辅助生殖技术规范化

,医科大学一附院 生殖中心2015.03,辅助生殖技术规范化发展中亟待重视和解决的问题,提 纲,人类辅助生殖技术的发展与现状辅助生殖技术规范化中亟待重视和解决的问题,概 念,人类辅助生殖技术: 是指利用人工的手段代替自然生殖过程的一部分或者全部的技术。包括: 所有涉及体外操作人的卵子、精子、胚胎，以达到妊娠的目的,一、发展概况,辅助生殖技术的项目,体外受精 胚胎移植( IVF-ET) 、卵泡浆内单精子注射( ICSI) 、胚胎种植前遗传学诊断( PGD) 宫腔内配子移植( GIUT) 经阴输卵管内配子移植( TV-GIFT) 未成熟卵体外成熟培养( IVM) 胚胎冷冻及胚胎移植( FET) 供精人工受精( AID)夫精人工受精( AIH) 胚胎辅助孵化( AH) 促排卵赠卵捐精,人工授精（Artificial Insemination, AI）（一）概念：人工授精，是指用人工方法将精液注入女性生殖道内，以使其妊娠的技术。,早在1785年，意大利生物学家 斯帕兰扎尼 （Abbe Lazarro Spallanzani )，就对动物进行过人工授精。,人工授精标准：根据精液来源的不同1.同源人工授精：精液来自丈夫（AIH）,1790年 “试验外科学之父”英国医生约翰亨特（John Hunter)进行了人类首例（尿道下裂）同源人工授 精手术并获得成功。,2.异源人工授精:精液来自供体（AID）,1866年 罗伯特 迪金森（Robert L. Dickinson)最早 开展了异源人工授精试验。,1978年7月25日，世界上第一例试管婴儿 路易斯布朗诞生。2004年7月25日将欢度她的24岁生日,罗伯特 爱德华 2010 诺贝尔奖,帕克里特 斯特普托,试管婴儿,体外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization, IVF） 从女性体内取出卵子在器皿内培养 加入技术处理后的精子形成受精卵 在营养液中继续培养形成早期胚胎 移植到母体子宫着床发育成胎儿 分娩,胚胎移植,Day5 囊胚,卵泡浆内单精子注射( ICSI),胚胎种植前遗传学诊断( PGD),体外受精 胚胎移植( IVF-ET)流程,辅助生殖技术适应症,1.体外受精胚胎移植(IVFET)（1）女方各种因素导致的配子运输障碍。（2）排卵障碍。（3）子宫内膜异位症。（4）男方少、弱精子症。（5）不明原因不育。（6）免疫性不孕2卵胞浆内单精子注射(ICSI)（1）严重的少、弱、畸精子症；（2）不可逆的梗阻性无精子症；（3）生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）；（4）免疫性不育；（5）体外受精失败；（6）精子顶体异常；（7）需行植入前胚胎遗传学检查时。,辅助生殖技术适应症,3植入前胚胎遗传学诊断(PGD)目前主要用于单基因相关遗传病、染色体病、性连锁遗传病及可能生育以上异常患儿的高风险人群等。4冷冻胚胎（1）本周期有发生卵巢过度刺激综合征的可能，为防止过度刺激，控制病情，本周期不进行胚胎移植，而将所有胚胎进行冷冻保存。在今后适宜的情况下，将胚胎复苏进行移植。（2）本周期进行胚胎移植后尚有多余胚胎，为防止多胎妊娠，原则上每次只移植3个以下胚胎，其余胚胎进行冷冻保存。5接受卵子赠送（1）女方丧失产生卵子的能力。（2）女方是严重的遗传性疾病基因携带者或患者。（3）具有明显的影响卵子数量和质量的因素。,规章规范逐步完善,制定规范性文件： 2001年8月：人类辅助生殖技术管理办法人类精子库管理办法 2003年6月：审批准入：人类辅助生殖技术与人类精子库评审、审 核和审批管理程序 2003年6月：设计实施：人类辅助生殖技术与人类精子相关技术规范、基本标准和伦理原则 2006年2月日常监管：人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则 2006年2月 人员培训：人类辅助生殖技术与人类精子库培训基地认可标准及管理规定 2007年5月： 规划设置：关于加强人类辅助生殖技术与人类精子库设置规划和监督管理的通知,资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）,监管体系逐渐建立,不断完善监管体系： 2001年之前自行开展：据当年调查，全国精子库44家，开展辅助生殖技术的机构400家以上。 2001年开始，建立辅助生殖技术项目和应用机构审批制度，由卫生部进行审批：到2007年审核批准102家机构，10家精子库。 2007年国务院下发文件，行政审批部门下到各省级卫生行政部门：到2012年省级审批246家机构，7家精子库。 1998年开始，为了有效规范和引导辅助生殖技术成果的转化、推广和引导，科教司承担了这项技术临床研究和应用的管理工作。 2012年7月，辅助生殖技术作为二类医疗技术和生殖健康专项技术，妇社司牵头负责技术和机构准入监管工作。根据相关法律法规，开展日常监管,资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）,人类辅助生殖技术现状,截至2012年12月31日，全国开展辅助生殖技术和设置人类精子库的医疗机构（以下简称辅助生殖机构）共有358家。其中： - 经卫生部审批的机构112家 - 经省级卫生行政部门审批的机构222家 - 经总后勤部卫生部审批的机构24家（资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）,全国辅助生殖机构属性情况,（资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）,经批准设置人类精子库的机构,（资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）,开展各类辅助生殖技术的医疗机构数量,（资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）,开展各类辅助生殖技术的医疗机构数量,辅助生殖技术现状,近30 多年来， ART的崛起是生命与医学科学史上一次革命性的飞跃，为千百万不育患者带来福音随着辅助生殖技术的飞速发展.促排卵方案、卵子的优选、胚胎培养以及优选技术、子宫内膜准备等方面均取得重大突破体外受精 胚胎移植的着床率已经由30 多年前的不到10% 提高到30%多，妊娠率也提高至40% 50%医疗、伦理、社会实际的问题也不断出现,辅助生殖技术规范化中亟待重视和解决的问题,忽视ART 技术的负面效应集中统一的管理依然不足技术规范及标准平台的建设不足继续教育的程度不适应发展的需求,一、负面效应,ART 的短期并发症：1、医源多胎2、卵巢过度刺激综合征(OHSS) 据欧美等国及我国的一些数据表明：ART 的多胎率一般在20% 35%，由此导致了一系列的妊娠相关并发症的增加。OHSS 的总体发生率约为20%，严重者可涉及血栓性疾病，导致心脑血管意外的发生乃至危及生命.美国2009 年度全国ART 统计资料显示: ART 多胎出生率为30. 5%，其中双胎出生率28. 9%，三胎或三胎以上出生率1. 6%,负面效应,ART 子、母代的长远期安全性包括：1、卵巢功能的改变、妇科肿瘤的发生2、子代生长发育、遗传疾病的发生等由于监测体系的不健全及追踪周期长等原因，ART 子、母代的长远期安全性一直未得到准确的评估及应有的重视,忽视的原因,( 1) 缺乏高效率的IVF 技术( 2) 不能预测胚胎的生存和种植潜能。( 3)冻融技术低下。( 4) 辅助生殖医师对不育夫妇多胎妊娠风险缺少充分的估 计( 5) 情感和经济利益驱使医师追求高妊娠率, 从而增加了多胎妊娠率。( 6) 辅助生殖医师常忽视多胎妊娠的围产期结局, 缺乏反馈信息。( 7) 成功的IVF-ET 妊娠比出生健康婴儿有更为显而易见的成绩。( 8) 缺乏完善监督机制。( 9) 缺乏统一的胚胎移植和超排卵治疗指导。( 10) 缺乏规范化治疗体系,ART 子、母代的长远期安全性,原因：ART 各项技术的直接临床应用前均无充分的实验室基础研究背景ART是在特殊内分泌环境下采集卵子，这种高雌激素状态是否会影响受精，着床与胚胎发育 ART人为地引入了大量非生理性的操作 在生命形成最关键、最易受外界影响的受精和胚胎早期发育阶段对生殖过程进行干预， ART 子代的安全问题，是人们关注的焦点。早在20 世纪80 年代末，报道对ART 子代的出生情况及预后进行描述，大部分研究发现与自然妊娠相比，ART 子代并不增加不良健康风险，也就是说，ART 是安全的,ART 子、母代的长远期安全性,例如：ICSI的发明的确是ART的一个重要突破，为解决部分难治性的男性不育症提供了新的可能，但是ICSI跳过了精子的正常自然选择的过程。ICSI后有无可能将遗传缺陷传给下一代，甚至隔代遗传。实施ICSI之前：如何掌握ICSI适应征？应当做哪些必要的遗传筛查与咨询？选择精子的标准是什么？ICSI是否会干扰这个过程而影响胚胎的正常发育？,二、集中统一的管理依然不足,目前已经建立了初步的全国管理体系，我国缺乏准确的综合性数据ART 数据库：科研数据的统一保存与管理为ART 近、远期安全性的跟踪研究提供了可靠的保证为各类规范及指南的制定提供了依据为各个生殖中心的质量监测及ART 不良事件的监测奠定了基础。,三、技术规范及标准平台的建设不足,国外的技术规范多依其近期临床数据为基础而作更新，更新周期多为1 3年，规范与临床实际相适应我国现行的部分规范及指南以框架性要求为主，较为笼统，细化不足，在实际操作中难以统一标准。而且我国的技术规范更新周期太长，远远滞后于临床实际。,四、继续教育的程度不适应发展的需求,生殖医学初步形成了相应的次级学科为学科的完整性有待完善专业的继续教育需要针对多个层面进行，对基 层的不孕不育医疗技术的继续教育极其有限，未能在广大基层有效推广实用有效的生殖医疗技术及观念。,伦理问题,人的生命始于受精，还是始于着床，亦或只有出生以后才算生命的开始，如何界定受精卵与早期胚胎的地位？那些没有被采用的配子与胚胎该如何处理？是否同意将这些胚胎进行科学研究？是否可以将这些胚胎捐赠给其他的不孕夫妇？是否可以将胚胎冷冻保存以备将来所用？是否可以销毁这些胚胎？若用这些胚胎进行科学研究后取得了科研成果，谁应当是知识产权的拥有者。,伦理问题,实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖医学伦理委员会, 并接受其指导和监督生殖医学伦理委员会：医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学、护理学专家和群众代表等组成生殖医学伦理委员的职责： 监督, 开展生殖医学伦理宣传教育, 并对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议,社 会 问 题,“八胞胎”、“代孕”、非法采供精、非法买卖卵子，受到各级领导的高度重视和社会各界的广泛关注。,现 象, 2003年，重庆计划生育科学研究所附属医院精子库因存在严重技术和管理问题，被责令停止接受供精者供精、精液冷冻储存及向外提供冷冻精液。 2004年，山东省卫生厅查处5家滥用辅助生殖技术医疗机构 2005年，卫生部通报查处武汉广德妇科医院违法开展人工授精技术 2003年，贵州省卫生厅查处一家男科医院和一家计划生育科研所违规开展辅助生殖技术。 2012年，深圳市卫生监督局查处两处非法买卖卵子和开展辅助生殖行为的无证行医场所。,争议和思考,ART的发展还在继续ART的发展永无止境ART的争议也必将持续不断 ART的新发展可以促进我们对现存的问题加以再思考,什么是ART成功率?,目前ART的妊娠率还3050%左右。当我们要评价某一医疗措施时，我们必须明确成功或有效的定义：什么是ART成功率？是妊娠率，累计妊娠率；还是活产率若采用的技术不同治疗方案不同受者条件不同成功率的界定不同 统计结果是否有可比性的？我们如何评估一生殖中心的质量。,争议和思考,不育的发生率约10%不育原因多种多样，还有相当一部分不育至今原因不明除遗传与环境因素以外，生殖道感染是引致不育的重要原因之一什么是预防与减少不育的关键所在初级卫生保健服务能否在不育防治中发挥作用，应当发挥什么作用,争议和思考,ART是否为解决不育的最佳途径与最终途径如何评价ART在不育治疗中的权重ART与不育防治其他措施之间应当如何互补协调,争议和思考,ART是一种比较昂贵的卫生技术，ART在卫生资源的配置中应放在何种地位如何在建立一个有效机制：1、