如何识别感染还是非感染曾军

定植与感染如何区分？,1,广州医科大学广州第一人民医院曾 军,预防抗菌药物耐药的措施,2,10,11,12,接种疫苗,拔除导管,针对病原治疗,控制抗菌药物的应用,应用当地资料,专家会诊,治疗感染而非污染,治疗感染而非定植,严格掌握万古霉素的应用指征,及时停用抗菌药物,隔离患者,遏制医务工作者传播,预防传播,预防感染,合理应用抗菌药物,病例介绍,3,年龄 54岁,性别 男,主诉：咳嗽、咳痰、气促10天，加重伴有晕厥5h,基础疾病：鼻咽癌 多次放化疗；放疗后颌骨炎；戒烟10年,4,T 36.7C,P 115次/min,RR 28次/min,Bp 102/77mmHg,双肺可闻及明显的湿罗音,体检,5,WBC 16.24 x 109,1,Q-CRP 116mg/L,2,PCT 12.31ng/ml,3,ESR 72 mm/h,4,G试验 134.3 Pg/ml,5,6,炎症标记物,纤维蛋白原 5.6g/L,6,影像学检查,5.12,5.13入院,7,5.15,5.17,8,该患者是否是感染？,感染患者的临床特点,9,弛张热或稽留热明显寒战全身中毒症状明显血压低或休克,皮疹、骨髓抑制脓毒症系统性栓塞脓性痰液或脓血痰WBC升高或明显降低肺脏听诊：湿罗音，非爆裂音,影像学改变,10,胸片HRCTMRB超PET-CT,磨玻璃：肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎非感染：肺水肿、弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎非特异性间质肺炎等,感染鉴别十分重要，尤其特殊感染CT价值：隐匿和微小病灶实变：细菌或真菌感染非感染见：肺梗塞、不张、机化性肺炎嗜酸粒细胞肺炎,细菌性感染的标志物,11,Jekarl DW et al. Diagn Microbiol Infect Dis.2013,严重脓毒症/休克的标志物,12,Jekarl DW et al. Diagn Microbiol Infect Dis.2013,当微生物培养阳性时,13,感染,定植,污染,微生物检查阳性感染,14,依据部位,临床表现,患者不同的病理、生理特点,宿主免疫功能,定 植,15,感 染,16,定植与感染的关系,17,定植,感染,条件致病菌,多数无害很少致病常无症状,免疫功能下降多种基础疾病局部结构改变,如何区别定植与感染,18,宿主,标本采集部位,微生物,随访,标本采集部位-液体,19,部位-皮肤和软组织,20,定植 to 感染,部位-呼吸道标本,21,22,部位-呼吸道标本,导管相关性感染,23,24,念珠菌的感染与定植,定植,感染,标本来源,标本来源,口咽部胃尿液气管吸引物伤口等,血液眼内炎胸积液心包积液念珠菌腹膜炎组织学证实导管相关念珠菌血症半定量15cfu/段定量20cfu/段,无感染临床,Leon C et al. Crit Care Med.2006:730,宿主因素,25,微生物的因素,26,鲍曼不动杆菌,27,28,定植的定义,获取的标本不能保证无菌,培养+,缺乏临床感染,标本来自呼吸系统（保护或非保护）尿液大便上消化道（口、咽或胃）引流物术后手术部位,MV抗生素住院时间基础疾病如ARF感染,定植,29,为何鲍曼不动杆菌持续存在医院,对大多数抗生素耐药,尤其ICU抗生素选择压力流行株的筛选CRAB和MDR的增加预示院内爆发株,耐干燥,在干燥物体表面平均生存27天（21-33d）,耐消毒剂,消毒时间短如14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管 尿路插管、 中心静脉插管、 经鼻胃管)机械通气,产ESBL肠杆菌科细菌感染,尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关,鲍曼不动杆菌定植,住院时间更长，多20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3),MDR鲍曼不动杆菌感染,MDR铜绿假单胞菌感染,34,HAP/VAP铜绿假单胞菌感染判断,35,HAP/VAP铜绿假单胞菌感染判断,36,HAP/VAP铜绿假单胞菌感染判断,37,5.23,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,5.29,痰液,痰液,入院日期：2013-5-13 住院天数：27天,5.14,亚胺培南 1.0 q8h利奈唑胺 600mg q12h,5.23,机械通气头孢哌酮/舒巴坦,6.10,出院,S：阿米卡星 头孢他啶 环丙沙星头孢吡肟 左氧氟沙星 头孢哌酮/舒巴坦,PDR,+NIV+各种管道,+MV（6d）,38,5.23,5.30,39,6.08,5.30,40,存在严重念珠菌病危险因素患者,念珠菌属定植,高危特殊患者,否,是,预防抗真菌,寻找定植（2次/周） 伤口/皮肤破损 肛周拭子 导管留置部位 尿液 痰/咽 术后引流液,是,评估危险因素,是,不稳定或脓毒症,2套血培养,抢先治疗,计算CI评估定植程度,0.5,0.5,否,器官移植免疫缺陷中性粒减少,定植 抗