糖皮质激素在心理认知与行为方面的不良影响.ppt

AdverseConsequencesofGlucocorticoidMedication Psychological Cognitive andBehavioralEffects 2012级住院医师赵峻 JuddLL etal Adverseconsequencesofglucocorticoidmedication psychological cognitive andbehavioraleffects AmJPsychiatry 2014Oct1 171 10 1045 51 使用率及患病率 糖皮质激素 Glucocorticoids 是世界范围内最常使用的抗炎 免疫抑制药物 仅在美国 每年所开具的口服糖皮质激素处方即高达4430万张Fardet等发现 1989至2008年间 这一较大患者样本中的18岁及以上患者曾口服糖皮质激素的比例为8 5 其中有2 3 为长期使用 3个月 与糖皮质激素相关的严重神经精神后果包括自杀 精神病性障碍 躁狂 抑郁 惊恐障碍 谵妄 意识混乱 定向力障碍 一项病例系列研究共纳入了80名首次接受糖皮质激素治疗的患者 平均治疗强度为泼尼松42mg d 持续3个月 结果显示 52 5 的患者出现了至少一种心境相关问题 包括易激惹性升高 25 0 心境高涨性活动过多 12 5 焦虑或抑郁 11 3 或躁狂发作 3 8 6名患者在治疗起始后不久即罹患一种主要精神障碍 其中5人入院治疗 一些规模较小的前瞻性研究报告了急性期糖皮质激素治疗对患者及健康志愿者心境的影响 大量病例报告探讨了急性期糖皮质激素治疗对认知方面的影响 注意力 记忆 抽象化及分析方面 尽管在中止治疗后 这些问题通常能够完全而快速地缓解 但严重的认知功能紊乱偶尔也可能持续较长时间 危险因素 性别年龄既往存在抑郁 躁狂 惊恐障碍及自杀未遂史的患者既往在糖皮质激素治疗期间出现某种特定精神障碍的患者初始治疗剂量 换算为泼尼松等效剂量 风险与时间相关 危险因素 长期糖皮质激素治疗结束后发生5种严重精神转归的危险因素包括 80岁及以上患者 既往存在抑郁或谵妄 意识混乱 定向力受损史的患者 与短效糖皮质激素 如泼尼松 泼尼松龙 甲强龙 地夫可特 相比 长效糖皮质激素 如地塞米松 倍他米松及曲安西龙 发生停药所致抑郁及谵妄 意识混乱 定向力受损的风险更高 机制 皮质醇在调节血糖代谢 炎症 免疫活动及与应激反应相关的稳态功能中扮演着至关重要的角色 对于情绪唤起 记忆和认知 以及胎儿发育及衰老的关键特征方面 皮质酮同样重要 机制 对于机体的稳态和健康而言 GRs与MRs在脑内及体内其他部分的平衡至关重要 外源性激素所导致的GRs和MRs的极端不平衡可能构成了认知损害 情感紊乱及其他中枢神经功能紊乱的基础 长期大剂量使用时 糖皮质激素或以多种方式损害脑功能 糖皮质激素可降低海马对葡萄糖的使用 对心境的影响 在垂体及大脑GRs层面 研究者常观察到高水平的皮质醇及糖皮质激素抵抗 较高的皮质醇水平可抑制脑源性神经营养因子 BDNF 而后者对维持关键脑区 如海马及前额叶皮质 神经元的正常结构具有重要意义 这些脑区的BDNF水平较低可能导致抑郁和焦虑的发生 对记忆 认知及行为的影响 糖皮质激素可影响个体的注意力 回忆 抽象化及分析功能 当症状严重且迁延时 这种现象被称为 类固醇痴呆 steroiddementia 健康个体中 急性给予糖皮质激素与多个脑区的功能改变相关 包括左侧海马活动水平的下降 海马葡萄糖代谢水平的下降 以及内侧额叶后部脑血流量的减少 对于哮喘及关节炎患者而言 长期使用糖皮质激素与较小的海马体积及较低的颞叶N 乙酰天门冬氨酸 NAA 水平 右侧杏仁核萎缩相关 临床建议 医师应就糖皮质激素的潜在副作用及报告副作用的必要性对患者进行教育 所有患者均应被视为存在风险 糖皮质激素治疗期 停药及之后一段时间内应监测患者的心境 记忆 思维及行为改变的征象 针对严重的糖皮质激素所致神经精神副作用 最适宜的一线治疗即为降低激素剂量或停用 针对某些常共存心境及认知紊乱的躯体疾病 如系统性红斑狼疮 多发性硬化及其他神经系统疾病的患者而言 预防性治疗也应被加以考虑 推荐药物 躁狂或混合躁狂 此类症状似乎对碳酸锂 丙戊酸钠 奥氮平及苯妥英应答较好 抑郁 舍曲林 氟西汀 文拉法辛 低剂量的氟伏沙明及单用锂盐均有效 但三环类抗抑郁药并非如此