医保局2016年工作总结及2016年工作打算

1 / 13医保局 2016 年工作总结及 2016 年工作打算2016 年，在市委、市政府的正确领导下和在上级业务部门的精心指导下，我局以科学发展观为统领，以创业服务为主线，以创先争优为动力，以扩大“三险”覆盖面为重点，不断创新工作机制，进一步深化医药卫生体制改革，创造性地开展工作，圆满地完成了各项工作任务，实现了医疗、工伤、生育三险平稳有序运行。现将有关工作总结如下：一、主要工作目标完成情况（一）参保扩面情况1、政府工作报告主要目标任务完成情况截止 11 月 30 日，我市城镇居民基本医疗保险参保人数 91796 人，完成全年目标任务的%。2、其他几项民生指标完成情况（1）城镇职工基本医疗保险参保人数 25213 人，完成全年目标任务的%，其中非公有制企业职工参加医疗保险参保人数 3022 人，完成全年目标任务的%，城镇农林水企事业单位及城镇大集体企业职工参保人数 3565 人，完成全年目标任务的%。（2）工伤保险参保人数 10567 人，完成全年目标任务的%，其中农民工参加工伤保险人数 2875 人，完成2 / 13全年目标任务的%。（3）生育保险参保人数 9531 人。（二）基金收支情况1、城镇职工基本医疗保险基金收入 1748 万元，基金支出 2067 万元，结余-319 万元。2、城镇居民基本医疗保险基金收入 893 万元，基金支出 478 万元，结余413 万元。3、工伤保险基金收入 46 万元，基金支出 31 万元，结余 15万元。4、生育保险基金收入 1 万元，基金支出 1 万元。二、主要工作措施1、营造氛围，积极开展医疗保险宣传服务活动以开展“创业服务年”活动为载体，加强了医疗保险宣传服务，组织干部职工深入社区、乡镇和工业园区开展了 3 次医疗保险主题宣传活动，发放宣传单 1 万多份，将上级的惠民政策送到参保对象手中，让医保政策真正深入人心、家喻户晓，从而进一步提高城镇职工、居民的参保积极性。3 / 132、夯实基础，认真做好机关、企事业单位续保工作为提高职工医疗保险待遇，防止医保基金隐性流失，我局根据市财政工资套改数据，对全市参保职工的参保缴费基数进行了全面调整，并通过下发通知单、电话催缴、委托银行代扣代缴等方式，加大征缴力度，保证了医保基金及时征缴到位。3、突出重点，有序推进城镇居民医疗保险扩面工作一是周密部署，广泛宣传。我局于去年 11 月就组织召开了 2016 年城镇居民基本医疗保险工作调度会，并以市政府办文件形式布置了工作任务，确保了城镇居民基本医疗保险工作着手早，部署严，层次清；同时，多次利用瑞金报 、瑞金电视台等媒体宣传 2016 年度城镇居民基本医疗保险参（续）保要求、规定。赣州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案出台以后，我局迅速提出贯彻意见，一是以市政府办的名义下发了关于做好城镇居民基本医疗保险统筹管理工作的通知 （瑞府办字2016352 号）文件，在各乡镇政府、市政府各部门等单位进行宣传；二是及时编印了通俗易懂、方便实用的居民医保参保手册2 万余册，在办理2016 年度参(续)保工作时下发到参保居民手中，在广大城4 / 13镇居民中进行广泛宣传；三是组织我局精干宣传力量撰写信息，将市级统筹方案涉及的调整政策及时在瑞金报 、 信息与交流等我市主流媒体进行广泛宣传。通过各种形式的政策宣传，让广大居民知晓参保时间和最新医保政策，为扩面工作打下坚实基础。二是精心组织，重点推进。今年，我局重点抓好了在校中小学生参加城镇居民医疗保险工作。尽管任务重、时间紧，但我局在第一时间牵头召开了在校中小学生参加城镇居民医疗保险工作布置会，并编印了在校中小学生参加城镇居民医疗保险工作流程 、 在校中小学生参加城镇居民医疗保险政策指南等表册资料各 3 万余册，于 2016 年 8 月下旬发放到各中小学校中，确保了该工作有条不紊的推进。经初步统计，在校中小学生万人已全部参加了城镇居民医保，基本实现了在校中小学生城镇居民基本医疗保险全覆盖，有效破解了中小学生参保难题。三是以人为本，为民减负。为切实减轻城镇居民缴费负担，我局与市移动公司一道开展了“预存话费送居民参保券”活动，并取得了实效，共新增参保居民 4329人，减轻居民缴费负担 129870 元。四是深入基层，强化督导。建立了局各科室与乡镇对口联系机制。坚持每月至少二次下到各自挂点乡镇开展城镇居民医疗保险扩面宣传、指导服务，帮助各乡镇5 / 13开展居民医疗保险扩面和解决各乡镇工作中存在的问题。4、攻克难点，稳步推进非公有制企业职工参保工作对一些尚未参保且生产经营正常的非公有制企业，坚持通过政策宣传、上门服务等措施，不断提高非公企业参保积极性。今年，已将市万年青水泥有限公司、市禄祥实业有公司、市鸿福木业有限公司、市瑞旭木业有限公司等 45 余家非公有制企业及我市所有医保定点零售药店纳入了职工医疗保险和工伤保险的覆盖范围。5、关注民生，有效解决了社会弱势群体的医保问题我局积极加强同市劳动、财政、国资、民政、企业主管部门、各乡镇劳保所、社区居委会等部门的沟通、协调，凝聚合力保证了今年国有困难企业职工、低保户、重点优抚对象、失业的六类参战人员等社会弱势群体的正常参保、续保工作。目前我市已重点解决了 4428 名国有困难企业职工（含退休职工） 、42 名“六类”退役士兵、9130名城市低保对象、2913 名重度残疾人和 435 名低收入老年人等社会弱势群体的医疗保险问题，切实保障了他们的医疗待遇。9 月份，我局会同市人社、财政、国资等相关职能部门对各企业主管部门上报的国有农林水及城镇大集体企业参保花名册进行了严格审核把关，最后将符合条件的6 / 133565 名企业职工办理了城镇职工医疗保险。至此，我市所有符合赣府厅发201636 号文件规定的国有、大集体困难企业职工的医保问题得到有效解决，促进了社会和谐稳定。6、以人为本，及时高效地保障了参保对象的保险待遇一是完善内部控制制度，严把复核、审批、支付三关，确保了基金支付合理规范，未出现扩大医药费支出范围及超标报销医药费用现象。二是开通“网上银行”报销医疗费。坚持“一切为了参保人”的服务理念，开辟了便民、为民绿色通道网银报账，为参保患者提供人性化服务，同时使基金支付更加安全、科学、高效。2016 年，有 1520 人次城镇职工医疗保险参保对象报销医疗费 1125 万元；45 人次获团险理赔 166 万元；有1425 人次城镇居民医疗保险参保对象报销医疗费 478 万元；有 32 人次工伤职工享受各项工伤保险待遇 31 万元；有 5人次生育职工享受生育保险待遇 1 万元，社会保险互助共济功能得到有效发挥。7、完善政策，实施“医保一卡通”便民举措。针对一些参保人员异地居住或异地出差的医疗需要，我局于 4 月份实施了“医保一卡通”便民措施，即参保职工（居民）在赣州市范围内医保定点医院就诊时，7 / 13可当场报销医疗费，不必垫付现金后再拿医疗费发票回参保地报销，有效解决了参保人员异地就医往返报销医疗费等问题，减少了医疗保险报帐环节，减化了办事程序，切实减轻了患者经济负担。8、多措并举，加强了“两定机构”监管（1）完善了定点机构服务协议内容。对医疗保险服务协议进行修改完善，重点建立了定点医院、药店“退出”机制，对不执行医疗保险政策规定、拒不履行协议、病人不满意、服务不规范的，推诿病人造成社会负面影响的，将取消定点资格，进一步规范了医保定点机构的服务行为。（2）加强了“两定机构”内部管理。要求各定点医院和药店要严格执行医疗保险改革的政策规定，公布服务规范和收费标准，加大医疗收费的透明度，实行“一日清单”制；同时，对“两定机构”加强了业务技术培训和职业道德教育，不断提高服务质量，严把“三关”住院关、大型检查关、转诊转院关，杜绝与病情无关的检查，严禁推诿病人。（3）开展了监督检查。一是采用定期检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合方式对定点医院检查。检查参保患者住院时，是否存在冒名住院、挂床住院以及医院对病人结算是否存在违规行为等情况进行专项稽核，8 / 13以防止骗取医疗保险待遇等情况的发生。二是检查定点零售药店执行医疗保险政策规定情况。重点查处违反医疗保险政策规定，是否有用医疗保险 IC 卡上的刷购化妆品、生活用品、食品等非医保类物品的情况。一旦发现违规现象，给予通报批评至停机整顿处罚。9、提高素质，不断加强自身建设（1） “三项举措”提升医保服务水平一是建设便民为民医保业务经办大厅。为解决服务对象多头办事、程序复杂等问题，我局筹措资金 20 万余元，新建业务经办大厅，并按照以人为本的服务理念，完善了监督服务岗、参保流程及报帐流程，狠抓了经办大厅工作人员的培训，实现了登记、经办、报销等医保业务工作一体化。二是建立企业化模式绩效考核机制。我局参照企业单位对职工工作绩效考核做法，结合业务特点对干部职工进行了重新定岗定责，形成操作性强的市医保局岗位职责及绩效考核方案 ，责任考核到个人。绩效考核结果与干部职工评先评优、公务员考核等级评定等奖惩挂钩，充分调动干部职工的工作积极性和创造性。三是丰富完善机关内部各项管理制度。丰富并完善首问负责制、限时办结制、责任追究制等规章，对上班迟到、早退、擅自脱岗、办事拖拉、推诿扯皮等不良现象进行纠正和整改，有效解决了工作中存在的办事效率低、服务态度差等问题，真正9 / 13实现了“干部素质、机关效能、服务水平、工作效率”四提升。（2） “三项活动”塑造医保新形象根据市领导小组办公室的统一安排部署，在我局机关内深入开展了“创业服务年” 、 “建设学习型党组织” 、“创先争优”等三项学教争创活动。对各项活动的开展召开了动员大会进行专门部署，形成了活动实施方案，并对照实施方案工作要求，结合医保业务工作实际，扎扎实实地开展学教争创各项活动，取得了良好效果，进一步提升了机关效能，塑造了医保新形象。（3）新农村建设工作取得实效今年，根据市委、政府的统筹安排，我局参与了沙洲坝镇洁源村老鸦山小组的新农村建设工作，并专此安排了领导、工作人员长期蹲在新农点，负责抓好该小组的小组规划、产业规划、村组建设等工作，共完成墙粉刷2418 平方米，余坪硬化 1023 平方米，新建水沟 579 米，种植 78 株绿化树，各项工作已顺利通过上级检查验收。（4）信息宣传工作得到加强为确保今年的信息宣传工作上有重大突破，年初我局将信息宣传工作列入绩效考核，分解到个人，形成了奖惩机制，干部职工的积极性明显增强，今年累计在国家、省、赣州市级及市本级媒体刊发信息共 35 条，与去年10 / 13相比净增 3 条。三、存在的主要问题1、城镇基本医疗保险财政配套资金拨款进度缓慢、缺口大，存在一定运行风险。2016 年，城镇基本医疗保险本级财政应配套资金 2250 万元，截止 11 月份，实际拨付 850 万元，未到位 1400 万元；历年财政应配套未到位资金累计已达 2683 万元，较严重影响了基金抗风险能力，将对参保对象医疗待遇支付产生较大影响。2、非公经济企业扩面难度大。一是非公有制经济企业主参保意识不强；二是未建立部门联动机制，对未参保企业没有强制约束力。3、居民医保参保扩面工作进展不平衡。个别乡镇对居民医疗保险工作未引起足够重视，居民参保工作不平衡，影响了全市的扩面进度。四、2016 年工作打算1、加强政策宣传，增强职工(居民)参保意识。一是分片区集中开展医保政策宣传培训下乡活动；二是采取与定点医院联合，在人口较集中的乡镇、社区，开展政策宣传暨义诊服务活动；三是与市广播电台、电视台等媒体协调开辟政策宣传专栏，加大常态宣传力度，突出典型事例“现身说法”宣传，提高居民政策知晓率；四是设立定点医院宣传咨询服务平台，发挥其前沿宣传阵11 / 13地作用，深化就诊参保对象面对面宣传，将宣传贯穿于提供医疗卫生服务的全过程。2、进一步深化医药卫生体制改革，扩大医保覆盖面。一是积极做好城镇职工医保市级统筹准备和衔接工作；二是探讨居民医疗保险门诊统筹方法，力争在2016 年全面推行全市城镇居民医保门诊统筹工作；三是进一步扩面医保覆盖面，力争城镇职工医保和城镇居民医保覆盖率达到 92%以上；四是积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员及农民工的参加城镇医保和工伤保险工作。3、认真做好基本医疗保障关系转移接续和异地结算工作。一是按照江西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法（试行） 要求，加强与新型农村合作医疗经办机构的沟通协作，共同做好基本医疗保障关系转移接续管理服务工作，简化手续，规范流程，共享数据，方便参保（合）人员接续基本医疗保障关系和享受待遇；二是按照江西省基本医疗保险异地就医结算服务暂行办法 ，加快提高异地就医结算服务水平和效率，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，逐步实现参保人员就地就医、持卡结算，方便异地就医参保人员的医疗费用结算。12 / 134、切实做好乡镇卫生院纳入城镇基本医疗定点服务管理工作。加强与市卫生局的协作配合，共同做好将乡镇卫生院纳入城镇基本医疗保险定点服务管理工作，逐步建立覆盖城乡的医疗保险服务网点框架体系，实现基本公共卫生服务均等化，方便城镇职工(居民)看病就医，切实减轻群众看病负担，逐步缓解群众“看病难”问题。5、探索建立谈判机制。探索建立经办机构与医疗机构和药品供应商的谈判机制，通过协商谈判，选择质量好、价格合理的产品或服务，有效控制医疗服务成本。积极参与基本医疗服务价格制定，通过与定点医疗机构协商谈判，合理确定费用标准、服务内容、考核指标等各项标准。6、加大对“两定机构”的监管