压疮评估工具及预

压疮分期及预防,伤口造口小组,一：压 疮 概 述,压疮定义 压疮的早期定义为：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,一：压 疮 概 述,压疮定义 2007年美国国家压疮咨询委员会定义：压疮是指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,一：压 疮 概 述,易患人群 长期卧床患者 危急重者 疾病终末期 大小便失禁 截瘫、偏瘫 老年 创伤疼痛 营养不良 慢性疾病如心衰、糖尿病,一：压 疮 概 述,发生率 美国：住院病人发生率为3%6%，2007年美国医疗服务及医疗救助服务中心报道当年有257412例病人发生院内压疮，每位病人在住院期间的平均费用为43180美元荷兰：压疮是排在癌症、心血管疾病之后的第三位耗费最多的疾病中国：儿童医院压疮的发生率为17.56%，而成人压疮发生率为2.7%38.0%,发生率不断增高！住院费用不断增高！压疮防治备受关注！,期,局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。,期,Coloplast Academy-Wound Care,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,期,Coloplast Academy-Wound Care,全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。,期,9,Coloplast Academy-Wound Care,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。,10,Coloplast Academy-Wound Care,不可分期,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,二、压疮评估工具介绍,压疮危险因素评估量表如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮；采取措施的只有38.2%会发生压疮Hibbs:已发生压疮中95%可以预防，近5%属于不可避免的研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法,二、压疮评估工具介绍,压疮危险因素评估量表的筛选压疮危险因素评估量表的筛选条件以评估病人的压疮风险为目的（测试人群以老年人为主）其评估是通过对病人发生压疮的危险因素进行能够找到完整的中文或英文量表至少有一篇文献详细报告其信度、效度等,二、压疮评估工具介绍,通过筛选共有12个压疮评估表符合上述要求，其中3个是目前较常用的评估表，为目前多个临床指南中推荐使用,Braden量表,Norton量表,Waterlow量表,1,2,3,二、压疮评估工具介绍,由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1987年制定，已被译成日语、汉语、荷兰语等各种语言以压疮发生机理为依据，由感觉、移动、活动能力和皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力6个压疮发生最主要的危险因素组成除“摩擦力和剪切力”一项外，各条目得分均为14分，总分623分该量表得到广泛性检验，具有较好信度和效度,15,Braden,4-23分表示潜在压疮危险，16分表示病人处于危险中,二、压疮评估工具介绍,此量表是研究最多的量表，22篇文献报道其研究结果： 敏感性100.0%38.9% 特异性100.0% 26.0% 阳性预测率100.0%4.5% 阴性预测率100.0%50.0% 此量表已在世界上多数医疗机构中应用，量表的内部一致性信度很高。其敏感性和特异性最为平衡，信效度最好，其评估的内容和项目与老年人的压疮形成因素相符，适用于老年及内外科病人，被认为是适用最广的量表。,三、评估工具使用注意事项,使用量表应明确两点功能：鉴别患者发生压疮的危险性以及指导压疮的预防在临床实践中，应有这样一个意识：评估信息应和有效预防措施紧密联系起来,四：压疮的预防,最好的治疗是预防！,压疮预防操作流程,目的,预防压疮是一项重要的护理，一旦发生压疮，不仅给患者增加痛苦，加重病情，延长病程，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命,护士向病人及家属告知内容,带入压疮,高危预防,责任护士对压疮进行全面检查、评估后，告知家属，签字为证,告知病人及其家属发生压疮的可能性和预防压疮的重要性,压疮预防操作流程,护理措施,避免局部长期受压，卧床病人应经常更换卧位，翻身1/2h，协助病人翻身时，避免拖、拉、推得动作，以防擦破皮肤，放置便盆时间不可过长，因时间长可阻碍血流而导致组织损伤,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持床单干燥平整，尿布如有潮湿应及时更换，保持皮肤干燥，经常有温水给病人擦身，增进局部血液循环,为预防压疮的发生，可在身体空隙处垫软枕、气圈,增加营养的摄入,压疮预防操作流程,护士操作流程,进行入院评估，确立高危人群。填写住院病人意外风险评估表，护士长复核。,填写压疮预防报告单，报至压疮造口组，压疮造口组进行跟踪检查。,评价压疮转归情况和高危病人皮肤情况。,护理方案,治疗原发性疾病改善局部血液循环保护皮肤卫生避免机械性损伤注意营养加强翻身,压疮的预防及处置,翻身 频率：关于改变体位的最佳间隔时间，现有的循证依据有限，目前认为至少每2-4小时翻身一次，非卧减压床垫者至少每2小时翻身一次。 角度：仰卧位：避免将床头抬高30度，限制床头抬高时间，否则会增加剪切力的发生。 侧卧位：日本研究发现30度及60度时压疮好发部位的平均体压明显小于仰卧位及90度侧卧位，且30度侧卧位压力小于60侧卧位。 坐姿：坐于轮椅上至少每小时更换姿势一次，若患者有能力，30分钟更换重量支撑点，使用减压用的椅坐垫,潮湿造成的皮肤损害,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要时温水擦洗、喷皮肤保护膜及溃疡粉。,全身减压装置,水冲水床垫：注意漏气、保暖空气喷气气床垫、交替式减压气垫床海绵高密度海绵床垫：允许适当变形，良好支托,压力的预防,间歇充气床垫,康惠尔泡沫敷料,靠垫,摩擦力的预防,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,翻身床,正确的翻身手法,营养支持,研究结果显示,营养支持对压疮的预防是必要的，饮食中蛋白质足够摄入对压疮愈合有效指南建议压疮患者当出现体重减轻时加强蛋白质和热量的摄入，推荐总热量为146.4-167.4KJ/（Kg体重.d），蛋白质摄入1.0-1.5 （Kg体重.d）。,压疮预防的皮肤保护,皮肤清洗：清洗时选用体温相近的温水和温和清洗剂减少刺激和干燥皮肤保护：干燥皮肤：润肤剂 潮湿皮肤：皮肤保护剂 躁动者：3M HP敷贴、康惠尔透明贴 卧床者：康惠尔泡沫敷料 失禁者：及时清洗，有效大小便管理：使用保护膜、造口袋,预防压疮的误区,气垫圈：使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。局部按摩使骨