糖尿病住院患者的胰岛素治疗

糖尿病住院患者的胰岛素治疗,主要内容,住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性,基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案,基础胰岛素的出院维持治疗方案,基础胰岛素的选择,住院2型糖尿病患者比例逐年上升,解放军总医院对1993年 - 2012年期间所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现型糖尿病患者的比例逐年升高.,陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337,住院患者血糖控制目标(mmolL),一般控制： 空腹或餐前血糖：68 2 h血糖：810宽松控制： 空腹或餐前血糖：810 2h 血糖：812 特殊情况：1 39 严格控制： 空腹或餐前血糖：4.46.0 2h 血糖水平：68,中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195,美国内分泌学会推荐：胰岛素是住院患者血糖达标首选,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,建议将胰岛素治疗作为所有高血糖住院患者控制血糖的首选方案提议对急诊入院2型糖尿病患者停用口服降糖药物并启用胰岛素治疗,ENDO 非重症患者住院高血糖管理,胰岛素治疗是AACE/ADA专家共识推荐的住院患者血糖达标首选方法,AACE/ADA. Endocr Pract 2009,15(4):353-369,住院患者首选胰岛素治疗，其中ICU患者首选胰岛素静脉输注，非ICU患者更多使用胰岛素皮下注射多数住院患者不适合非胰岛素治疗，部分稳定且能规律进食的患者可继续使用非胰岛素治疗,AACE/ADA 住院患者血糖控制共识,AACE：美国内分泌医师协会ADA：美国糖尿病学会,主要内容,住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性,基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案,基础胰岛素的出院维持治疗方案,基础胰岛素的选择,1针基础胰岛素+3针餐时胰岛素,1针基础胰岛素+口服降糖药,住院患者胰岛素起始治疗方案,起始1+3方案,起始1+OAD方案,使用OAD治疗血糖明显升高需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者,使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者,两种基础胰岛素起始方案的适宜人群,根据患者入院时血糖情况、年龄、低血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案,起始1+3方案,起始1+OAD方案,Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898,胰岛素强化治疗的临床指征,HbA1c 9 % 或FBG 11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者,出现严重血糖代谢紊乱、简单的胰岛素治疗方案不能有效控制血糖的2型糖尿病患者,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011,以下患者可使用胰岛素强化治疗,胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性,与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的血糖缓解率更高,在停药1年后，胰岛素强化治疗组（CSII、MDI）的血糖缓解率显著高于OAD组,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,胰岛素强化治疗改善细胞功能,汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行Meta分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善细胞功能,Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34,胰岛素强化治疗明显降低胰岛素抵抗,对于新诊断的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰岛素治疗（MDI）可明显降低HOMA-IR值，改善胰岛素抵抗,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖,2012 ADA/EASD共同声明指出，胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式,1+3方案： 更加符合生理胰岛素分泌,胰岛素(unit/mL),生理胰岛素分泌,速效胰岛素,基础胰岛素,早餐,晚餐,午餐,睡前,胰岛素(unit/mL),早餐,晚餐,午餐,睡前,预混胰岛素,生理胰岛素分泌,餐间低血糖,夜间低血糖,Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112 ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379,1+3方案 vs. 预混胰岛素方案,血糖控制更好,低血糖风险更低,血糖波动更小,平均住院时间更短,预混胰岛素方案,1+3方案,1+3方案 vs. 预混胰岛素方案,对于需要长期使用胰岛素治疗的T2DM患者，使用基础-追加方案比预混胰岛素治疗更能获得良好效果，且不增加低血糖事件,Fritsche A, et al. Obesity and Metabolism 2010, 12:115 -123,1+3方案 vs. 预混胰岛素方案 - 血糖波动,基础餐时治疗组的平均血糖及血糖波动均明显低于预混胰岛素治疗组,Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-3514,1+3方案的使用方法,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336Inzucchi SE. N Engl J Med. 2006, 355(18):1903-1911 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011,每日胰岛素总量：0.4 IU/kg基础、餐时胰岛素各占一半餐时胰岛素平均分配至三餐,胰岛素选择,长效/速效胰岛素类似物优于NPH/常规胰岛素,基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式,生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50%在欧美大型临床研究中，基础量占总胰岛素剂量的比例接近50%,中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011Cai X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962,基础胰岛素起始剂量比例增加，显著提高血糖控制,GA(%),*P0.05(vs 基线)P0.05(vs C组),Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3,C组：基础/总剂量比（B/TD=0.35）I 组：增加基础/总剂量比（B/TD=0.460.12）治疗20周起，I组糖化血清白蛋白(GA)显著低于C组,长效基础胰岛素类似物，血糖改善效果优于NPH,杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-2594,血糖达标标准：FPG7.8mmol/L，2hPPG11.1mmol/L,使用胰岛素类似物的1+3方案低血糖风险更低,郭晓蕙,等. 中国糖尿病杂志 2014,22(1):37-42,各组出现症状性低血糖的患者比例,P6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4 U，直至FPG达标,起始剂量,剂量调整,AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336 Inzucchi SE. N Engl J Med. 2006, 355(18):1903-1911,主要内容,住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性,基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案,基础胰岛素的出院维持治疗方案,基础胰岛素的选择,ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95ADS. Australian Diabetes Society Guidelines for Routine Glucose Control in Hospital 2012,住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：,出院方案的选择需综合考虑多种因素,住院起始胰岛素，出院继续使用，血糖控制更好,住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低,Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8,P=0.023,P=0.018,基线HbA1c水平,1+OAD vs. 预混，出院后维持治疗血糖控制更好,住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗的患者，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，FPG、PPG及HbA1c均明显改善,P0.05,P0.05,P0.05,曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154,FPG,PPG,HbA1c,1+OAD vs. 预混，出院后维持治疗低血糖风险更低,住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，低血糖发生率更低,曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154,P0.05,从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换,1+OAD,1+3,CSII,1+OAD,1+3,1+OAD,1+OAD,1+3,OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011,强化治疗（1+3或CSII）的住院患者可以继续院外强化2-3个月,OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011,从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换,主要内容,住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性,基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案,基础胰岛素的选择,基础胰岛素的出院维持治疗方案,与地特相比：甘精胰岛素更好的模拟生理基础胰岛素分泌,来得时持续作用24小时, 平稳无峰,Francesca Porcellati, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 2447-2452.,在24名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲、交叉研究，患者分别接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗两周后，进行24小时正葡萄糖钳夹试验比较两者的PK/PD。,研究在1型糖尿病患者中进行,且为2组交叉研究,能更好地显示胰岛素的特性,达到与来得时相当的HbA1C控制率，55%的地特胰岛素患者需要每天注射2次,55%的患者需要1天2次,研究结束时的HbA1C水平%,1天注射1次的患者比例%,Diabetologia (2008) 51:408416,为期52周，在T2DM患者中比较甘精胰岛素和地特胰岛素的随机研究：,基础起始方案中，甘精胰岛素一天只需注射一次，55%的地特胰岛素需注射2次,基础起始方案中，甘精胰岛素的有效达标剂量较地特胰岛素显著节约,研究结束时的HbA1C水平%,胰岛素剂量(IU),Diabetologia (2008) 51:408416,为期52周，在T2DM患者中比较甘精胰岛素和地特胰岛素的随机研究：,达到与来得时相当的HbA1C控制率，地特胰岛素剂量较来得时显著增加77%,剂量增加77%,原研药物得到充分的循证支持和广泛的临床应用,所有原研药物的研究只能证明其本身的疗效和安全性，不能证明其他生物仿制药的疗效和安全性甘精胰岛素生物仿制药仍缺乏大量研究证明其疗效和安全性,IMS MAT, Dec 2010Data on file. Periodic Safety Report Update April 2011,原研药物,生物仿制药,相似但不相同！,甘精胰岛素，实现个体化治疗模式,甘精胰岛素VS生物仿制药,疗效明确,低血糖少,