糖尿病治疗历史及糖尿病重要指南解读.ppt

消渴症 黄帝内经 400B C 糖尿病 DiabetesMellitus ThomasWillis 英格兰 1674 高血糖 ClaudeBernard 法国 1859 胰岛素的发现 JeandeMeyer 比利时 1909 胰岛素提取成功 J J R Macleod FredrickBanting 加拿大 1923年诺贝尔奖 FredrickBanting 糖尿病的历史 J J R Macleod 新英格兰医学杂志 发表中国糖尿病调查结果 2010年5月 新英格兰医学杂志 发表中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病和代谢综合征研究组 关于我国糖尿病患病率调查的结果 我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10 6 和8 8 总体患病率已达9 7 同期糖尿病前期的患病率高达15 5 我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上 ADA指南的糖尿病全面治疗内容 起始评估糖尿病的管理血糖控制综合药物治疗自我管理医学营养治疗体育锻炼 心理评估与治疗难控血糖的处理低血糖的治疗并发症的处理肥胖的手术治疗免疫接种 A1C 7 应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭A1C控制目标一般推荐 7 应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标考虑预期寿命 低血糖风险 是否存在心血管系统病变 CVD 等情况制定治疗目标和计划 治疗的目标 A1C 7 ADA EASD在最新的共识中指出糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍当无法达到目标A1C水平时 其它药物必须在基础治疗的基石上加用 2型糖尿病的综合药物治疗原则 ADA EASD共同指南认为优秀的降糖药除了具有降糖效果 还应具有以下效果减少慢性并发症安全性高耐受性好 AACE ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No 6September October2009 ADA EASD指南对优秀降糖药的标准 使用方便价格低廉 ADA EASD指南的序列用药方案 ADA EASD指南的序列用药方案流程图 首选治疗方案的优劣比较 二甲双胍相关的临床经验及科研结果 主要作用 降低肝糖输出 同时降低空腹血糖单独使用二甲双胍可以将A1C水平降低1 5 单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用英国糖尿病前瞻性研究显示 二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险 所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证 但研究发现其发生的几率为1 10万只有当肾小球滤过率降至30ml min以下时 二甲双胍才可能产生危害 二甲双胍 Metformin 的历史 由于二甲双胍各方面突出优势 它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸 在治疗伊始 二甲双胍就应当和改变生活方式一同进行在没有特殊禁忌证的情况下 二甲双胍应当成为首选治疗二甲双胍的用量应当在耐受的前提下 在1 2个月内加量至其产生最大效果初始剂量为500mg每日1 2次 随早餐或晚餐服用 也可以服用850mg1次 日如果没有出现胃肠道症状 5 7天后可增加剂量至850mg或500mg 2片2次 日 随早餐和晚餐服用当出现胃肠道症状时 可将服用剂量减回原剂量 以后再考虑加量最佳服用剂量可达1 000mg2次 日 但通常服用量为850mg2次 日 降糖治疗之 二甲双胍的用药原则及加量方法 主要的副作用是低血糖 持续时间较长且有生命危险刚开始使用磺脲类药物通常会增加2kg的体重单独使用后降糖效果快 但持续时间不如单独使用二甲双胍美国大学组糖尿病研究 UGDP 指出磺脲类药物具有潜在增加心血管疾病死亡率的作用 但之后UKPDS和ADVANCE研究未证实半足量即可获得最大降糖效果 所以应当避免更高的使用剂量 降糖治疗之 磺脲类药物 只要用量足 可将任何水平A1C降至目标水平可使体重增加约2 4kg 该副作用可能与血糖的回落成正比 是尿糖减少所致在大量临床试验中 为了达到正常血糖并使A1C接近7 严重低血糖的发病率为每100人每年发生1 3例在美国糖尿病控制与并发症研究 DCCT 的强化治疗组中 低血糖发病率为每100人每年发生61例当开始使用胰岛素治疗时 应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂 磺脲类和格列奈类药物 降糖治疗之 胰岛素 SMBG是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平SMBG对调整用药具有极其重要的指导作用 其在摸索胰岛素用量时的作用尤其突出使用胰岛素治疗时 每天SMBG的次数应当在3次以上如果口服降糖药中不含有磺脲类及格列奈类药物 因不易引起低血糖 所以通常不需要SMBG 胰岛素治疗的前提 自我监测血糖 SMBG 二甲双胍 首选方案中三种药物导致低血糖的风险比较 结论 磺脲类药物能显著提高发生低血糖的风险 与使用二甲双胍的优势比为2 79 Metformin Sulfonylureas orOtherAntidiabetesDrugsandtheRiskofLacticAcidosisorHypoglycemiaDiabetesCare volume31 number11 November2008 应用磺脲类药物 二甲双胍或胰岛素治疗后发生低血糖的风险比较 次选方案及其他治疗药物的降糖效果比较 A1C 易与 细胞上的GLP 1受体紧密结合 增强葡萄糖介导的胰岛素分泌 主要降低餐后血糖有关的数据较少 该药物降糖效果为降A1C0 5 1 代表药物为艾塞那肽 可抑制胰高血糖素分泌并降低胃动力该药无低血糖副作用 但与胃肠功能紊乱高度相关 30 45 使用该药的患者出现恶心 呕吐 腹泻等症状 依泽那太在用药6个月后可使体重降低2 3kg 其中部分原因可能与胃肠道副作用有关可能与胰腺炎相关 降糖治疗之 GLP 1激动剂 降糖效果为降低A1C约0 5 0 8 由于大量碳水化合物流向结肠 通常可导致大量产气和胃肠道症状25 45 的临床试验对象因此而停止服用 糖苷酶抑制剂 降糖治疗之 糖苷酶抑制剂 与磺脲类同属胰岛素促泌剂降糖效果为降低A1C约1 5 药效持续时间短 故需增加服药频次同磺脲类类似 同样有增加体重的风险有发生低血糖的风险 虽然发生率较磺脲类略低 降糖治疗之 格列奈类 可以增强葡萄糖介导的胰岛素分泌 同时抑制胰高血糖素的分泌对体重无影响且相对较易耐受降低A1C水平的值为0 5 0 8 单药治疗不会引起低血糖 降糖治疗之 DPP 4抑制剂 A 治疗目标 A1C 6 5 调整生活方式 TZD 双重治疗 三重治疗 2 3个月 2 3个月 胰岛素 其它药物 胰岛素 其他药物 胰岛素 其他药物 二甲双胍 未服药 治疗中 有症状 无症状 二甲双胍 GLP 1激动剂或DPP4抑制剂或TZD 磺脲类或格列奈类 TZD 磺脲类 TZD GLP 1激动剂或DPP4抑制剂 二甲双胍 GLP 1激动剂或DPP4抑制剂 胰岛素 其它药物 双重治疗 三重治疗 2 3个月 2 3个月 2 3个月 单药治疗 AACE ACE根据不同的A1C 指南制定了3种不同的治疗方案 AACE ACE建议 对A1C 6 5 7 5 的降糖治疗一 AACE ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No 6September October2009 AACE ACE认为二甲双胍安全有效是单一疗法的基石 只要没有禁忌证应作为第一首选药物 单一疗法 双重治疗 二甲双胍安全有效依然是大部分患者在双重治疗中的基石 AACE ACE建议 对A1C 6 5 7 5 的降糖治疗二 AACE ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No 6September October2009 AACE ACE建议 对A1C 6 5 7 5 的降糖治疗三 三重治疗二甲双胍安全有效仍然保持在三重治疗中的基石地位 AACE ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No 6September October2009 AACE ACE建议 对A1C 6 5 7 5 的降糖治疗四 胰岛素治疗二甲双胍与胰岛素合用最为广泛艾塞那肽和DDP 4抑制剂尚未被FDA同意与胰岛素合用考来维仑和 糖苷酶抑制剂等药物不能发挥足够的疗效在应用速效胰岛素类似物或预混胰岛素制剂时 应停用磺脲类和格列奈类TZD和胰岛素合用使体重增加 液体潴留充血性心力衰竭和骨折的发生率明显上升 AACE ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No 6September October2009 当三重治疗都无法控制血糖时 表明 细胞分泌绝对不足 则需要开始进行以胰岛素为主的综合治疗 A AACE ACE的降糖治疗方案 治疗目标 A1C 6 5 调整生活方式 TZD 双重治疗 三重治疗 2 3个月 2 3个月 胰岛素 其它药物 胰岛素 其他药物 胰岛素 其他药物 二甲双胍 未服药 治疗中 有症状 无症状 二甲双胍 GLP 1激动剂或DPP4抑制剂或TZD 磺脲类或格列奈类 TZD 磺脲类 TZD GLP 1激动剂或DPP4抑制剂 二甲双胍 GLP 1激动剂或DPP4抑制剂 胰岛素 其它药物 双重治疗 三重治疗 2 3个月 2 3个月 2 3个月 单药治疗 AACE ACE建议 对A1C 7 6 9 0 的降糖治疗 AACE ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No 6September October2009 双重治疗 三重治疗 双重治疗及三重治疗的基石 AACE ACE建议 对A1C 9 的降糖治疗 AACE ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No 6September October2009 联合用药A1C 9 未使用降糖药的患者使用1种 2种甚至3种口服药物都不可能达到A1C 6 5 只有当患者无症状 特别是新发糖尿病患者 其胰岛 细胞可能尚保存一部分功能 使用双重和三重治疗才可能有效 糖尿病是进展性疾病 ADA EASD认为糖尿病是一种进行性发展的疾病血糖会随着时间推移而升高当降糖目标无法达到时使用更大剂量的降糖药联合使用降糖药物 AACE ACE指南不推荐常规人胰岛素和NPH胰岛素基于 胰岛素制剂无法准确预测起效和持续时间无法完全模拟正常的胰岛素生理曲线控制高血糖所需的胰岛素剂量往往也增加低血糖发生的风险 AACE ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No 6September October2009 AACE ACE指南的建议 NICE2型糖尿病的临床指南 2009年 二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药 在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选 NICEclinicalguideline wwwnice org uk 13 NICE 英国国家卫生及临床优化研究所 34 两大更新 二甲双胍成为所有患者唯一的首选起始用药 贯穿全程 35 2010年中国2型糖尿病防治指南 或 或 生活方式干预 生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍 糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂 二线药物治疗 胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP 抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素或预混胰岛素 GLP 1受体激动剂 糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP 抑制剂 四线药物治疗 基础胰岛素 餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或预混胰岛素 二甲双胍 起始首选贯穿始终 2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症 该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中 2010年中国2型糖尿病防治指南 36 2010年中国2型糖尿病防治指南 二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因 许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中 推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药临床试验显示 二甲双胍 使HbA1c下降1 2 使体重下降减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用不导致低血糖 2010年中国2型糖尿病防治指南 37 2010年中国2型糖尿病防治指南 另有研究表明 在高血糖环境中 不仅增加心血管系统病变 CVD 的风险 其他疾病的发生率也大大增加 高血糖对心血管系统病变的影响 一项多因素干预的12年随访研究发现 在任意水平总胆固醇的人群中 糖尿病患者发生心血管系统病变 CVD 的风险比非糖尿病人群高3倍 DiabetesCareFebruary1993vol 16no 2434 444 两手抓 两手都要硬 降糖 心血管系统病变 CVD 二甲双胍在治疗糖尿病的同时对心血管系统有保护作用 Effectofintenslveblood glucosecontrolwithmetforminoncompllcatlonsinoverwelghtpatlentswithtype2diabetesThelancet vo1352 Septe