DM血糖达标

糖尿病治疗的关键 血糖达标,太原糖尿病专科医院,提 要,1. 糖尿病治疗达标的定义2. HbA1c的达标现状3. 治不达标的危害及原因4. 专家共识5. 全球合作伙伴“强化血糖控制达标的十点建议 ”,糖尿病治疗的关键 血糖达标,糖尿病治疗的主要目的： 最大限度地减少血管并发症风险糖尿病治疗的目标：综合干预，全面达标糖尿病治疗的首要目标： 尽早、尽快、长期、平稳、安全的血糖达标,2型糖尿病控制目标,血糖(mmol/L)HbA1c(%)血压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated),空 腹： 4.46.1 7.0 7.0 非空腹： 4.48.0 10.0 10.0 7.5 130/80 140/90 1.1 1.10.9 4.0,理想 尚可 差,（亚太地区-中国）,1Standerd of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes care 2005; 28(Suppl. 1):S4-S36. 2American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. 3American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082.4European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716730.5中国糖尿病防治指南编写组. 中国糖尿病防治指南. 北京大学医学出版社 P72-73.,NA,110150,睡前血糖, 140, 180,餐后血糖, 110,90130,空腹/餐前血糖,生化指标,AACE3,ADA1,2,IDF4 (欧洲),mg/dl,mmol/l,mg/dl,mmol/l,mg/dl,mmol/l, 6.0,5.07.2, 10.0, 110, 6.0,NA,NA,6.08.3, 7.8,NA,NA,NA,ADA, AACE、IDF 及中国血糖控制目标,HbA1c(%), 7, 6.5, 6.5,中国5, 6.5,mg/dl,79-110,NA,NA,mmol/l,4.4-6.1,NA,NA,糖尿病血糖治疗达标的定义,糖尿病病人血糖控制是否满意的主要指标空腹血糖餐后血糖糖化血红蛋白（HbA1c)空腹和餐后2小时血糖水平是反映短期血糖控制情况糖化血红蛋白可以反映近23个月内血糖的平均水平 ，是目前国际公认的血糖控制是否达标的“金标准”,美国糖尿病协会标准：HbA1c7.0%国际糖尿病联盟及中国标准： HbA1c 6.5%,HbA1c (%),个体 (%),0,20,40,60,80,100, 7%, 7%,HbA1c (%),US1,EU2,美国和欧盟2型糖尿病绝大多数血糖控制不佳,31%,69%,36%,64%,血糖达标比血脂、血压达标更困难,n=160平均随访7.8年,Gaede MD, et al. New Engl J Med 2003; 348:383393.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,治疗达标的患者 (%),强化治疗,常规治疗,HbA1C 6.5%,胆固醇175mg/dL,甘油三酯150mg/dL,收缩压130mmHg,舒张压80mmHg,15%,3%,72%,22%,58%,46%,46%,19%,72%,60%,?,Steno-2 研究,患者HbA1c达标率并没有改善,Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342,*Patients achieving goals for HbA1c, blood pressure and total cholesterol,Patients achieving goals for HbA1c 、 blood pressure and totalcholesterol in NHANES III (19881994) versus NHANES (19992000),?,1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23S28,亚洲和中国血糖控制调查,China,Region,0,5,10,15,8.7,8.9,FBG (mmol/l),0,5,10,7.7,8.1,HbA1C (%), 6.1 17.8% 18.4% 17.1%,Asian consensus for optimal glycemic control,6.5%, 6.5 9.7% 25.9% 19.4%,8.3,301初诊,8.2,China,Region,301初诊,6.1 mmol/l,中国城市中心医院2,248 例糖尿病患者HbA1C检测结果,占糖尿病患者百分比 ( %),50,40,30,20,10,7.5,0,25.9,44.6,29.5,HbA1C ( %),潘长玉等.中华内分泌代谢杂志，2004,20:420-424,中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观,国外医学，内分泌学分册， 2005,提 要,1. 糖尿病治疗达标的定义2. HbA1c 的达标现状3. 治不达标的危害及原因4. 专家共识5. 全球合作伙伴“强化血糖控制达标的十点建议 ”,血糖达标对防治糖尿病血管并发症至关重要,Moss SE et al. Arch Intern Med. 1994;154:2473-2479.,100,80,60,40,20,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Overallsurvival(%),1 (7.8),2 (9.3),3 (10.9),4 (13.1),Years from examination,HbA1c quartile medians (%),老年糖尿病人群中血糖控制与生存间的关系(WESDR),1998 PPS,RELATIVE RISK,HbA1c,Skyler: Endo Met Cl N Am 1996,HbA1c与糖尿病并发症的关系Based on DCCT Data,HbA1c与微血管并发症, FPG 2hPG HbA1c,Diabetes Care 1997, 20: 1183,FPG(mg/dL) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dL) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195-HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 6.2-,六年内平均HbA1c 与微量白蛋白尿累计发病率,100,80,60,40,20,0,4,6,8,10,12,HbA1c (%),Tanaka Y et al. Diabetes Care. 1998;21:116-120.,Cumulativeincidence (%),1998 PPS,血糖水平与微血管终点：流行病学相关性,UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405-12.,0,.,5,1,1,0,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,HbA1c 每降低1% ，危险度降低37%,p0.0001,平均 HbA1c,危险度,平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系: UKPDS,20,40,60,80,每1000患者-年发生率,研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人 (n = 4,585) 。年龄、性别和民族均经过校正。,5,6,7,8,9,1,0,1,1,心梗,微血管并发症,校正后的平均 HbA1c (%),误差柱 = 95% 可信限,Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405412.,0,0,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.,严格血糖控制 降低糖尿病并发症的风险,HBA1c视网膜病变肾病神经病变心血管疾病,Type 1 DCCT19 7%63%54% 60%41%*,Type 2 Kumamoto29 7%69%70% -52%*,Type 2 UKPDS38 7%17-21%24-33% -16%*,*Not statistically significant due to small number of events. Showed statistical significance in subsequent epidemiologic analysis4,DCCT (1型糖尿病),视网膜病变,16,12,8,4,0,5,6,7,8,9,10,11,12,A1C (%),Rate/100 Patient Years,UKPDS (2型糖尿病),A1C (%),Incidence/100 Patient Years,8,6,4,2,0,5,6,7,8,9,10,11,微血管病变,DCCT 和 UKPDS:强化降糖并不存在阈值,HbA1C 水平和并发症危险之间存在连续性关系HbA1C 水平越低，并发症发病危险越低在患者能够耐受的前提下， HbA1C 水平越低就越好,DCCT Research Group. Diabetes 1996; 45:1289-1298Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405-412,HbA1c治疗目标及血糖,(1) Rohlfing CL and Goldstein DE et al.Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c.Diabetes Care.25;275 278.2002.(2) ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes. Diabetes Care. 26 (supplement 1): S33-S50, 2003.,HbA1c 不能反映血糖的波动情况,Plasma glucose,Plasma glucose,HbA1c7.5%,HbA1c7.5%,Time,Del Prato S. 1999,Patient A,Patient B,高血糖,高峰(变化性),持续性,急性糖毒性,慢性糖毒性,组织损害,糖尿病并发症,Muggeo M, Verlato G, Bonora E, et al. Diabetologia. 1995; 38:672-679.Hanefeld M. Diabetic Med. 1997; 14 (Suppl): S313.Ceriello A. Diabetic Medicine 1998; 15: 188193. Del Prato S. Int J Obes 2002; 26 (Suppl 3): S92S17.,血糖波动与糖尿病并发症,相互作用,餐后血糖波动,HbA1c,糖尿病患者生存率与血糖波动相关,M Muggeo, G Zoppini, et al. Diabetes Care 2000; 23: 45-50.,结论：血糖波动性对死亡率的影响大于单纯高血糖血糖变异是心血管事件病死率的预测因子,HbA1c不能达标的主要原因,不恰当的饮食及运动缺乏对新的治疗药物的了解药物选择不当治疗手段相对保守担心药物副作用诊疗技术相对落后病人治疗顺应性差（擅自停药等）基层保健系统不完善,7,6,9,8,HbA1 (%),10,单一口服降塘药*治疗,饮食和锻炼,口服降糖药 联合治疗,口服降糖药+ 基础胰岛素,单一口服降糖药治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射,保守的降糖治疗：传统的阶梯式治疗,HbA1 = 6.5%,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,HbA1 = 7%,*OAD = 口服降糖药,Turner RC et al. JAMA 1999; 281: 200512.,Years from randomisation,单药治疗3，6，9年的病人HbA1c 7.0%的比例,Overweight patients,Proportion of patients (%),Error bars = 95 % CI,最大的单药剂量并非最佳治疗剂量,Adapted from Garber AJ et al. Am J Med 1997; 103:491497,*,FPG,*P = 0.054; *P0.01; *P 8.0% 仍保持单药治疗的状况,Brown JB, et al. Diabetes Care 2004; 27:15351540.,*可能包括增加剂量,0,5,10,15,20,25,单用二甲双胍,单用磺酰脲类,治疗过程中首次发现HbA1c 8.0% 到换药/加药的平均时间（ 月)*,n = 513,n = 3394,14.5 个月,20.5 个月,CODIC：目前的口服降糖药无法达到 HbA1C的良好控制,控制良好7.5%,ISIS Therapy Monitor Phase VI, 2002 (ex-Avandia)Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,平均HbA1C (%),n=2729,当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加3倍(DCCT)如果HbA1c8%，药物导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平 但如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大,HbA1C=8%,HbA1C=7%,时间,血糖值,早餐,中餐,晚餐,低血糖,低血糖是血糖控制无法达标的首要原因,DCCT: HbA1c、低血糖与并发症的关系,HbA1c (%),5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,并发症,低血糖,10.5,DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977986.,62%糖尿病患者治疗过程中经历过低血糖发作 71%有用药后出现多汗现象 69%有饥饿感 65%有一时性视力模糊 53%有过颤抖感,血糖控制愈接近正常低血糖发生机会愈多,低血糖发作 (%),治疗*,n,HbA,1c,(%),所有,严重*,饮食,379,8.0,3.0,0.15,磺脲类,922,7.1,45.0,3.3,胰岛素,689,7.1,76.0,11.2*,饮食,297,8.2,2.8,0.4,二甲双胍,251,7.4,17.6,2.4,*接受特定药物*需要医疗服务或住院*在DCCT试验中 T1DM患者6.5 年内严重低血糖为65%,UKPDS. Diabetes 1995;44:124958,2型糖尿病6年内低血糖的累积发病率,HbA1c 不能反映血糖的波动情况,Plasma glucose,Plasma glucose,HbA1c7.5%,HbA1c7.5%,Time,Del Prato S. 1999,Patient A,Patient B,诊疗技术的发展,病人每日血糖图,每日血糖图,Continuous Glucose Monitoring System 能够进行连续24小时血糖监测 弥补了自我血糖监测的不足,动态血糖监测 （CGMS）,动态血糖监测,改善整体的血糖控制水平减少严重低血糖的发生降低HbA1c使病人参与治疗,根据CGMS 数据还能发现什么?,病人有无黎明现象?病人对自己的病情及控制情况了解多少?病人对食物/运动,胰岛素与血糖的关系了解多少?,胰岛素泵治疗的优点,1、胰岛素泵可以模仿人体胰岛素分泌模式，更符合生理，2、使胰岛素的使用更容易，3、使血糖控制的更好，达到正常或接近正常，4、减少高血糖和低血糖的发生，5、推迟并发症10年，寿命延长5年，6、改善生活质量，提高自由度，7、很容易纠正“黎明现象”和“黄昏现象”。,提 要,1. 糖尿病治疗达标的定义2. HbA1c 的达标现状3. 治不达标的危害及原因4. 专家共识5. 全球合作伙伴“强化血糖控制达标的十点建议 ”,2006年ADA和EASD组织相关领域专家，就“非妊娠成年2型糖尿病患者的高血糖管理”进行讨论，并由此产生了新的共识。共识文件于2006年8月刊登于两个学会的官方期刊上(Diabetes Care , Diabetologia) 。,共识的背景,血糖达标是糖尿病治疗的首要目标已成共识与DCCT和UKPDS研究结果发表前相比，血糖控制状况无改善。探索更为安全有效的控制高血糖的方案成为首要问题新药的应用提供了更多的选择机会，也增加了最佳方案的不确定性近年来糖尿病治疗的理念正在发生变化缺乏对不同治疗方案的高质量的直接比较,ADA/EASD 共识 (2006),Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:171121.,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素,+磺脲类b,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,aA1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。C详见胰岛素治疗的启动及调整法则。,+基础/强化胰岛素c,共识的要点,血糖控制目标将HbA1c7%作为启动治疗或调整方案的判断标准尽可能达到或接近正常 范围，至少应7%并不适合所有患者，对每一患者应具体分析2 干预措施的选择生活方式干预的重要性和局限性降糖药物的选择要考虑多种因素，但主要是血糖水平 血糖水平很高（ HbA1c8.5%）： 选用作用较强、较快的降糖药物或联合治疗 血糖水平接近目标值（ HbA1c7.5%）： 选用作用较弱、较慢的降糖药物要达到的血糖目标值和所选择的药物必须个体化评价了各类降糖药物的作用机理、有效性和安全性,共识的要点,2 干预措施的选择胰岛素 最传统、最有临床经验和最有效的降糖药物 无最大剂量，可降低HbA1c达任何水平 最初的治疗目标是增加基础胰岛素，控制空腹血糖 患者同样需要餐时的短效胰岛素治疗 对TG、HDL的有益作用，体重增加2- 4Kg 低血糖危险，血糖正常化或达标时严重低血糖发生率为每年1-3%,共识的要点,3 干预措施的启动和调整强调患者教育和训练的重要性血糖自我监测是调整治疗方案的重要依据 频度取决于所用药物，胰岛素治疗需更频繁的监测,共识的要点,3 干预措施的启动和调整分三步 第一阶段：生活方式干预和二甲双胍 一经确诊即应联合生活方式和二甲双胍治疗 第二阶段： 添加药物 如不能达标，加用二线治疗药物 基础胰岛素升至与磺脲类药物和胰岛素增敏剂相同的二线治疗地位 尤其HbA1c8.5%时加用基础胰岛素控制血糖效果更好 第三阶段： 进一步调整 如不能达标，加第三种口服药（HbA1c8%）或基础胰岛素或胰岛素 强化治疗。加餐时胰岛素时应停用胰岛素促泌剂。,共识的要点,4 联合治疗随着病程进展，大多数患者需要联合用药作用机制不同的药物联用降糖效果好胰岛素与二甲双胍或胰岛素与TZD联用效果最好 但后者会增加水钠潴留；二甲双胍与TZD协同作用好5 特殊情况 / 患者对有明显分解代谢紊乱的初诊患者应首选胰岛素治疗联合生活方式干预明显分解代谢紊乱定义： 空腹血糖250mg/dl（13.9mmol/L）， 或者随机血糖300mg/dl（16.7mmol/L），或HbA1c10%， 或酮症，或有多饮、多尿、体重下降等症状,联合治疗,强化治疗以使患者在诊断后6个月内达到 HbA1 6.5%* 的目标如果诊断后3个月还未达到HbA1 6.5%,* 就应考虑联合治疗* 空腹/餐前血浆葡萄糖 6.5%*饮食锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素,如果诊断时HbA1 9% 饮食锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼的同时应用单一药物治疗,诊断后的月数,6个月内达到 HbA1 6.5%的标准*,* 空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL (6.0mmol/L) （如果没有条件检测HbA1c） 联合治疗应选用作用机制互补的药物,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.,作用机制限制单药疗效,目前没有那种药物能兼顾T2DM的多种发病机制OHA降HBA1C的范围：0.5-2.0%当基础HBA1C超过8.5-9.0%时，OHA但用很难使血糖达标,ADA/EASD 共识 (2006),Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:171121.,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素,+磺脲类b,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,aA1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。C详见胰岛素治疗的启动及调整法则。,+基础/强化胰岛素c,加用磺脲类药物,诊断糖尿病,生活方式干预+二甲双胍,HbA1c7.0,加用基础胰岛素(最有效),加用磺脲类药物(最便宜),加用格列酮类药物或阿卡波糖(不会发生低血糖),HbA1c7.0,HbA1c7.0,HbA1c7.0,强化胰岛素治疗,加用格列酮类药物或阿卡波糖,加用基础胰岛素,HbA1c7.0,HbA1c7.0,加用基础或强化胰岛素治疗,强化胰岛素治疗+二甲双胍+/-格列酮类药物,HbA1c7.0,强化胰岛素治疗,治疗有效维持治疗,否,否,否,否,否,否,否,提 要,1. 糖尿病治疗达标的定义2. HbA1c 的达标现状3. 治不达标的危害及原因4. 专家共识5. 全球合作伙伴“强化血糖控制达标的十点建议 ”,强化控制血糖达标 十点建议,1. 将理想的血糖控制目标定义为HbA1c9%，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素9. 用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗10. 联合多学科在相同的理念下分