大厂县关于新型农村合作医疗资金的汇报材料

1 大厂回族自治县新型农村合作医疗管理中心大厂回族自治县新型农村合作医疗管理中心 关于新型农村合作医疗资金的汇报材料关于新型农村合作医疗资金的汇报材料 县审计局 按照市审计局关于报送社会资金专题汇报材料的通知要求 我中心立即组织相关财务 统计及数据库管理人员对 2007 年以 来各项数据进行了核对和梳理 现将新农合基金的筹集 使用和 管理情况汇报如下 一 2007 年至 2011 年新型农村合作医疗基金基本情况 一 资金来源 一 资金来源 我县自 2007 年 1 月 1 日启动新型农村合作医疗制度以来 严格按照省财政厅 省卫生厅的要求 认真做好参合农民的资金 收缴 存储和管理工作 历年到位资金情况如下 2007 年度大厂县新型农村合作医疗基金筹集情况 个人缴费 76 66 万元 县财政资助五保 低保 重点优抚对象及残疾人参 合资金 1 16 万元 县级财政补助资金 46 69 万元 市级财政补 助资金 47 万元 省级财政补助资金 62 万元 中央财政补助资金 156 万元 到位资金以上共计 389 5 万元 2008 年度大厂县新型农村合作医疗基金筹集情况 个人缴费 79 78 万元 县财政资助五保 低保 重点优抚对象及残疾人参 合资金 2 48 万元 县级财政补助资金 98 7 万元 市级财政补助 资金 99 万元 省级财政补助资金 132 万元 中央财政补助资金 311 万元 到位资金以上共计 722 95 万元 2 2009 年度大厂县新型农村合作医疗基金筹集情况 个人缴费 159 69 万元 县财政资助五保 低保 重点优抚对象及残疾人参 合资金 7 84 万元 县级财政补助资金 100 56 万元 市级财政补 助资金 101 万元 省级财政补助资金 134 万元 中央财政补助资 金 353 万元 到位资金以上共计 856 09 万元 2010 年度大厂县新型农村合作医疗基金筹集情况 个人缴费 160 41 万元 县财政资助五保 低保 重点优抚对象及残疾人参 合资金 10 13 万元 县级财政补助资金 162 02 万元 市级财政 补助资金 153 50 万元 省级财政补助资金 196 13 万元 中央财 政补助资金 512 万元 到位资金以上共计 1194 19 万元 2011 年度大厂县新型农村合作医疗基金筹集情况 个人缴费 242 28 万元 县财政资助五保 低保 重点优抚对象及残疾人参 合资金 16 6 万元 县级财政补助资金 300 86 万元 市级财政补 助资金 293 万元 省级财政补助资金 198 万元 中央财政补助资 金 928 万元 到位资金以上共计 1977 75 万元 2007 年 2011 年合计个人缴费 718 81 万元 占筹资总额的 比重为 13 98 县财政资助五保 低保 重点优抚对象及残疾人 参合资金 38 2 万元 占筹资总额的比重为 0 74 县级财政补助 资金 708 83 万元 占筹资总额的比重为 13 79 市级财政补助 资金 693 5 万元 占筹资总额的比重为 13 49 省级财政补助资 金 722 13 万元 占筹资总额的比重为 14 05 中央财政补助资 金 2260 万元 占筹资总额的比重为 43 96 总计到位资金 5140 47 万元 3 二 基金支出和结余情况 二 基金支出和结余情况 2007 年新型农村合作医疗基金来源总计 390 64 万元 其中 大病统筹基金 297 2 万元 家庭账户基金 77 81 万元 提取风 险金 15 63 万元 截止年底 新型农村合作医疗基金补偿总金 额 206 03 万元 其中 普通门诊补偿 11121 人次 补偿金额 27 73 万元 住院补偿 3256 人次 补偿金额 170 76 万元 特殊 疾病大额门诊补偿 66 人次 补偿金额 7 54 万元 滚存结余 184 84 万元 2008 年新型农村合作医疗基金来源总计 725 25 万元 其中 大病统筹基金 637 76 万元 家庭账户基金 65 8 万元 补充提取 风险金 21 69 万元 截止年底 新型农村合作医疗基金补偿总金 额 605 10 万元 其中 普通门诊补偿 10777 人次 补偿金额 32 40 万元 住院补偿 5313 人次 补偿金额 561 39 万元 特殊 疾病大额门诊补偿 116 人次 补偿金额 11 31 万元 历年滚存结 余 308 10 万元 2009 年新型农村合作医疗基金来源总计 857 37 万元 其中 大病统筹基金 751 万元 家庭账户基金 83 76 万元 补充提取风 险金 22 61 万元 截止年底 新型农村合作医疗基金补偿总金额 883 76 万元 其中 普通门诊补偿 8389 人次 补偿金额 40 33 万元 住院补偿 6247 人次 补偿金额 811 47 万元 特殊疾病大 额门诊补偿 183 人次 补偿金额 31 96 万元 历年滚存结余 279 79 万元 2010 年新型农村合作医疗基金来源总计 1195 60 万元 其 4 中 大病统筹基金 1059 23 万元 家庭账户基金 85 27 万元 补充提取风险金 51 10 万元 截止年底 新型农村合作医疗基 金补偿总金额 1139 31 万元 其中 普通门诊补偿 12051 人次 补偿金额 49 73 万元 住院补偿 7245 人次 补偿金额 1046 03 万元 特殊疾病大额门诊补偿 271 人次 补偿金额 43 55 万元 历年滚存结余 361 16 万元 2011 年新型农村合作医疗基金来源总计 1981 50 万元 其 中 大病统筹基金 1795 53 万元 家庭账户基金 85 96 万元 门诊统筹基金 21 49 万元 补充提取风险金 78 52 万元 截止 年底 新型农村合作医疗基金补偿总金额 1532 57 万元 其中 普通门诊补偿 23433 人次 补偿金额 119 77 万元 住院补偿 7717 人次 补偿金额 1354 78 万元 特殊疾病大额门诊补偿 396 人次 补偿金额 58 02 万元 历年滚存结余 801 01 万元 2007 年 2011 年新型农村合作医疗基金来源总计 5150 36 万 元 其中 大病统筹基金 4540 72 万元 家庭账户基金 398 6 万 元 门诊统筹基金 21 49 万元 累计提取风险金 189 55 万元 截止到 2011 年底 新型农村合作医疗基金补偿总金额 4366 77 万元 其中 普通门诊补偿 65771 人次 补偿金额 269 96 万元 住院补偿 29778 人次 补偿金额 3944 43 万元 特殊疾病大额门 诊补偿 1032 人次 补偿金额 152 38 万元 历年滚存结余 801 01 元 三 基金管理模式 三 基金管理模式 在资金管理方面我们严格按照政策规定 和县财政局一起管 5 理 使用好合作医疗基金 确保基金运转安全 1 在新型农村合作医疗基金监管体系保证下 我县新型农 村合作医疗基金的管理和使用 严格执行 新农合基金财务制度 新农合基金会计制度 的规定 实行收支两条线 合作医疗 基金由县财政局在国有商业银行设立合作医疗基金财政专户 实 行专户管理 做到管钱不管账 管账不管钱 钱账分离 管办分 开 专款专用 任何单位和个人不得挤占和挪用 基金使用严格 按照下列程序办理 县县内内 定点医疗机构垫付补偿金 按规定时间 汇总 县合作医疗管理中心审核 县财政局复核 开具支付凭证 交代理银行直接将补偿资金拨付定点医疗机构账户 域域外外 管理中 心初审 定点医疗机构办事处费用清单录入 管理中心复审 财政 局复核 开具支付凭证 交代理银行直接将补偿金拨付给 定点医疗 机构 定点医疗机构发放至参合农民 2 合作医疗管理委会每半年检查一次合作医疗基金筹集 使 用 管理情况 县合作医疗管理中心不定期对各定点医疗机构进 行抽样审核 对处方 病历 报销手续等进行全面检查 并对全 县的合作医疗基金进行分析评估 县合作医疗管理中心定期向合 作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支 使用情况 主动接受 审计 财政 纪检监察等部门的监督 3 县合作医疗管理中心每季度将合作医疗基金筹集和使用情 况通过电视台 新农民报向社会公布 乡镇和村街每月将本辖区 6 参合农民住院医药费报销情况在政务公开栏公布 各级定点医疗 机 构负责将在本院住院的参合农民的报销情况向社会公示 全面 接受 群众的监督 4 将合作医疗基金筹集 使用情况纳入县审计局年度审计计 划 定期审计 并公开审计结果 二 新型农村合作医疗制度取得的主要成效 一 制度建设逐步完善 基金运行安全高效 一 制度建设逐步完善 基金运行安全高效 县卫生局在资金的管理和使用方面不断加强制度 经办机构 队伍和网络建设工作 努力提高经办机构人员素质和工作效率 县合管中心利用每月中心例会等形式 对办事处工作人员及定点 医疗机构医务人员进行政策 法规 业务和报偿程序培训 使各 级经办机构对新型农村合作医疗有了全面的认识 结合我县实际 对合作医疗经办机构及定点医疗机构都应建立了一整套行之有效 管理制度 奖励惩处办法和责任追究制度 用制度来规范报偿 避免违规行为的发生 做到用制度管人 用纪律约束人 如我们 制订了 办事处例会制度 住院病人巡查登记制度 稽查整 改通知制度 公开承诺制度 定点医疗机构管理办法 关 于外伤补偿标准的认定标准 等 我们针对实际工作中发现的问 题又制订下发了 定点医疗机构和办事处目标管理考核标准 关于新型农村合作医疗相关政策的补充说明 等规范性文件 进一步严格了报偿标准和报偿程序 堵塞了基金使用管理过程中 的漏洞 在日常工作中 我们注意加强工作工作人员政治思想教 育 法纪公德教育 提高工作人员政治素质 增强公正办事意识 7 自觉遵守合作医疗各项管理制度和办事规则 此外 我们进一步 加强就医 补偿等各项服务的管理 不断完善定点医疗机构医疗 服务的运行管理机制 优化补偿报销工作程序 积极探索科学 合理 简便 易行的管理模式 服务模式 取信于民 以促进新 型农村合作医疗试点工作持续 健康 稳步推进 二 新农合覆盖面不断扩大 保障程度不断提高 二 新农合覆盖面不断扩大 保障程度不断提高 自 2007 年度启动新农合制度以来 参合人口逐年增加 保 障水平逐年提升 群众满意度逐步提高 基本实现了 政府得民 心 群众得实惠 医疗机构得发展 社会得和谐 的目标 具体 体现在 一是参合人口逐年增加 一是参合人口逐年增加 参合农民由 2007 年的 77810 人增加到了 2011 年的 85961 人 参合率达到了 96 59 全县五 保 低保 重点优抚对象及农村持证残疾人全部由政府资助参合 参合率达到了 100 二是保障水平逐年提高 二是保障水平逐年提高 随着国家对新农合 补助标准由 2007 年的每人每年 40 元提高到 2011 年的每人每年 230 元 我县新农合补偿方案经过充分调研测算也进行了多次调 整 县内一级定点医疗机构的报偿比例由 2007 年的 50 提高到了 80 县内二级定点医疗机构的报偿比例由 2007 年的 40 提高到 了 70 市级定点医疗机构的报偿比例由 2007 年的 30 提高到了 65 省级定点医疗机构的报偿比例由 2007 年的 30 提高到了 55 省级以上及其他定点医疗机构的报偿比例由 2007 年的 30 提高到 了 50 报偿封顶线由 1 5 万元提高到了 6 万元 同时 降低了 报销门槛 提高了各级医疗机构的报销比例 扩大了特殊疾病大 额门诊补偿的病种及报销金额 住院实际补偿比由 2007 年的 18 8 提高到了目前的 41 19 三是参合群众的受益面逐年扩大 三是参合群众的受益面逐年扩大 经过 5 年多的运行和宣传 随着保障水平的提高 参合农民的医疗需 求得到满足 门诊就医和住院率不断增长 2007 年共有 14445 人 次享受到新农合补偿 补偿资金 244 7 万元 当年统筹基金使用 率为 66 4 参合农民住院率为 4 5 2011 年共有 33263 人次享 受到新农合补偿 补偿资金共计 1485 95 万元 当年统筹基金使 用率达到了 82 05 参合农民住院率上升为 8 95 四是群众满四是群众满 意度不断提高 意度不断提高 随着各项监管制度不断健全 流程不断规范简化 目前 我县绝大部分新农合运行指标如参合率 转诊率 统筹基 金使用率 域内医疗机构次均住院费用控制等各项指标在全市均 处于前列 经问卷调查 群众对新农合的满意度达到了前所未有 的 95 以上 三 新农合基金使用监管力度不断加强 医疗服务逐步规 三 新农合基金使用监管力度不断加强 医疗服务逐步规 范 范 1 1 加强稽查审核工作力度 确保基金安全运行 加强稽查审核工作力度 确保基金安全运行 合管中心 稽查组 审核组经常下乡稽查 稽查的主要内容包括住院参合患 者的在院情况 核实住院患者身份 检查入院指征 检查病历医 嘱是否存在弄虚作假情况 基本用药目录的执行情况 用药的规 范性和合理性 医疗服务价格收费的合理性等 工作中注意做好 稽查记录 对发现的弄虚作假 套取合作医疗基金现象和冒名顶 替现象下达稽查审核通知书 严肃处理 决不姑息迁就 同时不 断加强稽查 审核频次和力度 能够做到每周至少到每一所医疗 机构稽查审核 2 次 2011 年度 我们共出动稽查人员 2000 余人 9 次 对近 5 千名在院住院病人进行检查和核对 对 121 名稽查不 在院患者及 89 名不符合入院指征的参合患者下达了稽查通知书 不但本次住院费用不予报偿 而且按照 目标管理考核标准 对 该院办事处扣减相应的分数 2 2 加强定点机构医疗监管 确保基金安全运行 加强定点机构医疗监管 确保基金安全运行 各定点医疗机构及县合管中心驻各定点医疗机构办事处在医 疗费用审核结算方面 做到 四个坚持 一是坚持严把住院关 一是坚持严把住院关 规范诊疗行为 规范诊疗行为 参合农民住院治疗 定点医疗机构办事处工作人 员必须核对 三证一系统 即合作医疗证 户口本 身份证与 系统内存储新农合信息准确无误 医务人员在诊疗过程中要做 到 因病施治 严禁不必要的检查和治疗 最大限度地减轻农 民就医负担 严禁挂床或将家庭病床纳入新农合住院补偿 严禁 为参合患者提供虚假诊断证明 病历 处方 医嘱 发票 费用 清单等违规操作 保证合作医疗基金不流失 二是坚持入院登记二是坚持入院登记 制度 加强巡查工作力度 制度 加强巡查工作力度 凡定点医疗机构收治参合农民住院后 24 小时内办事处必须进行登记录入 县合管中心稽查人员和各定 点医疗机构办事处工作人员不定期对参合农民住院情况进行核查 建立每日住院病人巡查登记制度 核对参合患者身份 核实在院 情况 检查定点医疗机构医疗行为 做到及时发现问题 及时解 决问题 三是坚持严格医疗费用审核 及时发放补偿款 三是坚持严格医疗费用审核 及时发放补偿款 合管中 心要求各定点医疗机构办事处要严把就诊程序 费用核算关 参 合农民单病种均次治疗费用不得超过去年同期水平 目录内药品 使用率乡级定点医疗机构要达到 96 县级定点医疗机构要达到 10 90 各定点医疗机构坚持做到参合农民在域内就诊 门诊随 诊随报 住院出院即报 四是坚持就医信息公示制度四是坚持就医信息公示制度 发动群 众共同监督 确保合作医疗基金的规范运行 避免违规行为的发 生 四 统筹基金结余情况及可持续性发展分析 四 统筹基金结余情况及可持续性发展分析 2007 20112007 2011 年当年 历年统筹基金使用率对比年当年 历年统筹基金使用率对比 2007 年2008 年2009 年2010 年2011 年 当年统筹基金使用率66 4 92 18 101 4 96 63 75 01 增长率38 83 10 00 4 7 22 4 2007 年2008 年2009 年2010 年2011 年 历年统筹基金使用率66 4 79 56 85 12 87 94 67 66 增长率19 82 6 99 3 31 23 1 单位 万元2007 年2008 年2009 年2010 年2011 年 统筹基金累计结余155 98231 90182 45205 95679 61 截止到 2011 年底 我县历年统筹基金结余 679 万元 相对 于 2012 年 2551 478 万元统筹基金总量来说 比例为 26 6 较 省卫生厅要求高出了 1 6 个百分点 但是 鉴于我县存在特殊情 况 此结余量应该在合理范围之内 1 1 住院率的不断提高 住院率的不断提高 新农合通过 5 年的运行 惠农效果 显著 参合农民的医疗消费需求得到释放 住院率逐年提高 我 县自 2007 年启动新农合制度以来近 11 万人次受益 切实减轻了 11 参合农民的医疗负担 随着宣传的不断深入 补偿水平的逐年提 高 参合农民对这项惠农政策的认识也在逐步加深 有病想治了 敢治了 体现在住院率呈逐年上升的趋势 2007 年度我县住院率 为 4 5 2011 年度达到了 8 95 2 2 我县农业人口较少 基金有限 抗风险能力较弱 我县农业人口较少 基金有限 抗风险能力较弱 我县 毗邻北京 通县 交通便利 农民生活相对富裕 对医疗保健的 需求水平较高 但我县人口较少 除廊坊市开发区外 我县农业 人数最少 因此 基金总量最小 对住院率 服务包的变化反应 敏感 基金池规模较小 抗风险能力较弱 3 3 次均住院费用的增长 次均住院费用的增长 新农合经过 5 年的运行 对定点 医疗机构带动作用愈加明显 医疗机构诊疗水平得到了提高 带 动了次均住院费用逐年提升 但提升现象并不明显 随着新农合 制度的运行 参合农民认识到了域内 域外报销的差别 因此很 多重症病人留在了县内医疗机构就医 重症和手术病人就诊人次 显著增加 而医疗机构为了适应广大群众的就医需要 各定点医 疗机构作出了相应的反映 一是不断更新大型设备 一是不断更新大型设备 新农合制度 实施之后 医院常用大中型设备大部分得到更新 多数为进口原 装大品牌 整体硬件水平得到了较大的提升 二是不断开展新的二是不断开展新的 诊疗项目 诊疗项目 新设备 新技术 新项目的应用提升了医院的技术水 平与诊疗水平 不可避免的提升了次均住院费用 4 4 就医结构不合理 就医结构不合理 由于我县县域面积较小 农民生活水 平较高 加之毗邻北京 多年来群众的就医习惯是有病直接到县 级医院 重症或疑难杂症直接到北京 再加上乡镇基层定点医疗 12 机构服务能力差 基础设施落后 设备短缺 专业技术人员匮乏 无法适应参合农民就近就医 就近就好医的需求 所以形成了我 县乡镇卫生院住院比例偏低 33 3 县级医院住院比例偏高 59 3 域外转诊率虽然控制尚可 7 4 但急危重症患者较 多 域外次均住院费用居高不下的现状 特别是县级医院住院患 者比例偏高既抬升了总体次均住院费用又增加了新农合基金的支 出 5 5 服务包的扩大 服务包的扩大 河北省新农合报销药物目录和诊疗目录 的多次调整 无形中加大了新农合基金的支付压力 全省统一的 新农合基本药物目录和诊疗项目及一次性卫生材料目录颁布实施 后 增加了可报偿的种类和范围 很多高价药 高价材料也随之 进入可报销目录之中 参合农民就医可报销服务包的大量扩充 导致次均费用和可报金额不断增加 从而加大了基金的支付压力 这一点在三级医院住院患者补偿中表现的尤为突出 鉴于我县以上特殊原因 我们认为 此结余量可以保证基金 的运行安全 以及应对住院率和基金支出的异常增长 确保基金 不出现透支赤字现象 三 存在问题及分析 一 新农合资金筹集方面 一 新农合资金筹集方面 为保持新农合基金的稳步发展 资金筹集方面 我们认为基 金个人缴费部分逐步增长是必要的 但是国家应该对基金的增长 制定一个中远期的规划 个人缴费标准应稳定一段时间之后再增 长 避免地方在收缴工作中遇到太多困难 另外 严格执行资金 13 筹集过程中各部门的责任分工 避免由经办机构进行资金筹集及 票据管理 二 新农合资金管理 使用方面新农合资金管理 使用方面 1 1 加强法制建设 为新农合立法 加强法制建设 为新农合立法 目前我国新农合基金的 监管没有相关的法律法规支持 县合管中心没有执法权力 对各 定点医疗机构及参合农民的监管职能通过协议实现 力度较小 监管困难较大 特别是对违规操作的参合农民基本没有约束力 2 2 管理人员严重不足 管理人员严重不足 我县新农合管理