treatment in BPD I,*Some patients considered intervention-free for depressive episodes could have had intervention for manic episodes.Goodwin GM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(3):432-441.,18 Months,% of Patients,706050403020100,57%,52%,41%,p = 0.009, LTG vs PBOp = 0.120, Li vs PBOp = 0.325, LTG vs Li,Lamotrigine Delayed Time to Intervention for a Depressive Episode : Combined Data,1009080706050403020100,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,Month,Estimated % of Patients Intervention-Free*,PBO (n=188),18,Li (n=164),LTG 100-400 mg (n=223),*p0.001,*p0.001,*p=0.629,P-values based on log-rank test of survival curves, not comparison of medians.,Median Time to Relapse Following Any Mood Episode,Goodwin et al., J. Clin. Psych. 2004,2 Weeks,OPEN-LABELLTG 100-200 mg,DOUBLE-BLIND,Lamotrigine 200mg n=124,8-16 weeks,76 weeks,BPI currentlyor recently depressed,Stable pts. randomised,Concomitant Psychotropics,Placebo n=121,Lithium 0.8-1.1mEq/L n=121,Screen,Lamotrigine 50mg n=50,Lamotrigine 400mg n=47,Calabrese et al., J. Clin. Psych. 2003,Lamotrigine vs Lithium for Maintenance Treatment in BPD: Last episode depression,Lamotrigine vs LithiumTime to Intervention for Depression,LTG v. PBO, p = 0.047Li v. PBO, p = 0.209LTG v. Li, p = 0.434,Index Depressed,Calabrese et al., J. Clin. Psych. 2003,拉莫三嗪预防双相I型抑郁,Calabrese，2003,双相抑郁: OFC与拉莫三嗪对照研究,研究阶段 I筛查,研究阶段 II双盲治疗,所有病人588,2-14 天,7 周,双相I型抑郁患者,基线 HAM-D 20,OFC 6/25,6/50,12/25,12/50mg,拉莫三嗪25-200mg,研究阶段 III双盲维持期治疗,18 周,OFC10.7/40.8mg,拉莫三嗪151.3mg/d,Eileen Brown et al. International Journal of Neuropsychopharmacology (2009), 12, 773782.,CGI-S: OFC vs 拉莫三嗪,急性期差别: OFC -1.70; 拉莫三嗪 -1.46; p=0.008.终点结果 (LOCF 25周): OFC -1.84; 拉莫三嗪 -1.57; P=0.038,Eileen Brown et al. International Journal of Neuropsychopharmacology (2009), 12, 773782.,MADRS: OFC vs 拉莫三嗪,25周总体差别: OFC -16.63; 拉莫三嗪 -14.70; P=0.005.终点结果 (LOCF 25周): OFC -17.85; 拉莫三嗪 -15.73; P=0.029,Eileen Brown et al. International Journal of Neuropsychopharmacology (2009), 12, 773782.,YMRS: OFC vs 拉莫三嗪,Overall difference across 25 weeks: