抑郁症的诊断和治疗安阳

抑郁症的诊断和治疗,北大六院 张鸿燕,主要内容,抑郁症的概念和诊断抑郁症的发病机制抗抑郁药物的分类抑郁症治疗的原则常用抗抑郁药物的介绍药物相互作用,抑郁症的概念,抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,抑郁症的患病率,2003年，对北京市15岁以上的人群进行抑郁障碍的流行病学研究。抑郁障碍患者的终生患病率6.87%。按1%计算超过1300万。女性患病率是男性的2倍WHO估计抑郁症的总患病率在全球 3%5%高自杀率，1015%的抑郁症病人最终死于自杀。自杀死亡者中约有50%患有抑郁症据WHO1999年报告抑郁症在1998年的疾病负担中占据第五位；预计2020年将跃居第二,抑郁症的诊断标准（ICD-10）,症状学标准：核心症状：心境低落、兴趣和愉快感降低或丧失、精力不足或乏力附加症状： （a）集中注意和注意的能力降低； （b）自我评价和自信降低； （c）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）； （d）认为前途暗淡悲观； （e）自伤或自杀的观念或行为； （f）睡眠障碍；（g）食欲下降。病程标准：符合症状标准和严重标准至少持续2周严重程度标准：排除标准：,临床中抑郁症诊断的问题,诊断的扩大化抑郁症没有客观的生物学指标关注躯体症状而忽略心境，综合医院继发性而非原发性依靠量表诊断,抑郁症发病的相关因素,遗传因素生化因素神经内分泌因素神经可塑性因素心理社会环境因素人格因素儿童期负性生活事件躯体因素,抑郁症的病理基础,神经递质：5-HT、NE、DA、乙酰胆碱和GABA系统功能障碍可能与抑郁症发病有关;神经内分泌：HPA轴活性增高和甲状腺轴功能降低;神经可塑性：神经发育障碍和细胞凋亡;BDNF降低抑郁症海马体积缩小,几种单胺神经递质的作用,NE,5-HT,DA,摘自J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631,开源：增加递质合成的前体物质阻断突触前膜自身受体-Mianserin节流：抑制单胺类递质的代谢-MAOI抑制递质的再摄取 抑制NE再摄取-NRI 抑制5HT再摄取-SRI 抑制NE5HT再摄取-SNRI 抑制DA+NE再摄取-NDRI,刘铁榜，2006,提高突触间隙神经递质浓度的策略,海马体积和未治疗的抑郁之间的关系*,38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission,*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated.Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.,Total hippocampal volume ( mm3),Days of untreated depression,R2=0.28 P=0.0006*,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3,000,3,500,4,000,4,500,5,000,5,500,6,000,R2=0.28P=0.0006*,抗抑郁药物的概念,抗抑郁药物是一类主要治疗以情绪低落、心情郁郁寡欢、悲观、消极为主要症状的药物还可用于焦虑障碍（GAD和惊恐障碍）、强迫症、恐怖症、PTSD等,氟西汀帕罗西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰艾司西酞普兰,奈法唑酮曲唑酮,文拉法辛度洛西汀米那普伦,米氮平,安非他酮,MAOITCAs,SSRI*,5HT2ANTAG/SRI5羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂,SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂,NaSSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗,NDRI /NARI 多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂,Others其他,NRI,抗抑郁药物的分类,褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀2013年FDA批准的新药 沃替西汀天然药和中药,瑞波西汀,正常情况,MAOI,MAOI,单胺氧化酶,抑郁状态,三环抗抑郁药如阿米替林,氯丙咪嗪和丙咪嗪,1,M1,H1,头晕低血压,口干、便秘视物模糊,肥胖嗜睡,SSRI 氟西汀,帕罗西汀,舍曲林等,胃肠道不适,性功能障碍焦虑、激越,抗抑郁抗焦虑,5-HT受体亚型兴奋无选择性,阻断5-HT的再摄取有选择性,SNRI（文拉法辛、度洛西汀）,NaSSA 米氮平,2-异调受体,米氮平,囊泡,2-自调受体,1-肾上腺素受体,Pinder RM, 1997Den Boer Th., 1996,拮抗2自调受体，促进NA释放,拮抗2异调受体，增加5-HT的释放。,抗抑郁抗焦虑,无性功能障碍和激越,无胃肠道不适,H1,肥胖嗜睡,米氮平,抗抑郁药物治疗原则,全面考虑患者症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药,全程治疗理念,急性期治疗目的是控制症状、缩短病程。一般情况下68周巩固期治疗目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复。此期间主要治疗药物剂量应维持急性期水平不变。36个月维持期治疗治疗目的防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。维持期的长短因人而异,抗抑郁药物的选择,抗抑郁药物的临床疗效大体相当，但各具特点，其疗效和不良反应存在一定的个体差异，这种差异在治疗前很难预测药物选择主要取决于：患者躯体状况，疾病特点和药物的特点，患者的经济状况及医生的临床经验,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰 Citalopram 艾司西酞普兰 Escitalopram,SSRIs（5-HT再摄取抑制剂）,SSRIs的作用机制,SSRIs的药用特点,主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的有效率均在60-79之间；一年复发率在13-26之间特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，超量安全，服用方便白天服药，常在早餐后服药；如出现困倦、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从1/4量或半量开始，酌情缓慢加量,SSRIs适应证和禁忌证,适应证抑郁障碍、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作广泛性焦虑症、惊恐障碍、社交焦虑障碍强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的不良反应,胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失其它：罕见有低钠血症、白细胞减少,SNRIs（5-HT和NE再摄取抑制）,主要有：文拉法辛（Venlafaxine）、度洛西汀（Duloxetine）和米那普伦（Milnacipran） ，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用适应证主要为抑郁症和焦虑症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,文拉法辛的受体模式图,作用机制 抑制5-HT再摄取 抑制NE再摄取(大剂量时) 温和抑制DA再摄取,文拉法辛的治疗剂量,推荐剂量：治疗剂量为75225mg/d，一般为150200mg/d，速释片，分23次服。缓释胶囊每粒75/150mg，剂量范围75225mg/d，日服1次广泛性焦虑症：75mg-225mg/d有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好,通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍不良反应的发生存在剂量相关性，可引起血压升高，高血压病患者慎用个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和,文拉法辛的不良反应,SNRI新药度洛西汀,平衡的双通道作用机制适应症：抑郁症、GAD和糖尿病周围神经痛，对伴有明显躯体症状和疼痛的效果较好剂量：60-120mg/d 常见不良反应：恶心、口干、便秘、腹泻、头晕、疲乏、出汗、嗜睡等,NaSSAs（NE和特异性5-HT能）,主要有米氮平（mirtazapine）突触前肾上腺2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用,米氮平的剂量和适应证,推荐剂量：起始15mg/d，有效剂量30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，有促进食欲的作用适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,米氮平的不良反应和禁忌证,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,TCAs阿米替林 amitriptyline咪帕明 imipramine氯咪帕明 clomipramine多塞平 doxepine四环类马普替林 maprotiline,传统抗抑郁药物,TCAs影响的受体,TCAs的不良反应,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现“心源性猝死”抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加：性功能障碍：,MAOIs（单胺氧化酶抑制剂）,选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs，RIMA） ：吗氯贝胺治疗不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍也有效常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周,SARI（5-HT受体拮抗和摄取抑制剂）,SARIs： 药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应主要有曲唑酮和奈法唑酮（国内没有）两种非一线药物,曲唑酮的适应证和禁忌证,曲唑酮（trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的H1、2受体拮抗作用，故有较强镇静作用适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁禁忌证：低血压、室性心律失常不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起,NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）,NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT系统主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg。缓释剂型，每日2次,安非他酮的适应证和禁忌证,适应证：各种抑郁障碍，尤其是双相抑郁。优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用不良反应： 常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不良反应为抽搐，发生率与剂量相关。转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作,NRI瑞波西汀,作用于突触前膜的NE转运体，阻断NE的再摄取适应症：抑郁症剂量：812 mg/d常见不良反应：口干、便秘、失眠、勃起困难、排尿困难、尿潴留、心率加快、静坐不能、眩晕或体位性低血压。注意事项：禁用：妊娠、分娩、哺乳期妇女；对叶洛抒过敏或对其成分过敏的；肝、肾功能不全患者；有惊厥史者，如癫痫患者；青光眼患者；前列腺增生引起的排尿困难者；血压过低（低血压）患者；心脏病患者，如近期发生心血管意外事件的患者。,阿戈美拉汀,2011年在中国上市的新型抗抑郁药物作用机制独特：褪黑素受体激动剂和5-HT2C拮抗剂，重建抑郁症患者紊乱的生物节律，对改善与生物节律相关的症状有优势，例如失眠、精力不足、乏力等适应症：抑郁症。国外有GAD的适应症剂量：25-50mg/d，晚上服用常见不良反应：头痛、恶心和乏力，肝功能损害等,沃替西汀,2013年9月美国FDA批准的治疗MDD的新药丹麦灵北公司生产作用机制：5-HT转运体抑制剂， 5-HT1A和1B受体的部分激动剂， 5-HT3和7 受体的拮抗剂规格：5,10,15,20mg/片常用剂量：10-20mg/d常见的不良反应：恶心、便秘和呕吐预计明年或后年在中国上市,中药和植物提取药物,路优泰圣约翰草提取物舒肝解郁胶囊巴戟天寡糖胶囊,路优泰的成分含量,每片路优泰含干燥圣约翰草提取物300mg贯叶金丝桃素9mg金丝桃素和伪金丝桃素0.4mg芦丁、金丝桃苷、黄酮醇甙、路优泰的药理作用是以上多种成分综合作用的结果适应症：轻中度抑郁症治疗剂量：300mg t.i.d,48,舒肝解郁胶囊为纯中药制剂由贯叶金丝桃和刺五加两味中药组成,成都康弘制药股份有限公司研发生产,贯叶金丝桃具有明确的抗抑郁作用,刺五加具有镇静、抗疲劳、促进细胞免疫和体液免疫等作用，与贯叶金丝桃合用具有协同作用,吸取中医有关治疗抑郁症的经验，并借鉴国内外现代医学治疗抑郁症的最新研究成果,舒肝解郁胶囊,2009年6月上市，适应症轻中度抑郁症，肝郁气滞型,巴戟天寡糖胶囊,名称：巴戟天寡糖胶囊 2012年9月上市成分：巴戟天寡糖功能主治：温补肾阳，用于轻中度抑郁症，症见抑郁情绪、心绪低落、失眠多梦、疲倦乏力等规格：150mg/粒；10粒/板X2/盒用法用量：一次一粒，一日两次，如两周后症状缓解不明显可增加剂量为一次二粒有效期：24个月批准文号：国药准字Z20120013,其它治疗,物理治疗ECT治疗：严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者，ECT应是首选的治疗方法；拒食、违拗和紧张性木僵者；极度躁动冲动伤人者；抗抑郁药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。rTMS治疗针灸治疗心理治疗认知行为治疗（CBT）,药物相互作用可能导致疗效降低、治疗更加复杂、不良反应及毒不良反应增加、治疗费用增加等危害美国医学研究会（Institute of Medicine）报告显示