新型农村合作医疗实施方案

第 1 页 共 14 页 新型农村合作医疗实施方案新型农村合作医疗实施方案 一 筹资标准 农民每人自筹 XXX 元 中央 省 市财政每人补助 XXX 元 共计 XXX 元 二 补偿模式 基本补偿模式 住院统筹补偿 单病种定额补偿 门 诊统筹补偿 特殊慢病门诊补偿 原有家庭账户基金 由家庭成员继续使用 大病补充医疗保险 按照 XX 市人民政府和什邡市人 民政府议定执行 三 补偿标准 门诊补偿 第 2 页 共 14 页 1 普通门诊补偿 医疗费用补偿比例为 70 每次 门诊最高补偿卫生站不超过 X 元 卫生院不超过 XX 元 全年累计门诊补偿每人不超过 XXX 元 家庭成员 共享 2 特殊慢病门诊补偿 补偿比例为 75 按月结算 逾期不补 17 种特殊慢病每月和全年累计补偿封顶 线如下 高血压 3 期 每月门诊补偿封顶线为 XX 元 全年累 计补偿封顶线为 XXX 元 2 型糖尿病 每月门诊补偿封顶线为 XXX 元 全年 累计补偿封顶线为 XXXX 元 1 型糖尿病 每月门诊 补偿封顶线为 XXX 元 全年累计补偿封顶线为 XXXX 元 结核病 每月门诊补偿封顶线为 XXX 元 全年累计 补偿封顶线为 XXXX 元 精神病 每月门诊补偿封顶线为 XX 元 全年累计补 偿封顶线为 XXX 元 第 3 页 共 14 页 支气管哮喘 每月门诊补偿封顶线 XX 元 全年累计 补偿封顶线为 XXX 元 慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病 每月门诊补偿 封顶线 XX 元 全年累计补偿封顶线为 XXX 元 风湿性心脏病 每月门诊补偿封顶线 XX 元 全年累 计补偿封顶线为 XXX 元 冠状动脉粥样硬化性心脏病 每月门诊补偿封顶线 XXX 元 全年累计补偿封顶线为 XXXX 元 扩张性心肌病 每月门诊补偿封顶线 XX 元 全年累 计补偿封顶线为 XXX 元 持续性心房纤颤 每月门诊补偿封顶线 XX 元 全年 累计补偿封顶线为 XXX 元 癫痫 每月门诊补偿封顶线 XX 元 全年累计补偿封 顶线为 XXX 元 第 4 页 共 14 页 帕金森综合症 每月门诊补偿封顶线 XX 元 全年累 计补偿封顶线为 XXXX 元 强直性脊柱炎 每月门诊补偿封顶线 XXX 元 全年 累计补偿封顶线为 XXXX 元 骨关节炎 每月门诊补偿封顶线 XXX 元 全年累计 补偿封顶线为 XXX 元 重症肌无力 每月补偿封顶线 XX 元 全年累计补偿 封顶线为 XXX 元 慢性肾脏损害 每月门诊补偿封顶线 150 元 全年 累计补偿封顶线为 XXX 元 类风湿性关节炎 每月门诊补偿封顶线 XXX 元 全 年累计补偿封顶线为 XXX 元 为配合开展基本公共卫生服务项目工作 将高血压 糖尿病 精神病等三种特殊慢病实行年审管理 由病 人户籍所在地卫生院负责年审 并按基本公共卫生服 务项目的工作要求开展健康体检和动态管理 第 5 页 共 14 页 3 特殊疾病门诊比例补偿 按门诊医药费用的 50 予以补偿 实行季度报账制度 每年审核一次 特殊 疾病门诊比例补偿病种及标准如下 恶性肿瘤 每季度最高补偿 XXXX 元 血液透析 每季度最高补偿 XXXX 元 肝硬化 每季度最高补偿 XXX 元 慢性病毒性肝炎 每季度最高补偿 XX 元 急性心肌梗塞 每季度最高补偿 XX 元 脑梗死 每季度最高补偿 XX 元 血友病 每季度最高补偿 XXX 元 甲状腺机能亢进 每季度最高补偿 XXX 元 唇腭裂 每季度最高补偿 XXX 元 第 6 页 共 14 页 艾滋病 每季度最高补偿 XXX 元 系统性红斑狼疮 每季度最高补偿 XXXX 元 4 一般诊疗费补偿 参合农民在什邡市人民医院 什邡市中医院发生的门诊诊查费 新农合基金支付为 6 元 人次 疗程 参合农民在定点镇卫生院发生的一 般诊疗费 新农合基金支付确定为 10 元 人次 疗程 全部纳入补偿范围 在定点村卫生站发生的一般诊疗 费 确定为 5 元 人次 疗程 其中新农合将元纳入报 销范围 个人负担元 在同一次门诊医疗费用报销中 只享受一次门诊补 偿 如已经报销了特殊慢病补偿 不同时享受门诊统 筹报销 住院补偿 1 在市内镇卫生院住院自付 100 元 可报销范围内 的费用报销 85 在市内定点综合医院和其他医院住 院自付 XXX 元 可报销范围内的费用报销 70 在什 第 7 页 共 14 页 邡市外德阳市内定点医院住院自付 XX 元 可报销范 围内的费用报销 60 在 XX 市外定点医院住院自付 XXX 元 可报销范围内的费用报销 50 在什邡市外未 定点的医院住院自付 XX 元 可报销范围内的费用报 销 40 人民医院传染科 中医院 保健院及精神病医院纳 入专科医院管理 起付线为 XX 元 可报销范围内的 费用报销 75 2 中药饮片 国家基本药物在原报销标准上提高 5 报 销 4 根据 XX 市卫生局关于印发 XX 市新农合市级定 点医疗机构即时结报工作实施方案 的通知精神要求 XX 市内定点医疗机构为 德阳市人民医院 XX 市第 二人民医院 XX 市口腔医院 XX 市中西医结合医院 XX 五医院 XX 市第六人民医院 XX 市精神卫生中心 XX 眼科医院 XX 骨科医院 德阳肿瘤医院 5 省级定点医疗机构为 四川大学华西医院 四川 省人民医院 四川省肿瘤医院 成都中医药大学附属 第 8 页 共 14 页 医院 成都军区总医院 四川省八一康复中心 6 按省 市有关规定 在 XX 市范围内住院的 实 行住院互认制度 7 住院床位费按最高 10 元 天予以报销 专项定额补偿 1 住院分娩 每例补偿 XXX 元 2 白内障摘除术 每例补偿 XXX 元 3 肾功衰血液透析 每次定额补偿 XXX 元 4 体外冲击波碎石 每次定额补偿 XXX 元 5 犬伤门诊 每疗程定额补偿 XX 元 封顶线和最高补偿比例 住院基本补偿全年累计总额每人最高不超过 XXXXXX 第 9 页 共 14 页 元 封顶补偿额原则上不超过医药总费用的 90 四 不予报销的范围 服务项目类 1 院际会诊费 专家门诊挂号费 病历工本费和费 用清单费等 2 出诊费 检查治疗加急费 点名手术附加费 自 请特别护士等特需医疗服务 3 就诊交通费 救护车费 4 空调费 电视费 电话费 电炉费 损坏公物赔 偿费 特需生活服务费 5 陪住费 护工费 洗理费 门诊煎药费 6 未经物价部门批准的项目费用 非疾病治疗项目类 第 10 页 共 14 页 1 各种美容 健美项目以及非功能性整容 矫形手 术等 2 各种减肥 增胖 增高项目 3 新型农村合作医疗规定以外的体检项目 4 各种预防 保健性的诊疗项目 5 各种医疗咨询 医疗鉴定 诊疗设备及医用材料类 1 眼镜 义齿 义眼 义肢 助听器等康复性器具 2 各种自用的保健 按摩 检查和治疗器械 3 高新仪器检查费 置入材料 4 非一次性使用或选择性使用的医用材料 检验试 第 11 页 共 14 页 剂等 治疗项目类 1 各类器官或组织移植的器官源或组织源 2 除肝脏 肾脏 心脏瓣膜 角膜 皮肤 血管 骨 骨髓移植外的其他器官或组织移植术 3 近视 失聪 口吃矫正 正颌 镶牙治疗 4 气功疗法 音乐疗法 心理治疗 心理咨询 工 娱治疗 行为矫正 运动疗法 保健性的营养疗法 各种理疗等辅助性治疗项目 5 物理治疗项目每天超过一个计价单位的费用 6 除脑瘫肢体训练 截瘫肢体训练以外的其他康复 类项目费用 7 中医及民族医诊疗项目每天超过两个项目及每个 项目超过两个计价单位的费用 第 12 页 共 14 页 其他 1 各种不育 性病及性功能障碍的医疗费用 2 各种研究性 临床验证性的诊疗项目 3 违法犯罪 斗殴 酗酒 自伤自残 吸毒 医学 专用品成瘾 交通事故 医疗事故等发生的医疗费用 4 用血时所收取的押金 补偿金管理费等费用 5 工伤医疗费用 6 四川省新型农村合作医疗用药目录 规定以外 的药品费 不予报销 7 XX 市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定 不予报销的诊疗项目及药品 五 部分报销的医疗费用范围 第 13 页 共 14 页 1 应用 x 射线计算机体层摄影装置 高压氧舱治 疗 激光治疗 射频治疗 免疫治疗 核素内照射治 疗 按医疗费用收费标准的 50 纳入可报销范围 2 什邡市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定 的其它诊疗项目及药品 六 就医和报销 1 在市内就医实行 一证通 凭 什邡市新型农村 合作医疗证 就可在市内任何定点医疗机构门诊或住 院就医 若因病情需要或本市医院设备或技术条件所 限转入上级定点医院住院治疗 应由二级及以上定点 医院出具转院证明 在 XX 市级定点医疗机构和四川 省级定点医疗机构就诊的参合患者分别按照各级相关 规定报销 在未运行即时结报医疗机构的就诊患者 出院后凭出院证 费用清单 住院发票原件 回户籍 所在地的乡镇卫生院合作医疗补偿结算处报销 2 在市内定点医疗机构门诊或住院的报销补偿实行 网络在线审核 就地结算报销补偿制 门诊患者缴费 第 14 页 共 14 页 时即可报销 住