护理质量管理体系

1 一 护理质量管理小组 为保障医疗安全 加强护理管理 医院成立护理质量管理小组 负 责全院的护理管理工作 1 组 长 李玲 组 员 张宽凤 阎晓晓 崔峰 2 工作任务 1 护理质量管理是护理管理的核心 护理质理管理小组负责医院 的护理质量管理工作 2 定期开展质量教育 负责护理人员培训工作 提高全员质量意 识 树立病人至上 质量第一的观点 树立全心全意为患者服务的思想 改进护理作风 改善服务态度 增强质量意识 保证护理安全 严防差 错事故 3 负责判定护理质量标准 建立质量管理体系 做到质量标准化 审校护理方面的规章制度 并制定各项质量评审要求和奖惩制度 4 建立护理质量保证体系 定期对医院护理质量进行督促检查和 评价 5 掌握科室治疗 护理等护理质量情况 及时制定措施 不断提 高护理质量 6 对重大护理质量问题进行鉴定 对护理质量中存在的问题 提 出整改要求 7 定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定 2 3 工作制度 1 经常深入科室 调查研究有关护理质量情况 指导临床护理工 作 2 对全院的护理质量和工作效率 定期进行考核 分析和评价 3 根据医院的护理工作发展情况 调整和修订护理质量标准 4 每季度召开一次全体组员例会 特殊情况可临时召开会议 分 析护理质量现状 寻找护理质量缺陷及薄弱环节 提出改进措施 制定 下季度质量责任目标 5 小组成员 负责护理质量信息的收集和反馈 不断总结经验 改进工作 3 二 护理质量管理目标 1 基础护理质量合格率 100 合格分 90 分 2 特别护理质量合格率 90 合格分 80 分 3 一级护理质量合格率 90 合格分 80 分 4 急救药品 器械 设备齐全适用 完好率 100 5 毒麻药品管理符合规范要求 专人 专柜管理 专用处方 专用帐册 钥匙随身携带 6 护理技术操作合格率 100 合格分 80 分 7 护理人员 三基 理论考试合格率 100 8 一人一针一管执行率 100 9 常规器械灭菌合格率 100 10 一次性物品用后毁形无害化处理率达 100 11 五种护理表格合格率 90 合格分 80 分 12 护理严重差错发生率 0 13 病房整洁 安静 舒适 安全 各项护理规章制度完善 4 三 护理质量控制方案 一 指导思想 为了更好的提高医院整体服务水平 为广大群众服务 切实抓好 医院的服务质量 特别是新的医疗事故处理条例颁布后 对医院的医 疗护理质量提出了更高的要求 这就要求医院对如何抓好护理质量 要有明确的思路 要有切实可行的方案 医疗护理质量是医院永恒的 主题 是医院赖以生存和发展的根本 本着救死扶伤 实行革命的人道 主义的精神 以病人为中心 以现代护理观为指导的工作信念 宗旨 目标和方针为指导 为病人提供优质 高效的护理服务 培养优秀的护 理专业人才 二 质量控制指标 1 基础护理质量合格率 100 合格分 90 分 2 特别护理质量合格率 90 合格分 80 分 3 一级护理质量合格率 90 合格分 80 分 4 急救药品 器械 设备齐全适用 完好率 100 5 毒麻药品管理符合规范要求 专人 专柜管理 专用处方 专用帐 册 钥匙随身携带 6 护理技术操作合格率 100 合格分 80 分 7 护理人员 三基 理论考试合格率 100 8 一人一针一管执行率 100 9 常规器械灭菌合格率 100 5 10 一次性物品用后毁形无害化处理率达 100 11 五种护理表格合格率 90 合格分 80 分 12 护理严重差错发生率 0 13 病房整洁 安静 舒适 安全 各项护理规章制度完善 三 护理质量控制与管理试行 1 严格遵守 中华人民共和国护士执业管理办法 医疗机构管理 条例 医疗事故处理条例 健全和不断完善各种护理规章制度和技 术操作规程 履行岗位职责 2 建立护理质控网络 成立护理质量控制组 护理质量管理小组组 长担任组长 护理骨干任组员 落实护理质量管理监督制度 护理质量 管理检查制度 护理质量管理方法 3 依法加强科室医务人员执业活动的监督管理 质量督查 4 督查内容以质量管理标准 护理质量控制指标为主 5 督查形式 采用不定期和定期检查方法 每月不定期检查 6 每月召开护理质量反馈会议 对存在问题进行分析改进 7 每月综合质量检查结果与评先树优挂钩 并进行质量教育 6 四 护理质量效果评价 一 责任制度护理效果评价 责任制护理计划完成率 已开展责任制护理病人数 应开展责任制护理 病人 100 护理计划合格率 护理计划合格分数 护理计划抽查总分数 100 责任制护理开展率 已开展责任制护理病房数 全院病房总数 100 责任制护理计划实施合格率 护理计划实施合格数 抽查病人总数 100 二 特级护理 一级护理合格率 特护 一级护理合格率 特护 一级护理合格人数 特护 一级护理病人 数 100 三 急救物品完好率 急救物品完好率 急救物品完好数 检查急救物品总数 100 四 基础护理合格率 基础护理合格率 基础护理合格人数 抽查基础护理人数 100 五 褥疮发生率 褥疮发生率 发生褥疮的人数 卧床生活不能自理的病人总数 100 六 消毒隔离合格率 无菌物品灭菌合格率 合格物品件数 被抽查的总件数 100 七 护理差错发生率 护理差错发生率 护理差错次数 治疗 处置总次数 100 八 陪住率 陪住率 陪住总人数 住院总人数 100 7 九 输液反应率 输液反应率 输液反应次数 输液总次数 100 十 输血反应率 输血反应率 输血反应次数 输血总次数 100 五 护理安全管理制度 8 1 加强对护士执业资格和新技术 新业务准入管理 为患者安全 护理服务提供保障 2 工作时间严格遵守劳动纪律 坚守岗位 不随意脱岗 护士长应 定期巡查病房 合理排班 3 认真执行各项规章制度和技术操作规程 保障病人的治疗护理 安全 4 遵医嘱执行各项护理操作 特殊治疗 检查均需履行告知程序 5 观察患者病情变化 按要求及时书写护理记录 6 对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规 以使护理人员 能够遵照执行 7 进行无菌技术操作时 严格执行无菌技术操作规范 8 各类药品放置有序 注意药物配伍禁忌 密切观察药物不良反 应 确保患者用药安全 9 如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领 导 不得隐瞒 并保存好病历 10 护理用具 抢救仪器要定期检查 保证处于备用状态 护理人 员要熟悉放置位置 熟练各种仪器的使用方法 11 按规定认真交接班 危重患者 新患者 年老体弱 特殊检查 及突然发生病情变化等患者要床头交接班 12 病历管理 病历齐全 每班进行交接班并有清点记录及签名 13 按有关规定使用一次性医疗物品 并定期检查 防止过期 包 9 装破损 潮湿 污染等现象发生 14 按规定处理医用垃圾 防止再次污染及交叉感染 给患者带来 伤害 15 做好护士职业防护 16 住院期间要保证患者安全 病室通道要通畅 病房环境布置 设置设施应考虑病人的安全 病房内禁止吸烟 使用电炉 蜡烛及点燃 明火 防止各种意外发生 17 制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预 案 六 护理差错事故管理报告制度 10 1 病室差错事故登记报告由护士长负责 各科室备有差错事故登 记本 认真作好登记报告工作 2 发生一般差错 当事人及时向护士长汇报发生经过 原因和结 果 由护士长立即通知医生采取积极的补救措施 并在当月填写护理 差错登记报表交院办公室 并及时报院领导 3 发生严重差错事故后 除按上述步骤操作外 还要将该病人的 标本 化验结果 药品 器械 病史记录等 妥善保管 不得销毁或涂改 对疑似输液 药物等引起不良后果的 医患双方应当共同对现场实物 进行封存和启封 封存的现场实物由科内保管 4 对护理差错做到五个不放过 1 未查清原因不放过 2 未查清事情经过不放过 3 没有处理结果不放过 4 当事人 科室护士未吸取教训不放过 5 未订立防范措施不放过 6 根据差错事故的性质 情节 本人态度 结合有关规定 作出相 应处理 7 发生重大差错事故 科室对当事人必须进行分析差错原因分析 提出整改措施 强化护理安全教育 以使相关人员吸取教训 七 护理缺陷防范措施 11 1 常见的护理缺陷 1 违反护理规范 常规 2 执行医嘱不当 3 工作不认真 缺乏责任感 4 护理管理不善造成的缺陷 2 防范措施 1 对护理人员加强责任心教育 预防发生缺陷 2 发挥护理指挥系统的管理职能作用 建立分层质控和管理程序 3 严格贯彻操作规程和各项查对制度 4 提高护理人员业务能力和技术水平 注意护理人员个人素质的培养 5 抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节 6 保证临床护理教学质量 防止见习护士发生护理缺陷 7 完善护理记录书写 加强病案保管 8 建立护理缺陷登记报告制度 发生护理缺陷后 要积极采取补救措 施 以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果 9 发生护理缺陷的各种有关记录 检验报告及造成事故的药品 器械 等均应妥善保管 不得擅自涂改 销毁 以备鉴定 10 护理缺陷出现后要正确 及时处理 认真严肃 实事求是 重在总 结教训 接受教育 八 护理质量管理与持续改进 12 为加强护理管理的内涵建设 各级护理管理人员要将工作重点定 位于护理质量的管理 注意提升可及性护理服务的品质 保障护理工 作的连续性 规范性 安全性和对医疗的直接支持作用 促进护理专业 质量的持续改进 1 加强对全体护士法律法规的学习 认真贯彻落实 查对制度 消毒隔离制度 等有关规定 健全护理管理组织体系 实行目标管理 责任制 层级负责 职责明确 建立相应的监督与协调机制 健全护理 质量管理小组 并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会 对提 出的问题及时整改并备案 2 进一步健全护理工作制度 护士的岗位职责 护理常规 疾病护 理常规和工作环节的常规流程 护理技术操作规程 工作规划 工作 质量标准 如基础护理质量标准 考核标准 完善核心制度 查对制度 差错报告及处理制度 分级护理制度 抢救制度 交接班制度 消毒隔 离制度 管理规则以及各项质量标准 采取护理质量讲评 护士会等方 式让全体护士知晓护理服务理念 并定期考核落实情况 健全护理投诉 管理制度 保障患者投诉反馈途径流畅 处理及时 整改措施切实可行 3 完善合理配置护理单元人力资源方案 并有紧急状态下对护理 人力资源调配预案 以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要 使病房护士与床位比至少达到 0 4 1 4 进一步完善护士在职培训方案 健全护理资质认定 严格护士 13 执业准入 对尚未取得 护士注册证 的试用期护士 毕业第一年 不得 单独从事护理技术工作 加强护士临床工作能力的考核并建立个人档 案 5 规范护理文书书写 完善护理病历考核制度 建全质量可追溯 机制 护理质量管理小组在对护理质量进行定期检查的基础上加大随 机检查力度 每月进行一次各病室在架病历抽查 发现问题及时整改 6 科室要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案 如 输液反应的应急预案 静脉输液渗漏预防和处理预案 针刺伤的紧急 处理预案 药物引起过敏性休克的风险预案等 7 护理工作要体现人性化服务 以病人的护理需求和医嘱为基础 在提供护理服务前必须明确告知病人 以体现病人知情同意与隐私保 护 落实基础护理与等级护理 强化危重病人护理措施的到位 要求临 床基础护理合格率 危重病人