抗菌药物临床应用管理制度

1 盐城新东仁医院盐城新东仁医院 抗菌药物临床应用管理制度抗菌药物临床应用管理制度 为加强医院的抗菌药物临床应用管理 规范抗菌药物临床应用行 为 控制细菌耐药 保障医疗质量和医疗安全 根据 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则 医院处方点评管理规范 试行 等等 法律 法规和规章及 江苏省卫生局关于进一步加强抗菌药物临床应 用管理的通知 苏卫药械字 2011 7 号 文件精神 特制定此管理办 法 一 抗菌一 抗菌药药物物临临床床应应用管理机构用管理机构 医院药事管理委员会负责全院抗菌药物临床应用管理 药事管理 委员会下设抗菌药物管理小组 抗菌药物管理小组在主管院长领导下 开展日常工作 一 抗菌药物管理小组组成成员 组长 医务科科长 副组长 院感疾控科科长 药剂科 组员 门诊部主任 内科 ICU 检验科 护理部等部门和科室负 责人 二 抗菌药物管理小组的职责和任务 1 负责修订和完善医院抗菌药物临床应用的管理制度和实施细 则 并根据临床需要定期调整 2 负责贯彻落实医院抗菌药物临床应用的各项管理制度 建立 和健全抗菌药物临床应用的监督管理机制 2 3 负责医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况的日常监测 定 期分析 评估监测数据 评价抗菌药物使用适宜度和抗菌药物使用的 趋势 每季度向临床科室发布相关信息 提出干预和改进措施 4 负责对医务人员进行有关抗菌药物管理法律 法规 规章制度 和技术规范的教育培训 参照日常抗菌药物应用和细菌耐药情况日常 监测的数据 结合违规用药的统计数据 每年至少 2 次组织相关的医 务人员进行抗菌药物合理应用的培训 并做好配需记录备查 5 负责制订医院抗菌药物处方集 组织开展抗菌药物不良反应 监测工作 及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施 6 每年至少 2 次向全院公布各临床科室抗菌药物使用情况 发 现过度使用抗菌药物的行为时 组织进行合理用药调查 对医师不合 理用药情况提出纠正与改进意见 二 抗菌二 抗菌药药物相关管理制度物相关管理制度 抗菌抗菌药药物分物分级级管理制度管理制度 根据 抗菌药物临床应用指导原则 制定本管理制度 一 分级标准 根据抗菌药物特点 临床疗效 细菌耐药 不良反应以及药品价 格等因素 将抗菌药物分为非限制使用 限制使用与特殊使用三类 1 非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性 影响较小 价格相对较低的抗菌药物 包括 半青霉素类 第 1 代 第 2 代头饱菌素类 大环内酯类 磺胺类 奎诺酮类 硝基眯唑类等类抗 菌素 3 2 限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较 这类药物在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作 为非限制药物使用 包括 青霉素联合 内酰胺酶抑制剂 第 3 代头 饱菌素 氨基糖甙类 头霉素 林可酰胺类等类抗菌素 3 特殊使用 不良反应明显 不宜随意使用或临床需要倍加保护 以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 新上市的抗菌药 物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用 药物者 药品价格昂贵 包括 第四代头孢菌素 碳青霉烯类抗菌药物 甘酰胺类抗菌药物 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物 抗真菌药物等类抗 菌素 抗菌药物分级种类见附件 1 二 各级医师的使用权限 1 临床医师要根据感染部位 严重程度 致病菌种类 细菌耐药 情况 患者病生理特点 药物价格等因素加以综合分析考虑 按照 抗 菌药物临床应用指导原则 进行抗菌药物的选择 2 对轻度与局部感染患者一般首先选用非限制使用抗菌药物进 行治疗 严重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用 抗菌药物敏感时 可选用限制使用抗菌药物治疗 特殊使用抗菌药物 的选用应从严控制 具体管理规定见 特殊使用 抗菌药物的管理规 定 3 住院医师根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时 应经具有主治医师以上专业 技术职务任职资格的医师同意 并签名 4 4 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时 应具有严格的临床 用药指征或确凿依据 处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医 师签名 5 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物 但 仅限于 1 天用量 6 住院病人进行抗菌治疗前 必须先留取相应样本 送细菌培养 明确病原菌和药敏结果 有针对地予以抗菌治疗 7 门诊病人及危重患者的抗菌治疗 按照 指导原则 中的相应 规定执行 三 管理与督查 1 药事管理委员会定期开展合理用药培训与教育 督导本单位 临床合理用药工作 依据 指导原则 和 实施细则 定期与不定期对 各科室应用抗菌药物进行监督检查 2 药事管理委员会定期召开会议 组织修订新增加的品种 并通 过医院下发文件 药讯 或公开场合张贴等形式公布 3 抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管 理考核体系 4 药剂科定期对抗菌药物使用情况进行细菌耐药趋势进行分析 对不合理用药情况提出纠正与改进意见 5 加强合理用药管理 杜绝不适当的经济激励 任何科室不准以 任何形式将开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩 6 药剂科严把合理用药关 不合理处方拒绝调配并反馈给临床 5 医师修改 且进行登记 7 检验科建立正确的病原微生物培养 分离 鉴定技术和规范的 细菌药物敏感试验条件与方法 并及时报告细菌药敏试验结果 作为 临床医师正确选用抗菌药物的依据 8 因不合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷 按医院相 关规定处理 抗菌抗菌药药物合理物合理应应用培用培训训制度制度 一 医务科 门诊部 院感办 药剂科 科教科联合制定并实施对 医院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训 执 业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权 药师经考核合格后取得抗 菌药物调剂资格 二 抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容 1 药品管理法 执业医师法 抗菌药物临床应用管理办法 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 中国国家处方集 等相 关法律 法规 规章和规范性文件 2 抗菌药物临床使用及管理制度 3 抗菌药物临床应用指导原则 4 细菌耐药与抗菌药物相互作用 5 抗菌药物不良反应的防治 三 中级及以上专业技术职务任职资格的医师 经培训并考核合 格后 方可授予限制使用级抗菌药物处方权 高级技术职务任职资格 6 的医师 经培训并考核合格后 方可授予特殊使用级抗菌药物处方权 医师抗菌药物培训考核不合格者取消其抗菌药物处方权 四 对于取消处方权的医师 进行二次培训 并参加抗菌药物不合 理使用的检查工作三个月 考核合格后方授予处方权 抗菌抗菌药药物物临临床床应应用用预预警机制警机制 为了加强我院抗菌药物合理应用 减少医源性细菌耐药发生 根 据 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫 办医发 2008 48 号 文件要求 特制定本预警机制 一 细菌室每季度统计我院细菌分布和耐药情况 写出书面分 析报告上交主管院长 医务部 院感科 药剂科 二 院感科和药剂科根据细菌室的分析报告 写出书面的抗菌 药物临床应用的预警信息上交主管院长 医务部 并将该信息发布在 院内网上 三 临床应用抗菌药物的预警级别分四级 1 对细菌耐药率超过 30 的抗菌药物 发出预警信息并通知各 临床科室 2 对细菌耐药率超过 40 的抗菌药物 通知各临床科室不能作 为经验用药的首选用药 3 对细菌耐药率超过 50 的抗菌药物 通知各临床科室须依据 药敏试验结果选择 4 对细菌耐药率超过 75 的抗菌药物 通报药事委员会暂停该 抗菌药物的临床应用 7 四 对细菌耐药超过 30 75 的抗菌药物 临床科室按照预警级 别的管理要求使用 医务部 院感科负责监督执行 三 三 预预防性防性应应用抗菌用抗菌药药物的管理物的管理规规范范 根据 抗菌药物临床应用指导原则 中抗菌药物预防性应用的基 本原则制定本规范 一 预防应用抗菌药物的目的 预防手术后切口感染 以及清洁 污染或污染手术后手术部位感 染级术后可能发生的全身性感染 二 预防应用抗菌药物基本原则 1 清洁手术野为人体无菌部位 局部无炎症 无损伤 也不涉及 呼吸道 消化道 泌尿生殖道等与外界相通的器官 手术野无污染 通 常不需预防应用抗菌药物 仅在下列情况时可考虑预防用药 A 手术范围大 时间长 污染机会增加 B 手术涉及重要器官 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅 手术 心脏手术眼内手术等 C 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起搏器放置 人工关节置换等 D 高龄或免疫缺陷者等高危人群 2 清洁 污染或污染手术 3 污染手术 具体用药目录见附件 2 四 治四 治疗疗性性应应用抗菌用抗菌药药物管理物管理规规范范 8 一 抗菌药物选择原则 1 临床选用抗菌药物应遵循 指导原则 根据感染部位 严重程 度 致病菌种类以及细菌耐药情况 患者病理生理特点 药品价格等 因素加以综合分析考虑 参照 指导原则 中 各类细菌性感染的治疗 原则及病原治疗 的有关要求合理选择 2 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物 进行治疗 3 严重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用 抗菌药物敏感时 可选用限制使用抗菌药物治疗 特殊使用抗菌药物 的选用应从严控制 二 抗菌药物使用原则 1 严格掌握抗菌药物使用的适应症 禁忌症 密切观察药物效果 和不良反应 合理使用抗菌药物 2 严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征 3 制订个体化的给药方案 注意剂量 疗程和合理的给药方法 间隔时间 途径 4 密切观察病人有无菌群失调 及时调整抗菌药物 5 注重药物经济学 降低病人抗菌药物费用支出 三 抗菌药物使用细则 6 已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗菌 药物 7 对发热原因不明 且无可疑细菌感染征象者 不宜使用抗菌药 9 物 对病情严重或细菌性感染不能排除者 可在留取临床标本后针对 性地选用抗菌药物进行经验性治疗 8 凡有感染迹象 并能留取标本者 在使用抗菌药物前尽早留取 临床标本 进行病原体检测和药敏试验 并按药敏结果 结合临床慎 重进行选择或修正原用抗菌药物 9 使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征 医生应根据药敏试 验结果 药物的适应症 药代动力学特征及病人的病情特点 严格选 药 并注意剂量 疗程和给药方法进行个性化给药 10 一般情况下 用药 48 72 小时疗效不佳才可考虑换药 体温 恢复正常 症状明显消失后 72 小时考虑停药 严重感染者疗程应适 当延长 11 联合应用抗菌药物应严格掌握指征 联合使用的指征是 1 病原体未明的严重感染 2 混合感染 感染范围广 考虑可能有两种以上细菌感染 3 单一药物难以控制的感染 4 机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染 5 防止或延缓耐药菌株的产生 6 为减少药物毒性反应 联合应用以减少剂量 12 严密观察抗菌药物的毒副反应 如肾毒性 神经毒性 肝毒性 骨髓抑制性等 严格掌握小儿 老人及孕妇等特殊人群用药特点 13 严格掌握抗菌药物的局部用药 五 五 特殊使用特殊使用 抗菌抗菌药药物的管理物的管理规规定定 10 为了进一步加强抗菌药物的分级管理 根据 卫生部办公厅关于 进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 精神 卫办医政发 2009 38 号 制定此管理规定 一 下列药物为 特殊使用 抗菌药物 1 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利 2 碳青霉系类抗菌药物 亚安培南 西司他丁 美洛培南 帕尼 培南 倍他米隆 比阿培南 朵利培南 3 甘酰胺类抗菌药物 替加环素 4 糖肽类与唑酮类抗菌药物 万古霉素 去甲基万古霉素 替考 拉宁 多粘菌素 利奈唑烷 5 抗真菌药物 卡泊芬净 米卡芬净 伊曲康唑 口服剂 注射剂 伏利康唑 口服剂 注射剂 两性霉素 B 含脂制剂 二 管理办法 1 各专科副主任医师以上任职资格的医生具有开具 特殊使用 抗菌药物的处方权 2 具有处方权的医生要严格掌握临床应用指征 严格按照医保 药品使用管理政策和药品说明书的规定使用 特殊使用 抗菌药物 3 各专科副主任医师以上任职资格的医生只具有治疗专科感染 疾病开具 特殊使用 抗菌药物的处方权 主管医生要在病历中全面准 确记录 特殊使用 抗菌药物的临床指征 用法用量和临床疗效观察 4 治疗非本专科的感染性疾病时 需请相关专科的副主任医师 以上任职资格的医生会诊 提出使用 特殊使用 抗菌药物后方可使用 11 会诊医生要全面准确记录会议意见 写明 特殊使用 抗菌药物的临床 指征 用法用量 主管医生要在病历中准确及时记录会诊意见 5 医务部和院感办要定期抽查使用 特殊使用 抗菌药物的病历 医务部对未按管理办法用药的科室予以管理处罚 对书写不规范的病 历按单项否决病历处罚 六 抗菌六 抗菌药药物合理使用物合理使用动态监测动态监测制度制度 根据在 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用管理办 法 和医院 抗菌药物临床使用实施细则 的基础上 按照 处方管理办 法 制定了抗菌药物动态监测及超常预警制度 对以下抗菌药物临床使用异常情况开展调查 并根据不同情况作 出处理 一 使用量异常增长的抗菌药物 二 半年来使用量排名 始终居于本机构异常前列的抗菌药物 三 临床经常超适应证 超剂量使用的抗菌药物 四 企业违规销售的抗菌药物 五 药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物 在动态监测的基础上建立超常预警机制 每月将全院抗菌药物 使用金额前 10 位的药品上报 由医院药事管理委员会根据监测情况 和细菌培养及药敏结果 负责对临床提出预警 药剂科负责每月统计 全院抗菌药物使用金额前 10 位的药品 上报行风办并予以公示 组 织临床专家和临床药学人员对前 10 位的药品进行分析 并予以通报 如发现有不合理用药行为的情况 上报 抗菌药物合理使用专家技术 12 指导小组 和药事管理委员会审核 给予停用 附件附件 1 抗菌 抗菌药药物分物分级级种种类类 非限制使用抗菌药物品种包括半青霉素类 第 1 代 第 2 代头饱 菌素类 大环内酯类 磺胺类 奎诺酮类 硝基眯唑类等类抗菌素 具 体如下 青霉素钠 哌拉西林钠 头孢羟氨苄 头孢氨苄 头孢唑啉钠 头孢拉定 头孢克洛 头孢呋辛 大观霉素 红霉素 诺氟沙星 氧氟 沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星 异帕米星 复方磺胺 制霉 菌素 克林霉素 联苯苄唑 甲硝唑 替硝唑 罗红霉素 阿奇霉素 限制使用抗菌药物品种包括 青霉素联合 内酰胺酶抑制剂 第 3 代头饱菌素 氨基糖甙类 头霉素 林可酰胺类等类抗菌素 具体如 下 阿洛西林钠 头孢哌酮钠 头孢唑肟钠 头孢曲松钠 头孢米诺钠 阿莫西林钠克拉维酸钾 氨曲南 头孢西丁钠 头孢美唑钠 哌拉西林 舒巴坦类 庆大霉素 妥布霉素 依替米星 克拉霉素 特殊使用的抗菌药物品种包括 第四代头孢菌素 碳青霉烯类抗 菌药物 甘酰胺类抗菌药物 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物 抗真菌药 物等类抗菌素 具体如下 头孢克肟 头孢吡肟 亚胺培南 泰能 美 罗培南 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 氟康唑 咪康唑 伊曲 康唑 两性霉素 B 附件附件 2 2 常见手术预防用抗菌药物一览表常见手术预防用抗菌药物一览表 科室科室手术名称手术名称首选首选次选次选次选次选备注备注 泌尿科头孢 1 代 环丙沙星头孢 2 代过敏者 克 林霉素 使用时限不超过 72 小时 13 普外科头颈部手 术 头孢 1 2 代过敏者 克林霉素使用时限不超过 24 小时 乳腺手术头孢 1 2 代过敏者 克林霉素使用时限不超过 24 小时 腹外疝手 术 头孢 1 2 代过敏者 克林霉素使用时限不超过 24 小时 胃十二指 肠手术 头孢 1 代头孢 2 代过敏者 克 林霉素 使用时限不超过 72 小时 胆道手术1 头孢 2 代 2 有反复感染史 头孢曲松 头孢哌酮 舒巴坦 头孢 2 代过敏者 克 林霉素 使用时限不超过 72 小时 阑尾手术头孢 2 代 甲硝唑头孢噻肟 甲硝唑过敏者 克 林霉素 使用时限不超过 72 小时 结 直肠 手术 头孢 2 代 甲硝唑头孢曲松 甲硝 唑 头孢噻肟 甲 硝唑 过敏者 克 林霉素 使用时限不