糖尿病足讲座2010-4.ppt

糖尿病足 WHO的定义 DF是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染 溃疡和 或 深层组织破坏 糖尿病足是糖尿病常见而又严重的并发症之一 主要表现为足的溃疡 感染 坏疽 足溃疡发病机制 周围神经病变创伤血管病变其他 畸形茧水肿继发感染 疼痛感觉的丧失 因凉热感觉障碍而引起的烫伤 炉边取暖引起的烫伤 糖尿病足流行病学资料 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国每年糖尿病的医疗费用中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上截肢的医疗费用更高 美国平均费用为25000美元 瑞典43000美元 糖尿病足流行病学资料 我院资料我院糖尿病中心筛查的626例患者中 6例有截肢史 近年来 糖尿病足溃疡和足坏疽的患者正在增加 目的 调查分析我国糖尿病足患者的基线资料分析了我院37例糖尿病足患者的住院资料糖尿病足患者为同期 1996年 2000年 住院糖尿病患者的2 45 结果 临床资料血压143 25 82 13mmHg 高血压68 空腹血糖8 9 3 8mmol l 餐后血糖13 1 4 7mmol lHbA1c8 1 2 1 43 8 高胆固醇血症 40 高甘油三酯血症29 高LDL C水平 44 低HDL C水平 31 结果 蛋白尿或微量蛋白尿 54 眼底病 67 神经病 92 心脑血管事件 84 4例心肌梗死吸烟 46 结果 除1例外 所有患者的足溃疡均为缺血性或神经缺血性足趾坏死 36 截肢 14 10例有严重的阻塞性血管病变只有4例患者完成血管成型术他们的溃疡均愈合 结果 人平均住院花费7185元1996年 4109元 1 00 1997年 4789元 1 17 1998年 4168元 1 01 1999年 8119元 1 98 2000年 10830元 2 64 结论 中国糖尿病足溃疡绝大多数为缺血性或神经缺血性糖尿病足患者的住院费用明显要高于其他糖尿病并发症的患者糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并发症糖尿病足患者中吸烟率高 46 有否高血压 低HDL 心电图异常和微循环障碍糖尿病足患者的住院费用比较 结论 有足病变的糖尿病患者文化程度低 微血管和大血管并发症发生率高 住院费用高吸烟是增加医疗费用的重要因素 糖尿病足流行病学资料 范丽凤报告352例住院糖尿病患者合并足溃疡率为12 78 年龄小于60岁组足溃疡发生率为11 05 年龄大于60岁组足溃疡发生率为14 44 足坏疽发生率为3 4 全组患者心电图异常率48 常宝成等总结1997年5月 2001年12月天津医科大学代谢病医院治疗的208例糖尿病足患者的临床资料糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的2 24 占同期糖尿病住院人数的8 57 截肢 趾 率高达17 31 糖尿病足流行病学资料 严重的足溃疡使患者生活质量严重下降 而且治疗相当困难 治疗时间长 医疗费用高糖尿病足病变是可防可治的保守治疗如获得成功 可以大大减少医疗费用 瑞典的资料是节省了80 的截肢费用不包括病人残废 失业 收入下降以及截肢带来的其他影响 糖尿病足流行病学资料 糖尿病足的早发现和早治疗非常重要糖尿病足治疗中的多学科协作和综合治疗尤为重要 糖尿病周围动脉病变 PAD 血管病变 动脉粥样硬化 组织缺血Framingham研究中发现 糖尿病男性和女性中缺乏动脉搏动的检出率要较一般人群高50 以上 正常血管 糖尿病患者的下肢血管造影 血管病变 右侧腓动脉全段闭塞 血管病变 左侧腘动脉全段闭塞 血管病变 右侧髂动脉自起始部闭塞 左髂动脉管壁虫蚀状 2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查 北京地区5所医院 301医院 北大第一医院 北京同仁医院 中日友好医院 协和医院 对随机选择所在医院随诊1年以上 发病年龄 40岁 病程 5年的2型糖尿病患者393例 进行病史回顾调查 体格检查 生化检查和下肢血管多普勒超声检查统一的观察表 统一的研究方法 下肢血管病变发生率及严重程度 下肢坏疽8例 2 0 间歇性跛行28例 7 1 双侧均有股动脉杂音27例 6 87 仅左侧杂音5例仅右侧杂音2例足背动脉搏动消失27例 6 87 双侧消失13例 3 31 仅左侧消失8例 2 02 仅右侧消失6例 1 53 胫后动脉搏动消失29例 7 45 双侧消失25例左侧消失1例右侧消失3例超声检查 未检出下肢血管病者36例 9 2 轻度病变 1种病变 42例 10 7 中度 2种病变 145例 36 9 重度 3种病变 122例 31 0 极重度 4种病变 48例 12 2 总计有病变者占90 8 其中重度以上者占43 3 糖尿病下肢动脉病变的特点 病变广泛多部位 多节段 远端为主小血管病变并有微循环障碍手术效果相对差内科治疗为主 2 1 0 1 2 3 4 男性 对女性 年龄 每10年 糖尿病 吸烟 高血压 高胆固醇血症 纤维蛋白原 酒精 保护性的伤害性的 TASCWorkingGroup JVascSurg 2000 31 1suppl S1 S296 导致PAD 间歇性跛行进展的危险因素 收缩压105150195血清胆固醇185260335高葡萄糖00 65岁老年男性平均风险 JVasc Surg 2000 Vol 31 No 1 II p S13 吸烟者 非吸烟者 间歇性跛行的危险因素 糖尿病下肢动脉病变的症状可不典型渐进的病变合并神经病变患者多为老年人 男性 吸烟者仔细询问病史和检查下肢动脉很重要 AdaptedfromPy r l KetalDiabetesCare1997 20 614 620 4S研究 降脂可减少糖尿病并发症 正常的动脉 堵塞后的动脉 血管堵塞与症状的关系 缺血的处理 保守治疗 改善周围供血的药物 必然对改善周围神经功能功能有好处654 2 肝素前列地尔 PGE1 凯时 保达新 等 西洛他唑 培达 Aspirin安步乐克 血压越低 心脏病事件越小 LowerBloodPressure LessHeartRisk 周围动脉病变 PAD 是全身动脉硬化的变现 是一个独立地能预测心血管事件如心脏中风的指标 PAD时 脂肪沿着动脉壁沉着 减少了主要到腿和足的血液循环PAD的主要危险因素包括糖尿病和高血压 尽管PAD发生率高 是明确的危险因素 但是与冠状动脉相比 PAD或者是被全科医生忽视 或者是没有得到足够的治疗 Hiatt在2003年1月21日的Circulation快通道文章中如此说 ABCD研究结论 加强血压控制能有效地减少周围动脉病变患者心血管事件的危险性 无论是使用ACEI还是钙通道抑制剂该研究结果与以往的结论一致 即加强血压控制对糖尿病患者特别有益 西洛他唑 培达 磷酸二酯酶抑制剂抑制血小板活化抑制平滑肌增殖扩张血管降低血甘油三酯心功能差者禁用FDA于1999年批准使用该药 在双盲对照研究中 被证实能明显地增加患者最大行走距离 改善生活质量北美的一项多中心的随机 双盲研究观察了81例慢性的稳定的间歇性跛行患者 服用西洛他唑12周 研究组患者最大的行走距离增加了63 无疼痛的最大行走距离增加了58 而安慰剂组则分别增加9 8 和9 血栓闭塞性脉管炎 左足第1趾出现12x9mm2溃疡 单独使用凯时 10 g 天 3周后痊愈 给药前 给药2周后 给药3周后 糖尿病足 患者女53岁糖尿病病史7年使用凯时7周后坏疽痊愈 糖尿病下肢血管病变与糖尿病足 患者女53岁糖尿病病史7年使用凯时7周后坏疽痊愈 多学科协作预防糖尿病足病变 糖尿病专科护士 糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者的足 并进行皮肤 指甲和防治溃疡等方面的保健知识的教育 指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制 预防糖尿病足病变 了解糖尿病足的危险因素控制或消除这些危险因素如何来应付一些特殊的情况如何来保护自己的足什么情况下应及时看医生等 糖尿病足心理危害 糖尿病足的治疗十分困难但预防则十分有效 2005年世界糖尿病日的口号是 糖尿病与足保护 预防重点为有足病高危因素的患者 每天必做之事 遵照饮食 运动计划按照医生的指导用药血糖监测检查足部 每次就诊必做之事 带上血糖记录簿检查足部尿常规量血压 每年必做之事 做1次全面的眼科检查验2次血脂检查2 3次尿微量白蛋白每三个月测一次HbA1c做1次全面的足部血管神经筛查 足部保健方法 加强足部日常护理避免足外伤鞋袜的选择趾甲的问题足病的处理 温度计 润肤露 发现问题 感觉热 凉的地方皮肤变色或者水肿灰甲或发黑足趾间湿润 脚气胼胝 鸡眼 外伤 足部问题的处理方法 鸡眼药水 危险 鞋袜的选择 避免 尖头鞋 凉鞋 高跟鞋 拖鞋 鞋的选择 软皮面 厚胶底 缚带鞋 魔术贴鞋 宽松的鞋头鞋底厚硬鞋内柔软 衬里光滑透气性好有鞋带或尼龙搭扣 买鞋的注意事项 应在下午三点左右买鞋两只脚都要试穿站起来检查是否合适穿鞋时动作要慢不要一整天都穿新鞋穿新鞋30分钟后检查双脚 适合糖尿病人的鞋 2 设计 3 制造 1 测试 预防足病的个性化鞋垫 100 羊毛 70 至100 棉 棉质柔软袜腰要松 不能紧贴踝部以免引起缺血及膝的长袜不宜选用每天更换 怎样选择袜子 细心修剪趾甲 确保能看得很清楚直着修剪 避免边上剪得过深剪去尖锐的部分不要让趾甲长得过长不要到公共浴室修脚 剪趾甲时应注意 确定高危糖尿病足 截肢后 溃疡早期溃疡复发预后差 糖尿病足的中医病机 基本病机 在于气阴两虚 瘀血阻滞 血脉痹阻 是本虚标实 虚实夹杂之证 治疗原则 温阳通脉 活血祛瘀 调补气血 去腐生肌为主 辨证分型 气阴两虚 瘀血阻络 湿热毒盛 中药足浴液的配置 气阴两虚型 太子参30 生芪30 牛膝15 威灵仙30 青风藤30 海风藤30 地龙30瘀血阻络型 制附片20 细辛10 制川芎30 桂枝30 川椒20 水蛭30 丹参30湿热毒盛型 生大黄10 土茯苓15 野菊花30 马勃15 玄胡30 连翘30 玄参20加水2000ML 煮沸15分 凉至42度 浸泡30分 推拿手法 主要以推 搓 磨 叩击为主 活动足踝部 牵拉足五趾 后以单双指叩拳法 单双指桡侧刮法 双指钳法 拇指推压法等按摩足反射区 基本反射区 肾 输尿管 膀胱 主要反射区 胰 相关反射区 肺 心 脾 肝 肾 肾上腺 行间 涌泉等 重要技术环节 每一反射区按压1分钟 感觉有热流通过 随之逐渐放松拇指 一手拿捏足跟 一手扶膝盖背侧 外展高举 向上牵引数次 再在足底快速滚 擦