喉癌功能保全万保罗

喉癌功能保全性手术 万保罗 河南省人民医院耳鼻咽喉头颈外科,手术治疗是喉癌的主要治疗手段。随着头颈外科的发展，尤其是喉外科技术的不断完善，喉癌的外科治疗从过去强调根治为主，发展到目前主张在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留和重建喉的功能，以提高患者的生存质量。功能保全性手术已经成为喉癌治疗的主导术式。,一、喉功能保留手术的发展 1873年Billroth做了第一例喉全切除术；1862年Sands施行了第一例喉癌部分切除术；直到20世纪50年代Alonso、Jackson 及Ogura等开展并倡导了喉癌的功能保全性手术，才引起了耳鼻喉科和头颈外科医师的广泛重视。,二喉功能保留手术的理论依据,喉为左右对称的几个不同源的解剖部位组成。胚胎发育早期左右两侧和上下区域是分开的，声门上区来自颊咽胚基，声门区和声门下区来自气管腮胚基，且在胚胎时期是左右两半各自发育的，在婴儿时期结合在一起，这些不同源的结合面形成喉体的解剖屏障。 从解剖上看，喉左右两半的淋巴较少沟通，声门上区、声门区及声门下区之间的淋巴引流各成体系。,1胚胎学、解剖学特点,喉左右两半的淋巴较少沟通，声门上区、声门区及声门下区之间的淋巴引流各成体系。,2病理学研究结果 通过对喉切除标本的观察及对喉癌标本连续切片检查，发现喉癌在各解剖区的发展及扩散各有其特点。癌肿往往发生在一个解剖部位逐渐扩展到其他解剖部位或偏重在一侧，即使在晚期也很少全喉两侧各解剖部位都被侵犯。 通过对喉体注射多种放射性同位素，并对活体和尸体进行染色来研究喉的解剖，发现喉是一个高度分割的器官，且在生理上和解剖上左右为两个结构。,3临床研究结果 临床研究表明大多数人可以适应喉的大部分缺失，并且经过修复重建可同时保留呼吸、吞咽和发音功能。 国内外大宗病例报道喉癌手术治疗5年生存率在75左右，喉全切术或喉部分切除均可达到这一目标。多年的临床应用已经证明对经过选择的符合手术适应症的患者行喉部分切除术和喉全切除术的远期疗效相同，其5年生存率，喉部分切除术达到7084。 这些理论研究，使喉部分切除术得到了迅速的发展。,三、喉功能保留手术原则 1、彻底切除原发病灶。只有在彻底切除肿瘤、病灶局部控制率与喉全切除相同的情况下，才考虑应用喉功能保留手术。 2、准确评估肿瘤扩散范围。术前要进行彻底的头颈部评估。无论采用何种术式，术前都要进行内镜检查。,肿瘤较大时，CT、MRI检查对判断甲状软骨破坏、颈淋巴结转移、声门上或喉外侵犯都有帮助。,3、重视环杓单元的功能。 环杓关节是喉具备发声、防止误吸的基本结构。环杓单元由环状软骨、杓状软骨、相关肌肉、喉上及喉返神经组成。过去耳鼻喉科医师遵循喉癌的T分期，重点放在了声带而不是环杓单元上。从声带到环杓单元的策略转移对头颈外科医生全面应用多种喉功能保留手术是必需的。很多学者都认为，评估声带和杓状软骨的活动度是行喉功能保全手术的关键。,4、为获得满意的发音、呼吸和吞咽功能，有时需要切除部分正常组织结构。 5、在选择喉癌的手术方式时，要依从个体化原则，要综合考虑患者的全身状况及承受麻醉的能力和可能影响术腔愈合的因素。患者的全身情况存在有潜在严重并发症时，不推荐做喉功能保留手术。,四、喉功能保留手术生存率的保障因素,目前，国内外喉部分切除术的发展很不均衡，喉部分切除术占全部喉癌的比例从2079。国内外均有报道喉癌在T3、T4期时仍可做喉部分切除手术，且术后生存率较满意，提高喉功能保留手术的比例关键在于三个方面：,1准确合理地切除肿瘤 所谓准确合理地切除肿瘤，就是根据“量体裁衣”的原则，在保证安全边界的前提下，最大限度地保留正常组织器官的结构和功能。要做到这一点，必须选择合适的手术入路，确保直视下切除肿瘤。切除肿瘤时还应注意充分利用肿瘤屏障，如前联合腱、弹性膜、甲状软骨、环状软骨分区交接处的解剖屏障等。,2 择优联合应用多种修复方法 肿瘤切除后，根据残喉状态，决定如何重建喉功能。 甲状软骨板后部和杓状软骨是喉外侧壁重建的良好支架，可以用胸骨舌骨肌瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣、颈阔肌皮瓣、颈阔肌肌筋膜瓣等修复喉侧壁。,累及双侧声带的声门型喉癌，只要保留一个完整的环状软骨和至少一个杓状软骨即可修复成一个有功能的喉。 残留的会厌也是修复喉壁缺损的良好材料，最适用声门癌。 术中应根据病变的具体情况善于变通术式，使缺损范围不同，可灵活选用多种方法联合修复。,3尽量恢复良好的喉功能 在喉功能重建中通常将吞咽保护功能放在首位，其次是呼吸功能和发音质量。预防误吸的发生非常重要。,此外，还要尽可能的提高拔管率，此关键在于重建稳固的喉支架和宽畅的喉腔。术中应注意充分利用喉的各种支架尽可能恢复喉壁支撑结构。在不影响吞咽功能和术后拔管的前提下，可进一步考虑改善患者的发音质量。我们体会用粘膜和肌筋膜修复的喉腔发音效果较好。,五、喉功能保留术式,1、喉显微CO2激光手术 适用于早期（T1、T2）声门型和声门上型喉癌。,2、喉裂开声带切除术,适用于一侧声带膜部癌T1a，肿瘤小而表浅（肿瘤5mm）,向前未累及前连合及向后未侵及声带突，声带活动正常者。,适用于一侧声带癌向前接近、累及前连合而声带活动正常者，或向上侵及喉室、室带，或向下累及声门下区，声带活动正常或受限者。,3、喉垂直部分切除术（vertical partial laryngectomy）,适用于声门型喉癌累及一侧声带全长，向后累及声带突。,4喉扩大垂直部分切除术（extended partial laryngectomy ）,适用于声门型喉癌累及前连合、以及对侧声带的前1/3，向声门下侵犯前部不超过1cm，未侵及声带突，声带运动正常者。,5喉额侧部分切除术 （frontolateral partial laryngectomy）,6、会厌切除术 适用于会厌游离缘处局限性病变。,适用于会厌、室带或杓会厌襞的声门上癌，未累及前连合、喉室或杓状软骨者。,7、喉声门上水平部分切除术（horizontal supraglottic partial laryngectomy）,8、喉水平垂直部分切除术 （horizontal vertical partial laryngectomy）,亦称3/4喉切除术，适用于声门上癌侵及声门区，而一侧喉室、声带及杓状软骨正常者。,9、环状软骨上喉部分切除术（supracricoid partial laryngectomy）主要包括：,环状软骨舌骨会厌固定术（CHEP）,主要适用于T1b、T2和部分经选择的T3声门型喉癌。,环状软骨舌骨固定术（CHP）,主要适用于声门上癌侵及声门区，而一侧声带后1/3及杓状软骨正常者。,10、喉